Вывих ключицы - симптомы и лечение

Вывих ключицы (Dislocatio claviculae) — это повреждение, при котором суставные поверхности ключицы смещаются относительно акромиона (костного выступа) лопатки или грудины, т. е. травмируются акромиально- или грудино-ключичные сочленения (АКС и ГКС). Такое повреждение возникает из-за разрыва стабилизирующих структур, что нарушает анатомическую целостность и функции плечевого пояса ^[1].

Норма и травмы ключицы

Причины и факторы риска появления вывиха ключицы

Подобные травмы чаще всего возникают в результате сильного удара в зону плечевого пояса. Классический вариант повреждения — осевая нагрузка при падении: когда человек приземляется на руку, весь удар приходится на ограниченную часть акромиона или на большой бугорок плечевой кости ^[2].

Расположение ключицы и связок

У пациентов, ведущих активный образ жизни, подобные травмы обычно возникают:

• в случае прямых столкновений в контактных видах спорта (например, в регби, хоккее или футболе);
• при падении в экстремальных и скоростных дисциплинах (горнолыжном спорте, сноубординге и мотокроссе);
• в случае ДТП на машине или велосипеде.

У пожилых пациентов вывих ключицы может возникнуть из-за лёгкого повреждения. Чаще всего они травмируются из-за падения с высоты собственного роста (например, поскальзываются или теряют равновесие). Даже относительно несильный удар в область плеча может привести к вывиху или перелому ключицы.

К факторам риска вывиха ключицы относятся:

• дисплазия соединительной ткани;
• остеопороз (особенно у пожилых людей);
• предыдущие вывихи;
• ослабление мышц и сухожилий в области ключицы;
• растяжение и повреждение связок, поддерживающих ключицу;
• снижение концентрации внимания и ухудшение координации движений из-за усталости, недосыпа, алкогольного или наркотического опьянения.

Остеопороз

Для любого вывиха ключицы характерны:

• резкая боль, которая нарастает при движениях руки, кашле или вдохе (из-за напряжения мышц);
• отёк и гематома над ключицей, которые переходят на плечо и шею;
• прижатие руки к телу и наклон головы к повреждённой стороне (облегчает боль).

При пальпации (ощупывании) обнаруживаются:

• деформация сустава;
• болезненность;
• невозможность самостоятельно сгибать руку;
• резкая боль, если врач пытается двигать руку пострадавшего;
• симптом пружинящего сопротивления (рука упруго сопротивляется движению и возвращается обратно при ослаблении усилия).

Если возникает подозрение на вывих ключицы, нужно сразу проверить пульс, чувствительность кожи и способность двигать кистью, чтобы не пропустить травму сосудов или нервов ^[3].

В зависимости от давности травмы симптомы могут различаться.

При свежем вывихе (менее трёх дней) у пациента наблюдается резкая болезненность, наклон головы в сторону травмы и спазм трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц.

В случае несвежего вывиха (от трёх дней до трёх недель) образуется фиброзная ткань (подвижность сустава значительно ограничена, степень зависит от индивидуальных особенностей), уменьшается отёк, но при этом сохраняется деформация. Также начинают формироваться мышечные контрактуры (тугоподвижность).

При застарелом вывихе (дольше трёх недель) наблюдается стойкая деформация, хроническая ноющая боль, щёлкание в суставе при движениях, а также признаки артроза (утренняя скованность и крепитация, т. е. характерный потрескивающий звук).

Внутренний конец ключицы крепко и почти неподвижно соединён с грудиной, поэтому при травме (например, при вывихе плеча или смещении лопатки) она не смещается. При этом из-за ограниченной подвижности растёт риск её перелома или разрыва связок (от капсулы к клювовидно-ключичному комплексу), а эти повреждения в свою очередь усугубляют смещение и даже повышают и риск жизнеугрожающих осложнений (только при задних грудинных вывихах) ^[4].

