Вывих бедра - симптомы и лечение

Вывих бедра (Hip dislocation) — это состояние, при котором головка бедренной кости выходит из вертлужной впадины тазовой кости ^[1].

Вывих бедра

Тазобедренный сустав очень прочный и стабильный, поэтому вывихнуть его можно лишь в чрезвычайных ситуациях или при определённых заболеваниях, которые поражают костные структуры сустава.

Следует различать:

• врождённый вывих бедра — аномалия, при которой кости тазобедренного сустава развиты неправильно;
• патологический вывих — результат разрушения тазобедренного сустава инфекцией (нагноением), опухолью или иным патологическим процессом;
• травматический вывих — вызван механическим воздействием.

На долю травматического вывиха бедра приходится примерно 4,3–7,3 % от всех вывихов ^[2]. Чаще всего они наблюдаются у людей молодого и среднего возраста ^[3]. О врождённом вывихе можно почитать в этой статье, а здесь пойдёт речь о двух других типах вывиха.

В большинстве случаев вывих происходит в результате ДТП после сильного удара колена о приборную доску автомобиля ^{[4][5][6][7][8][9][10][11][12][13]}. В некоторых источниках даже можно встретить специальный термин — повреждение приборной доской ^[14]. Ранее вывих бедра чаще всего получали после падения с лошади, но сейчас такое происходит чрезвычайно редко ^[15].

Нередко травму получают при падении с высоты. Также описаны отдельные случаи вывиха бедра при падении тяжести на поясницу в момент, когда человек стоит, нагнувшись вперёд.

Вывих бедра сопровождается сильной болью и прогрессирующим отёком. Пациент не может опереться на поражённую ногу или двигать ею ^[15]. При такой травме нога обычно немного сгибается в колене, подтягивается к туловищу и поворачивается вовнутрь. Если пациент пытается изменить положение ноги, она самостоятельно возвращается в исходное состояние, при этом появляется сильная боль.

В некоторых случаях наблюдается неврологическая симптоматика: снижение или потеря чувствительности в стопе, а также нарушение её тыльного сгибания, т. е. стопа начинает свисать ^[1].

Механическая прочность тазобедренного сустава обусловлена его строением:

• Головка бедренной кости заходит в вертлужную впадину достаточно глубоко, что не даёт кости так просто «выскочить» из сустава.
• Вертлужная губа, прикреплённая к свободному краю вертлужной впадины, увеличивает её глубину и площадь контакта с головкой бедра, увеличивает плотность их прилегания и улучшает смазку сустава синовиальной жидкостью.

Строение тазобедренного сустава

• Отрицательное давление, которое возникает в полости сустава при попытке вывиха, создаёт «присасывающий» эффект и не позволяет головке бедра «выскочить» из сустава. Это давление настолько сильное, что во время операции, например при эндопротезировании, когда требуется создать искусственный вывих, хирургам приходится вставлять между головкой и впадиной специальные инструменты, чтобы в суставную полость попал воздух.
• Связка головки бедренной кости, которая отходит от ямки вертлужной впадины, снаружи покрыта синовиальной оболочкой, а внутри содержит кровеносные сосуды. Они поставляют головке бедренной кости все необходимые вещества и не дают ей разрушаться.
• Мышцы, окружающие тазобедренный сустав, являются самыми мощными мышцами человеческого организма, которые также помогают удерживать кость в суставе.
• Сустав окружает капсула, которая состоит из мощных и прочных связок. Они образуют сплетение, которое плотно удерживает суставные поверхности, в том числе бедренную кость.

Капсула сустава

Таким образом, чтобы случился вывих, сила воздействия должна быть очень сильной. Кроме того, воздействующая сила должна прийтись не на центр, а на край вертлужной впадины, иначе возникнет не вывих, а перелом бедренной кости или костей таза ^[15].

Учитывая, что такое воздействие должно быть достаточно сильным, оно приводит не только к вывиху, но также к повреждению структурных элементов губчатой кости, содержащей сосуды. Это нарушает кровообращение и ухудшает питание сустава ^[16].

