Авторы
Гинеколог-хирургстаж 19 леткандидат наук
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На консультацию к гинекологу-хирургу, т. е. ко мне, пришла пациентка 62 лет.
Жалобы
Она жаловалась на боли и периодическое появление раны с гноевидным отделяемым на левой ягодице, а также невозможность сидеть на ней. Кроме этого, женщину беспокоили периодические скудные кровяные выделения из половых путей и невозможность жить половой жизнью из-за резко выраженного болевого синдрома (стреляющая боль в левую сторону таза и левую ягодицу).
После посещения ванны или бани пациентка отмечала появление раны на левой ягодичной области. Периодически у неё поднималась температура тела до 37,0 °C.
Анамнез
Пациентка первично пришла на консультацию 3 года назад по поводу хирургического лечения тазового пролапса — полного выпадения матки и влагалища. Ей предложили хирургическое лечение в объёме гибридной хирургической реконструкции тазового дна (субфасциальная пластика передней стенки влагалища, крестцово-остистая гистеропексия, перинеолеваторопластика). На первой фотографии можно увидеть состояние до первого оперативного лечения.
По финансовым соображениям пациентка решила сделать операцию по ОМС по месту жительства. Ей провели пластику тазового дна с использованием сетки «Prolift». Изначально послеоперационный период протекал без осложнений. Через 5–6 месяцев после пластики появились скудные кровяные выделения из половых путей, практически одновременно на левой ягодице появилась рана с сукровично-гнойным отделяемым, повысилась температура тела до 37,2 °C.
При осмотре оперирующим врачом в стационаре выявили эрозию слизистой влагалища с наличием синтетического сетчатого материала в дне раны. Назначили курс антибактериальной и неспецифической противовоспалительной терапии, санацию влагалища вагинальными свечами с антисептиком. На фоне проводимой терапии улучшения не произошло. Пациентку дополнительно консультировали ещё 2 оперирующих гинеколога и уролог. Выдали заключение о наличии эрозии слизистой влагалища и кожно-влагалищного свища с вовлечением одного из рукавов «Prolift». Доктора отказывали в оперативном лечении из-за высокого риска осложнений и небольшого опыта проведения таких операций.
У женщины было две беременности и двое срочных самопроизвольных родов, первые роды прошли с эпизиотомией (рассечением промежности) и вторичным заживлением послеоперационной раны.
Аллергии нет. Онкологический анамнез не отягощён.
Обследование
При осмотре наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Проба с натуживанием и кашлевая проба отрицательные. Влагалище после оперативного лечения, в левом боковом своде есть эрозированный участок слизистой неправильной формы размерами 30 × 25 мм, в дне раны определяется синтетический сетчатый материал. Есть незначительная параметральная инфильтрация (уплотнение тканей вокруг матки) в области эрозированного участка слизистой.
Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, не деформирована; тракции (смещения при осмотре) безболезненные. Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки слева и справа не определяются, их область при пальпации безболезненна. Своды свободные. Выделения из половых путей скудные сукровичные.
На левой ягодичной области есть свищевой ход диаметром около 7 мм с сукровично-гнойным отделяемым, при зондировании отделяемое истекает в большем объёме.
Перед операцией пациентке провели полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации:
- МРТ малого таза с внутривенным усилением — выявлены МРТ-признаки синтетического материала в тазу, локальное скопление жидкости вдоль левого нижнего рукава в левой ягодичной области.
- Группа крови O (I), резус положительный.
- Клинический и биохимический анализы крови — без патологии.
- Гемостазиограмма — нормокоагуляция (нормальная свёртываемость крови).
- Анализы на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С — отрицательные.
- ЭКГ — синусовый ритм; частота сердечных сокращений (ЧСС) 68 в минуту; нормальное положение ЭОС (электрической оси сердца).
- Рентгенография органов грудной клетки — патологии органов грудной клетки не выявлено.
- УЗИ вен ног — признаков тромбоза поверхностных и глубоких вен ног на момент осмотра не выявлено.
- Общий анализ мочи — множественные эритроциты в поле зрения, тяжи слизи.
- УЗИ органов брюшной полости, почек и забрюшинного пространства — патологии не выявлено.
- Мазки на флору из мочеполовых путей — 2-я степень чистоты влагалища (незначительное количество лейкоцитов, единичные палочки; не является признаком заболевания).
- Мазки с шейки матки на онкоцитологию (жидкостная цитология) — NILM (без интраэпителиальных поражений и злокачественных клеток).
- Мазки с эрозированной поверхности на онкоцитологию — атипических клеток не выявлено.
Диагноз
Полное выпадение матки. Состояние после пластики тазового дна с использованием синтетического сетчатого протеза. Кожно-влагалищный свищ левой ягодичной области. Эрозия слизистой влагалища.
Лечение
Пациентке провели операцию. Под ларингеальной маской (вид наркоза с сохранением самостоятельного дыхания) сначала мобилизовали (освободили) и выделили сетку от окружающих тканей со стороны влагалища, затем по свищевому ходу сетку мобилизовали со стороны ягодичной области. Фрагмент сетки иссекли с окружающими изменёнными тканями. Рану со стороны влагалища ушили наглухо. Проверили целостность прямой кишки и мочевого пузыря — целостность не нарушена. Рану со стороны ягодичной области дренировали двухканальной поливинилхлоридной трубкой, частично ушили.
Через дренаж ежедневно промывали рану Диоксидином, на 5-е сутки дренаж удалили. Установили VAC-систему (систему вакуумной терапии ран) со стационарным отсосом на 5 дней.
Послеоперационный период протекал в соответствии с объёмом выполненной операции. Пациентку выписали на амбулаторное лечение с портативной VAC-системой на 3 дня. Через 3 дня на контрольном осмотре VAC-систему удалили. Окончательно послеоперационная рана зажила на 21-й день после операции.
Пациентке удалили фрагмент сетки и иссекли свищевой канал. Так как сетка длительно находилась в организме, рецидива тазового пролапса не произошло.
Заключение
Лечение полного и неполного выпадения матки, а также выпадения влагалища, например после удаления матки, требует применения синтетических сетчатых материалов. Сетку ставят либо через влагалище (сакроспинальная гистеропексия), либо через живот (сакровагинопексия, промонтофиксация).
При современной технологии постановки сетки через влагалище риск послеоперационных осложнений составляет не более 1 %. Однако этот случай показывает, что осложнения всё же случаются, из-за них приходится частично или полностью удалять. Удаление сетки травматично для пациентки и рискованно, так как есть вероятность повредить рядом лежащие органы (мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку), что требует от врача практических навыков в работе с подобными пациентками.
Также случай подтверждает, что применение современной технологии лечения глубоких ран с использованием VAC-систем ускоряет заживление послеоперационной раны и снижает пребывание пациентки в стационаре.