Место разрыва связок определяет тип вывиха:

• Акромиально-ключичный вывих. Возникает из-за прямого удара сверху-вниз по акромиону или латеральному (наружному, боковому) отделу плеча, что приводит к резкому смещению лопатки вниз. Характеризуется разрывом акромиально- и клювовидно-ключичных (конической и трапециевидной) связок, а также суставной капсулы.
• Грудинно-ключичный вывих. Появляется, когда плечо принудительно отводят в сторону и заводят назад больше чем на 90–110° от тела, при этом на него действует комбинированная осевая нагрузка. Связан с разрывом рёберно- и грудинно-ключичной связок. Он подразделяется на два вида:
• Передний вывих (более частый). Когда плечо насильно отводят, лопатка поворачивается назад. Первая рёберно-ключичная связка действует как точка опоры, что создаёт рычажное усилие, которое разрывает переднюю капсулу сустава и передние грудинно-ключичные связки. В итоге внутренний конец ключицы смещается вперёд и вверх относительно грудины и первого ребра. Задняя капсула часто остаётся интактной (целой).
• Задний вывих (менее частый, крайне опасный). Возникает при аналогичном механизме, но с дополнительной силой, которая направлена спереди-назад на грудной конец ключицы. Это может произойти как при прямом ударе, так и при экстремальном отведении или сгибании плеча. В результате рвётся задняя капсула сустава и задние грудинно-ключичные связки, а сама ключица смещается назад и вниз, за рукоятку грудины и в область верхнего средостения.

Грудинно-ключичные вывихи

Задний вывих опасен тем, что медиальный конец ключицы смещается назад и напрямую давит на жизненно важные структуры средостения:

• Брахиоцефальные вены. Повышает риск тромбоза, венозного застоя в руке или голове, образования тромба.
• Плечеголовной ствол и подключичные артерии. Создаёт угрозу тромбоза, ишемии (нарушения кровоснабжения) руки и образования псевдоаневризмы.
• Трахею. Приводит к респираторному стрессу и невозможности интубации, т. е. установки специальной трубки, через которую подключают аппарат искусственной вентиляции лёгких.
• Пищевод. Может стать причиной перфорации или дисфагии (нарушения глотания).

Также задний вывих может вызвать неврологические нарушения: охриплость, парез диафрагмы (её ослабление или частичный паралич) и синдром Горнера (проявляется опущением века, сужением зрачка и снижением потоотделения на поражённой стороне лица, иногда с западением глазного яблока).

При всех этих видах травм ключица лишается фиксации из-за полного разрыва связок. Смещение происходит под действием мышечной тяги: трапециевидная мышца смещает ключицу вверх, а грудинно-ключично-сосцевидная мышца тянет грудинный конец к средней линии.

Трапециевидная и грудинно-ключично-сосцевидная мышцы

Вывихи ключицы разделяют в зависимости от локализации, степени повреждения связок, направления смещения и давности травмы. Среди актуальных систем отмечают классификацию Чарльза Роквуда, согласно которой вывихи акромиального конца ключицы разделяют по степени травмы:

• I степень (лёгкая). Растянута только акромиально-ключичная связка. Все остальные структуры целые. Смещения ключицы нет.
• II степень (средняя). Акромиально-ключичная связка и капсула сустава разорваны, а клювовидно-ключичная связка растянута. Ключица частично смещена вверх (подвывих). Могут наблюдаться надрывы в местах прикрепления дельтовидной и трапециевидной мышц к ключице.
• III степень (тяжёлая). Капсула сустава, акромиально- и клювовидно-ключичная связки разорваны. Ключица значительно смещена вверх. Повреждены волокна дельтовидной мышцы.
• IV степень (очень тяжёлая). Присутствуют все повреждения III степени, а также разрыв волокон трапециевидной мышцы у ключицы. Ключица смещена вверх и назад, «проваливается» в толщу трапециевидной мышцы.
• V степень (крайне тяжёлая). Наблюдаются все повреждения III степени, а также разрыв волокон дельтовидной и трапециевидной мышц от ключицы. Ключица очень сильно смещена вверх.
• VI степень (очень тяжёлая и редкая). Присутствуют все повреждения III степени. Ключица смещена вниз и вперёд, застревает позади сухожилий мышц на клювовидном отростке лопатки ^[6].

