Случай патогенетического лечения левосторонних врождённых диафрагмальных грыж

Больная О. (история болезни № 1**9/129) родилась ночью 14 февраля 2015 года и была переведена утром 15 февраля из родильного отделения в детское реанимационное отделение городской больницы № 20 (г. Ростов-на-Дону) через сутки после рождения с клиникой нарастающей дыхательной недостаточности. Был поставлен диагноз «Диафрагмальная грыжа».

Об установленном диагнозе свидетельствовала асимметрия грудной клетки, сниженная сатурация до 82-76 ед., слабое везикулярное дыхание слева.

Состояние ребёнка тяжёлое. Требовалось экстренное оперативное лечение.

Клиническая картина свидетельствует о врождённом пороке развития.

Семья полная. Беременность вторая, роды первые, проходили путём кесарева сечения. Девочка родилась в гестационном возрасте 35 недель с массой тела 2350 г, оценка по шкале Апгар — 8 баллов.

Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,0°. Пульс 121 в минуту. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное слабое слева, тоны сердца приглушённые, ритмичные. При осмотре обнаружена диспропорция левой грудной полости. При аускультации определялось смещение сердца в правую сторону. Ослабленное дыхание слева.

15 февраля в экстренном порядке ребёнку была выполнена обзорная рентгенограмма грудной и брюшной полости. На выполненной рентгенограмме врачи увидели свободный газ в брюшной полости под обоими куполами диафрагмы. Кроме того, было заподозрено наличие у ребёнка левосторонней врождённой диафрагмальной грыжи.

Врождённая диафрагмальная грыжа слева

Пациентка была экстренно доставлена в операционную, произведена верхне-поперечная лапаротомия. Хирургами сразу же было обращено внимание на то, что при этом не выделилось ни одного мл воздуха. Левый купол диафрагмы имел дефект Бохдалека диаметром 32 мм, через который в плевральную полость пролабировал желудок, левая доля печени и селезёнка. После введения назогастрального зонда размеры желудка значительно уменьшились, и он был свободно низведён из плевральной полости. Вместе с ним под диафрагмой размещена левая доля печени. Последней в брюшную полость опущена селезёнка. При дальнейшей ревизии было установлено, что диафрагмальный дефект был не сквозным, а прикрыт оболочками грыжевого мешка, представленными париетальными листками плевры и брюшины, то есть грыжа оказалась истинной. Это облегчило ушивание диафрагмального дефекта, так как в шов брались не только его края, но и ткань грыжевого мешка. Предположение о перфорации полого органа брюшной полости становилось всё более сомнительным, тем не менее были тщательно осмотрены все органы брюшной полости — перфорации не было обнаружено. Небольшая степень висцеро-абдоминальной диспропорции позволяла послойно ушить переднюю брюшную стенку. Введение назогастрального зонда и ректальной газоотводной трубки существенно повысило декомпрессию брюшной полости и облегчило течение послеоперационного периода.

После операции состояние ребёнка стабилизировалось.

Домой пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на тринадцатые сутки после операции с последующим динамическим наблюдением у детского хирурга.

Ретроспективно оценивая приведённое клиническое наблюдение, необходимо отметить следующее. Заполненный газом желудок располагался горизонтально в грыжевом мешке, который был принят за диафрагму, а газ в желудке — за свободный газ в брюшной полости, под куполами диафрагмы. Накопление газа в желудке можно объяснить механическим сдавлением пилорического отдела извне, а также деформацией как кардиального, так и выходного отделов желудка в грыжевом мешке. Ткань левого купола диафрагмы с расположенными под нею кишечными петлями плохо дифференцировалась и «вышла» из поля зрения врачей. Всё это до проведённой операции представлялось необычным, сложным для понимания, и только введение назогастрального зонда помогло прояснить ситуацию. К сожалению, этого не было сделано до операции, и ребёнок был прооперирован почти без подготовки. Допущенная диагностическая ошибка была отнесена на небольшой опыт врачей детского хирургического отделения, оказывавших скорую помощь. Разбор данного наблюдения указывает на то, что применение элементарной манипуляции может радикально изменить представление о характере патологического процесса, и этим ни в коем случае нельзя пренебрегать.