Механизм развития патологических вывихов совершенно иной. Он связан с разрушением бедренной головки или вертлужной впадины под воздействием опухолевого процесса или развития инфекции (гнойного артрита, остеомиелита и т. д.). В результате головка бедра не может правильно фиксироваться в вертлужной впадине и бедро смещается. Чаще всего оно передвигается вверх из-за тяги мышц, окружающих тазобедренный сустав.

Положение ноги в момент травмы определяет, куда сместится головка бедра при вывихе. В соответствии с этим выделяют:

• подвздошный (задне-верхний) вывих — при ударе головка бедра направляется вверх, к подвздошной кости, так как до этого нога была приведена (т. е. немного подтянута к туловищу) и выпрямлена;
• седалищный (задне-нижний) вывих — головка бедра смещается назад, к седалищной кости; возникает, если нога была приведена и согнута;
• лонный (передне-верхний) вывих — головка бедра смещается вперёд, к лобковой кости; формируется, если нога была отведена вбок и выпрямлена;
• запирательный (передне-нижний) вывих — головка бедра смещается вниз и вперёд, к запирательному отверстию таза; возникает, если нога была отведена вбок и согнута.

Виды вывихов бедра

Передние вывихи встречаются в 10 % случаев, все остальные вывихи являются задними ^[17]. Патологические вывихи классифицируют по такому же принципу.

Также вывих может быть изолированным (встречается в 12 % случаев) или сочетаться с другими повреждениями ^[18]. Существует несколько классификаций, которые выделяют различные сочетания вывихов и других повреждений тазобедренного сустава. Например, при ДТП, кроме вывиха, часто диагностируют повреждение надколенника (из-за прямого удара о приборную доску), травму голеностопа (из-за упора стопы в днище автомобиля в момент удара), а также перелом бедра или вертлужной впадины.

В зависимости от того, сколько времени прошло после травмы, вывихи делят на свежие (до 3 суток), несвежие (до 4 недель) и застарелые (свыше 4 недель).

Застарелый вывих

Непосредственно в момент вывиха бедра могут происходить следующие повреждения: перелом вертлужной впадины, головки или шейки бедренной кости, а также повреждение малоберцового нерва — одной из ветвей седалищного нерва, что вызывает потерю чувствительности задней поверхности голени и стопы. Седалищный нерв поражается примерно в 10 % случаев вывиха бедра, так как он расположен близко к суставу ^[9].

Такие повреждения могут сопровождаться смещением мышц, мягких тканей, сухожилий или костно-хрящевых фрагментов, которые в результате остаются между бедренной головкой и вертлужной впадиной. Это приводит к невправимости вывиха или быстрому изнашиванию хряща и развитию коксартроза.

Коксартроз

Если при переломе вертлужной впадины значительно повреждается её задний край, возникает нестабильность в суставе, из-за чего вывихи постоянно рецидивируют.

Повреждение сосудов и губчатой костной ткани приводит к снижению кровоснабжения и отмиранию (некрозу) головки бедренной кости. Некроз начинает проявлять себя в течение 1–2 лет после травмы, он сопровождается постепенно нарастающей болью и прогрессирующим ограничением движений в тазобедренном суставе. Если вправить вывих в течение первых 6 часов после травмы, вероятность формирования такого некроза составляет 30 %, в противоположном случае риск развития этого осложнения резко возрастает ^[6][10][18]. Чтобы вовремя остановить развитие некроза, нужно регулярно наблюдаться у врача даже после вправления вывиха.

Нарушение кровоснабжения также может возникнуть при сочетании вывиха и перелома впадины, если на опорной поверхности впадины образуются ступенеобразные выступы смещённых фрагментов, которые травмируют головку бедра. Помимо некроза, такое состояние также может привести к формированию посттравматического коксартроза.

Стадии асептического некроза головки бедренной кости

В случае поздней диагностики формируется застарелый вывих бедра: так как головка бедренной кости долгое время находится вне вертлужной впадины и давит на окружающие ткани и кость таза, образуется новая впадина, из-за чего человек не может нормально ходить ^[19].