Классификация вывихов ключицы по Роквуду

В 1998 году травматологи Роберт Симон и Стивен Кенингскнехт предложили классификацию повреждений в зависимости от тяжести. По ней выделяют три степени повреждений:

• I степень — частичное повреждение связок акромиально-ключичного сочленения без вывиха ключицы и изменений на рентгене.
• II степень — неполный вывих ключицы из-за частичного повреждения акромиально-ключичной связки. На рентгенограмме наблюдается неполный вывих акромиального конца ключицы.
• III степень — полный вывих акромиального конца ключицы из-за полного повреждения акромиально- и клювовидно-ключичной связок. На рентгене виден полный вывих ключицы ^[7].

При неполном вывихе ключица смещается частично, связки растянуты (дисторзия) или частично повреждены, но не разорваны полностью, а при полном — ключица полностью выходит из сустава, связки также разрываются, из-за чего кость значительно смещается.

Вывихи ключицы, особенно при несвоевременном или неадекватном лечении, могут приводить к серьёзным осложнениям. Их разделяют на ранние (непосредственно после травмы) и поздние (отсроченные, в том числе последствия лечения).

К ранним осложнениям (в первые три дня после травмы) относятся:

• Нейроваскулярные повреждения. При задних грудинных вывихах сдавливаются подключичная артерия, плечевое сплетение или яремные вены. Это состояние сопровождается онемением руки, парезами, т. е. частичным ослаблением мышечной силы (при повреждении нервов), отсутствием пульса на лучевой артерии и синюшностью кожи (при сосудистой компрессии). Также у пациента может наблюдаться отёк лица или шеи и дисфагия (при сдавлении вен или пищевода). При этом состоянии нужно экстренно вправить ключицу, так как существует риск инсульта или некроза (отмирания) тканей.
• Повреждения органов средостения. Наблюдаются при загрудинных вывихах. Пневмоторакс (разрыв плевры) приводит к одышке и подкожной эмфиземе (скоплению воздуха в подкожно-жировой клетчатке). Разрыв трахеи влечёт за собой нарушение дыхания и кровохарканье, а повреждение пищевода — боль при глотании.
• Гематомы и инфицирование. Обширные кровоизлияния в мягкие ткани могут инфицироваться, что приводит к формированию абсцессов.

Пневмоторакс

В перечень поздних осложнений (спустя три недели) входят:

• Хроническая нестабильность сустава. Возникает из-за несостоятельности рубцово-изменённых связок после консервативного лечения полных вывихов (III–VI типы по Роквуду). На этом фоне снижается мышечная сила плечевого пояса. Такое состояние может привести к рецидивам подвывихов при движениях руки ^[8].
• Посттравматический артроз. В результате нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, т. е. сочленения костей, происходит дегенерация хряща, что приводит к разрастанию костей (остеофитам). Это состояние сопровождается хрустом при движениях, ноющей болью и утренней скованностью.
• Остеолиз (патологическое разрушение) акромиального конца ключицы. Из-за хронической микротравматизации или повреждения сосудов во время операции развивается ишемия кости. На рентгене видна резорбция костной ткани (естественное разрушение старой кости с одновременным образованием новой), а также укорочение ключицы на 1–2 см.
• Неврологические нарушения. Формирование рубцов вокруг плечевого сплетения приводит к хроническим парестезиям и атрофии мышц (патологическому уменьшению их объёма и силы). При грудинных вывихах может повредиться диафрагмальный нерв, что влечёт за собой икоту и одышку.

Чтобы определить тип вывиха ключицы, выявить сопутствующие травмы и выбрать тактику лечения, пациентам проводят многоуровневую диагностику.

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре в зависимости от типа травмы врач может обнаружить следующие симптомы:

• Разрыв акромиального конца ключицы (ближе к плечу). Сопровождается отёком и деформацией, выраженность которой зависит от вида повреждения:
• неполный разрыв (подвывих) — клювовидно-ключичная связка остаётся целой и связывает ключицу с лопаткой (двигаются вместе), в этом случае при пальпации (прощупывании) травмы возникает боль, но выступающий конец обычно не удаётся нащупать;
• полный разрыв (вывих) — акромиальный конец значительно выступает под кожей и легко прощупывается, при движении лопаткой ключица остаётся неподвижной ^[3].
• Разрыв грудного конца ключицы. В верхней части грудины визуально определяется выпячивание (кроме загрудинного вывиха), которое смещается при сведении и разведении надплечий, а также при глубоком дыхании. В области травмы наблюдается отёк, при нажатии возникает боль. Надплечье (плечевой пояс) на стороне повреждения выглядит укороченным ^[3].

В ходе обследования проводят функциональные тесты, подтверждающие вывих:

• Симптом клавиши. Врач надавливает на ключицу, а потом отпускает. Она возвращается в положение вывиха.
• Тест О'Брайена. Руку сгибают под прямым углом и вращают против сопротивления, которое создаёт врач. У пациента возникает боль в АКС, когда он поворачивает кисть так, чтобы большой палец смотрел вниз.
• Перекрёстный тест. Человек обнимает себя за противоположное плечо, в результате чего боль в ГКС усиливается.
• Симптом тяги. Рука тянется вниз с грузом 3–5 кг, из-за чего диастаз (расстояние между ключицей и акромионом) увеличивается более чем на 5 мм.

Инструментальная диагностика

Базовым методом для диагностики вывиха ключицы является рентгенография. В основном её проводят в стандартных проекциях: передне-задней (оценивает вертикальное смещение) и боковой (определяет передне-заднее смещение).

Также рентген могут делать в специализированных проекциях:

• Zanca. Кассету (пластину, на которую проецируется изображение) устанавливают под углом 10–15° к голове пациента, что направляет луч рентгена под небольшим наклоном и позволяет лучше захватить область АКС. Этот метод помогает чётко увидеть АКС, который не перекрывают рёбра или другие кости.
• Рентгенограмма с нагрузкой. Пациент стоит с грузами по 4–6 кг в каждой руке. Такая проекция позволяет оценить стабильность связок (если ключично-клювовидное расстояние больше 5 мм, это говорит о разрыве).
• Heinig. Луч направляют вдоль ключицы, что позволяет диагностировать вывихи грудинно-ключичных суставов.

Компьтерная томография (КТ) с 3D-реконструкцией является «золотым стандартом» диагностики при подозрении на внутрисуставные переломы и при задних вывихах ГКС, что позволяет оценить ретроклавикулярное пространство — область между задней поверхностью ключицы и подлежащими структурами. Также её проводят при планировании операции, чтобы рассчитать углы резекции (удаления).

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводят при повреждениях мягких тканей (связок и суставного диска ГКС). Она помогает различить частичные и полные разрывы связок, а также оценить осложнения, например остеолиз и импинджмент, т. е. ущемление мягких тканей между костными структурами сустава при движении.

Пациентам также могут проводить ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы оценить динамику стабильности сустава и выявить гематомы или синовит.

Дифференциальная диагностика

Вывих ключицы важно различать с другими состояниями:

• Переломом ключицы. При нём отмечается крепитация (хруст) отломков и патологическая подвижность. Отличить можно с помощью рентгена в двух проекциях.
• Разрывом вращательной манжеты. Для этого состояния характерны боль при отведении руки и слабость в тесте Jobe. Тест заключается в том, что руку отводят в плечевом суставе на 90° (параллельно полу) и максимально поворачивают внутрь так, чтобы большой палец был направлен вниз, к полу. Врач кладёт свою руку на предплечье пациента чуть выше лучезапястного сустава и пытается опустить его руку. Человека просят сопротивляться давлению, максимально напрягать руку и удерживать её в заданном положении. Результат теста является положительным, если у пациента появляется боль и/или слабость при сопротивлении. Для дифференциальной диагностики проводят МРТ и УЗИ.
• Артрозом АКС или ГКС. Характеризуется утренней скованностью и симметричностью поражения. Отличить это состояние от вывиха ключицы помогает рентген, на котором видны остеофиты.