Диагностика травматического вывиха

Такие пациенты поступают экстренно в приёмное отделение дежурной больницы. При поступлении у пациента сразу берут кровь и мочу на анализ, чтобы оценить его общее состояние и выявить сопутствующие заболевания. Далее врач собирает анамнез (историю болезни) и проводит клинический осмотр.

В первую очередь травматолог уточняет, при каких обстоятельствах была получена травма. Клинически важными симптомами являются боль, особенно при прощупывании тазобедренного сустава, неподвижность поражённой ноги и усиление боли при проведении пассивных движений (т. е. движений, которые врач делает за пациента).

При осмотре в глаза может броситься относительное укорочение ноги, которое возникает из-за анатомического нарушения тазобедренного сустава, в то время как длина самих костей не меняется. При задних вывихах нога обычно согнута и приведена, при передних вывихах отведена.

Опытный травматолог также обращает внимание на смещение выступающих частей кости: большого вертела, седалищного бугра и передне-верхней подвздошной ости, которые в норме образуют определённое анатомическое соотношение, видимое невооружённым глазом ^[20].

После клинического осмотра пациенту делают рентгенографию сразу двух тазобедренных суставов, что позволяет сравнить состояние суставных щелей. При вывихе бедра рентгенограмма может показать как полное разобщение суставных концов тазобедренного сустава, так и относительное смещение по сравнению со здоровой стороной. Типичным признаком является разрыв линии Шентона, когда воображаемая дугообразная линия, проходящая по нижнему краю шейки бедренной кости и верхнему краю запирательного отверстия таза, становится прерывистой или неровной. При этом головка бедренной кости будет смещена (направление смещения зависит от вида вывиха).

Линия Шентона: синяя линяя — сохранная, красная — «разорванная» [22]

При подозрении на хрящевое повреждение проводят МРТ обоих тазобедренных суставов, так как на рентгенограмме хрящ увидеть невозможно.

КТ позволяет детально рассмотреть кости и оценить их взаимоотношение, поэтому её делают в тех случаях, когда планируется хирургическое лечение.

При необходимости пациенту могут провести дополнительные анализы, сделать УЗИ брюшной полости и вен, ЭхоКГ и рентгенографию грудной клетки.

Диагностика патологического вывиха

Важную роль в диагностике играет сбор анамнеза: пациент должен рассказать обо всех имеющихся у него болезнях. Это поможет врачу быстрее заподозрить патологический вывих.

Отличительным признаком такого вывиха является неестественное положение ноги и сильный отёк (как в области тазобедренного сустава, так и по ходу всей конечности).

Кроме того, у пациента может наблюдаться свищ — аномальный канал, соединяющий полость тазобедренного сустава с окружающими тканями и поверхностью кожи. Он выглядит как небольшое отверстие, из которого выступает патологическое отделяемое, что указывает на развитие гнойного процесса в суставе.

При лечении вывихов могут использоваться как консервативные, так и оперативные методы терапии. Цель лечения — восстановить опорность ноги.

Консервативное лечение

При любом виде вывиха пациент нуждается в экстренной госпитализации и срочном вправлении под наркозом с применением миорелаксантов. Нельзя вправлять вывих под местной анестезией или вообще без неё, так как эта процедура очень травматична и требует значительного воздействия на головку бедренной кости, которая и так уже пострадала в момент травмы.

Основные способы вправления:

• Вправление вывиха по Джанелидзе. Пациента укладывают на живот так, чтобы поражённая нога свисала с операционного стола. Вправление проводят сразу два врача, не считая анестезиолога, анестезистки и операционной сестры. Ассистент жёстко фиксирует таз, после чего хирург отводит ногу в сторону, поворачивает её и надавливает своим коленом на подколенную область повреждённой ноги.
• Вправление вывиха по Кохеру. Это более надёжный способ вправления, но он требует бóльших физических усилий как от хирурга, так и от ассистента, поэтому пациентам с большой массой тела его обычно не проводят. В этом случае больного укладывают на спину. Ассистент двумя руками удерживает обе передне-верхние ости подвздошных костей, надавливая на них всем телом. В это время хирург поворачивается спиной к пациенту, чуть присаживается и кладёт согнутую голень больного себе на плечо, фиксируя руками голень. Затем врач выпрямляется и тянет повреждённую ногу больного кверху. При необходимости он немного поворачивает её в тазобедренном суставе. Когда врач слышит характерный щелчок, он разгибает и отводит ногу пациента ^[1].

Методы вправления

Показателем успешного вправления являются свободные движения в тазобедренном суставе, а также правильные костные соотношения. В некоторых случаях происходит повторный вывих (релюксация) ^[13]. Однако это не повод для переживаний: предпочтительнее, чтобы релюксация возникла сразу же после вправления и врач начал готовить пациента к операции, чем если бы это произошло после выписки и у больного сформировался застарелый вывих.

Хирургическое лечение

Выбор операции зависит от клинической ситуации:

• невозможность вправить вывих — хирург рассекает ткани, чтобы получить доступ к структурам тазобедренного сустава, устраняет препятствия, например костно-хрящевые фрагменты, и зашивает рану;
• релюксация — в наиболее простых случаях вправление производят через разрез, после чего хирург укрепляет или восстанавливает связки и капсулу сустава, чтобы предотвратить дальнейшие вывихи; при необходимости врач также совершает другие манипуляции в зависимости от ситуации;
• сочетание вывиха с переломами других структур — например, при сочетании вывиха с переломом шейки бедренной кости сначала делают разрез, восстанавливают правильное положение костных отломков и фиксируют их, после чего вправляют сустав; в случае многооскольчатого перелома головки бедренной кости обычно прибегают к эндопротезированию, т. е. замене тазобедренного сустава на имплант;
• устойчивое смещение отломков кости при переломе впадины — в этом случае проводят открытую репозицию и остеосинтез: через разрез восстанавливают правильное положение суставных поверхностей и фиксируют фрагменты вертлужной впадины с помощью металлических конструкций (винтов и пластин);
• застарелый вывих — ранее вправление застарелого вывиха выполняли с помощью спице-стержневых аппаратов Илизарова, но последние исследования показали, что такие повреждения обычно сочетаются с переломами вертлужной впадины, поэтому сейчас предпочтительнее сразу провести эндопротезирование, чтобы не допустить развития коксартроза ^[21].

Эндопротезирование тазобедренного сустава

В зависимости от ситуации пациенту после операции показан длительный разгрузочный период: ходьба на костылях не менее 2 месяцев с последующим реабилитационным лечением.

Лечение патологического вывиха

В этом случае терапия в первую очередь направлена на устранение первопричины: сначала лечат гнойно-септическое заболевание или удаляют опухолевый очаг.

Далее проводят реконструктивно-восстановительную операцию. Выбор конкретного метода также зависит от клинической картины. В зависимости от ситуации врач может провести открытое вправление и реконструкцию сустава, остеосинтез, костную пластику, эндопротезирование или артроскопию.

К сожалению, внутрисуставные повреждения редко обходятся без последствий. Даже быстрое и аккуратное вправление значительно снижает риски, но не гарантирует отсутствие артроза тазобедренного сустава в дальнейшем ^[15].

Чтобы снизить риск развития коксартроза, следует:

• периодически принимать хондропротективные препараты (лекарство подбирает врач, также он определяет длительность курса и его частоту);
• следить за весом;
• вести активный образ жизни;
• избегать значительных нагрузок в виде переноса тяжестей.

Если избежать этого осложнения всё же не удалось, необходимо немедленно начать комплексную терапию, включая реабилитационные мероприятия, санаторно-курортное лечение и введение препаратов гиалуроновой кислоты.

При развитии артроза 3-й стадии показано оперативное лечение — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, при котором заменяют сразу обе суставные поверхности: головку бедренной кости и вертлужную впадину. Даже при развитии осложнений такая операция показывает хорошие результаты: она облегчает боль, восстанавливает опорность ноги и улучшает качество жизни.

Тотальное эндопротезирование

Специфической профилактики вывиха бедра не существует. Важно соблюдать правила дорожного движения (например, использовать ремни безопасности в автомобиле) и правила техники безопасности на производстве.