Разрыв вращательной манжеты

На выбор тактики лечения влияет тип и место вывиха, индивидуальные показания и образ жизни пациента.

Людей с более спокойным образом жизни, как правило, лечат консервативно. Это помогает избежать операционных рисков, хотя у пациентов обычно остаётся косметический дефект и снижение силы.

Показанием к операции среди пациентов с активным образом жизни (с высокими нагрузками на верхний плечевой пояс), работой, связанной с подъёмом тяжестей и постоянными движениями в плечевом суставе (например, у строителей, монтажников, маляров-штукатуров и пожарных) или среди спортсменов является III степень повреждения по Роквуду.

Путём хирургического вмешательства пациенту накладывают чрескостный шов на акромиально-ключичный связочный аппарат и временно фиксируют сустав. Существуют различные методы временной фиксации акромиально-ключичного сустава: от стягивания проволокой с использованием одной или двух спиц Киршнера до фиксации шурупом к ключице и клювовидному отростку. Также его могут закреплять при помощи специально разработанной крючковидной пластины и с помощью других способов ^[9].

Правильное расположение крючковой части сзади (как на интерпретационном снимке ниже) под акромионом способствует репозиции (вправлению) и позволяет избежать импинджмента вращательной манжеты плеча ^[10].

Интерпретационный снимок после устранения вывиха крючковидной пластиной

В ходе операции в ключице и клювовидном отростке лопатки формируют костные каналы. Через них проводят специальные нити, которые стягивают между собой ключицу и лопатку. Нити временно выполняют функцию ключично-клювовидной связки и удерживают ключицу от вывиха. Мягкие ткани вокруг АКС при этих операциях не повреждаются, что, вероятно, позволяет снизить риск развития посттравматического артроза акромиального ключичного соединения ^[11].

При акромиально-ключичном вывихе есть несколько вариантов терапии:

• I–II степени по Роквуду. В рамках консервативного лечения могут иммобилизовать (обездвижить) руку ортезом на 3–4 недели. Также в первые три дня могут назначать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и прикладывать холод. Через неделю после травмы пациенту могут проводить ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапию).
• III степень по Роквуду. По индивидуальным показаниям принимают решение о консервативном лечении или хирургическом вмешательстве (последнее предпочтительно для спортсменов). При отказе от операции пациенту на шесть недель накладывают функциональный бандаж. Однако если он согласен, проводят артроскопическую стабилизацию АКС с помощью системы TightRope (устройства из двух пуговиц из титанового сплава, которые соединены полиэтиленовой нитью), фиксируют его спицами Киршнера, которые протягивают через акромион в ключицу (дополнительно могут стянуть проволокой), или закрепляют эти структуры крючковидной пластиной. Применение системы TightRope позволяет сохранить микроподвижность сустава и снизить риск развития артроза, однако существует вероятность эрозии ключицы (разрушение костной ткани на её концах) при дефектах (зависит от индивидуальных особенностей). При комбинированной реконструкции в дополнение к TightRope используют аллосухожилие (донорское сухожилие) — в случае изолированного применения это снижает риск рецидивов.
• IV–VI степени по Роквуду. Пациентам реконструируют связки аллотрансплантатом или крючковидной пластиной.

Лечение грудинно-ключичного вывиха зависит от его расположения:

• Передний вывих — вправляют и фиксируют спицей, пластиной и стержнями. В качестве альтернативы могут использовать нитиноловую петлю с синтетической лентой, чтобы обеспечить стабильность вращения.
• Задний вывих (угрожает здоровью и жизни человека) — делают разрез над суставом и вручную вправляют ключицу, а потом фиксируют её с помощью пластины, также хирург осматривает средостение. При риске тромбоза пациенту до операции проводят ангиографию (исследование сосудов).

Осложнения лечения и их профилактика

Осложнения зависят от тактики терапии:

• Консервативное лечение. В раннем периоде может повлечь несостоятельность иммобилизации: ключица может сместиться при использовании гипса или ортезов, из-за чего может сформироваться застарелый вывих (при II–III типах по Роквуду). Также к ранним осложнениям относят тромбоэмболию (тромб закупоривает просвет кровеносного сосуда), а к поздним — хроническую нестабильность, артроз и контрактуры плечевого сустава (из-за длительной фиксации без лечебной физкультуры). Если пациент старше 50 лет, осложнения, связанные с нарушением кровоснабжения, можно профилактировать приёмом антикоагулянтов.
• TightRope. Сначала может развиться неврит надключичного нерва, а позже есть риск рецидива вывиха и остеолиза (разрушения ключицы). Такие последствия можно предупредить, если ориентироваться на точную трёхмерную модель тела пациента, которую делают заранее на основе КТ или МРТ. Также можно проводить послеоперационную лечебную физкультуру без нагрузки.
• Крючковидная пластина. К её ранним осложнениям относят субакромиальный импинджмент и повреждение вен. Со временем имплант может мигрировать, либо трапециевидная мышца может разорваться. Эти осложнения можно профилактировать, если удалить пластину через 3–4 месяца и избегать нагрузки больше 3 кг.

Ранние осложнения обратимы, поздние — нет.

Также в общем после проведения операции могут возникнуть гнойные осложнения (остеомиелит и нагноение ран) или рецидив вывиха, если снять фиксацию раньше, чем через четыре недели.

В рамках вторичной профилактики для предотвращения осложнений после терапии стоит:

• после консервативного лечения — сделать контрольный рентген на 7-й день (чтобы исключить вторичное смещение), носить ортез 4–6 недель и корректировать его положение каждые три дня;
• после операции — на третий день иммобилизовать руку и соблюдать протоколы реабилитации ^[14].

Реабилитация

Она проходит в четыре фазы:

• Первая (воспалительная) фаза — с момента получения травмы до конца 3-й недели после неё. В этот период важно защищать прооперированную руку, чтобы обеспечить нормальное заживление без осложнений и чтобы пациент мог рано начать двигать рукой. Для этого оказывают внешнюю поддержку — фиксируют внешнюю часть руки и предплечье на груди. Обычно для этого используют повязку (самая простая — повязка Дезо), которая поддерживает локоть и предплечье, а также компенсирует вес руки.
• Вторая фаза (раннее восстановление) — 4–6-я недели после травмы. В это время продолжают защищать повреждённую руку, чтобы восстановились ткани. Для этого пациент может перейти на неполный рабочий день либо, наоборот, отказаться от поддержки. Люди используют простые повязки и отводящие ортезы. Их применение ограничивается ночью и любыми занятиями, которые связаны с воздействием силы тяжести, как в помещении, так и на улице (например, при готовке, уборке, походе в магазин или прогулке с собакой).
• Третья фаза (позднее восстановление и раннее ремоделирование тканей) — 7–12-я недели после травмы. В этот период восстанавливается проприоцепция руки (чувство ощущения, движения и силы). Занятие повседневными делами без лишних нагрузок и травм способствует восстановлению нормальной структуры тканей и реиннервации (восстановлению связи повреждённого нерва с мышцами). Постепенно переходят от полной внешней поддержки к её отсутствию.
• Четвёртая фаза (ремоделирование и реинтеграция) — с начала 13-й недели после травмы. Её основная задача — восстановить нормальную структуру тканей и возобновить подвижность руки с помощью тренировок, чтобы достичь оптимальной выносливости ^[12].

Прогноз при травмах акромиально-ключичного сустава в целом благоприятный. В большинстве случаев такие повреждения лечат консервативно: к 6-й неделе пациенты обычно уже могут нормально двигать рукой, а к 12-й — возвращаются к повседневной активности. При хирургическом лечении восстановление занимает больше времени: только иммобилизация прооперированной руки занимает 6 недель, а постепенно вернуться к полноценной активности пациент может примерно через полгода ^[13].

Профилактика вывиха ключицы

Меры первичной профилактики различаются для разных категорий пациентов. Например, спортсменам следует использовать бандажи и правильно тренироваться, в частности укреплять дельтовидную, надостную, подостную, малую круглую, подлопаточную и трапециевидные мышцы. Пожилым пациентам следует корректировать остеопороз и носить нескользящую обувь.