Вертикальный таран (стопа-качалка) - симптомы и лечение

Вертикальный таран (Vertical talus) — это врождённая плоско-вальгусная деформация стопы тяжёлой степени. Такая стопа плоская или выпуклая в месте, где должен быть свод, а пятка отклонена кнаружи.

Другие названия болезни: врождённая вертикальная таранная кость, врождённая ригидная плоско-вальгусная деформация стопы.

При этой патологии подвижность в суставах стопы и голеностопном суставе ограничена ^[5]. Визуально стопа напоминает коромысло или качалку, поэтому в народе её называют стопа-качалка. Деформация примерно в половине случаев односторонняя ^[4].

Двусторонняя стопа-качалка [10]

Эта аномалия очень редкая, частота встречаемости — 1 случай на 10 тыс. новорождённых ^[1][5]. Мальчики и девочки рождаются со стопой-качалкой одинаково часто ^[4].

Причины формирования врождённого вертикального тарана до конца не изучены. Чаще это идиопатическое заболевание, т. е. причину не удаётся установить ^[5]. Порой его развитие связано с несколькими факторами одновременно ^[7]. Среди теорий возникновения подобной аномалии стопы выделяют:

1. Генетические патологии. Это один из главных факторов деформации стопы. На возникновение болезни влияет дефект одного гена HOXD10 или синдромы: нейрофиброматоз, синдром расщеплённой стопы, трисомия 13-й (Синдром Патау), 15-й, 18-й пар хромосом (Синдром Эдвардса) и др. Генетические синдромы встречаются в половине случаев вертикального тарана наравне с неврологическими нарушениями.
2. Неврологические нарушения. К ним относятся: миеломенингоцеле (врождённый дефект, при котором часть спинного мозга и его оболочек выступает наружу через отверстие в позвоночнике), спинальная мышечная атрофия, детский церебральный паралич (ДЦП), нервно-мышечные расстройства, например артрогрипоз ^[1][4][5].
3. Повышенное внутриматочное давление (при маловодии, многоплодной беременности, крупном плоде и др.). В результате него может возникать сухожильная тугоподвижность в стопах.
4. Патогенные факторы во время беременности, которые могут влиять на развитие плода между 7-й и 12-й неделями. К ним относятся: инфекционные и химические агенты, ионизирующая радиация и некоторые лекарства.
5. Врождённую сосудистую недостаточность ног. В группе пациентов с изолированной вертикальной таранной костью, т. е. без сопутствующей патологии, магнитно-резонансная ангиография показывала врождённую артериальную недостаточность ног. У таких пациентов кровь к стопам поступала неправильно, по сосудам с другим расположением и диаметром. Неизвестно, какие факторы могут приводить к развитию такой сосудистой недостаточности, но, по всей видимости, это происходит во время закладки органов плода ^[12].

Подошвенная сторона стопы часто выпуклой формы ^[5][6]. Если ребёнок старше года и способен стоять, то у него нет продольного свода стопы, т. е. она соприкасается с полом всей поверхностью, а задний отдел (область пятки) отклонён кнаружи (это признак вальгусной деформации) ^[4][5].

Пятка подтянута, т. е. задрана вверх (это называется эквинтус), из-за чего ребёнок не может опираться на неё при ходьбе. При нажатии на область пяточной кости определяется симптом «пустой пятки». Это значит, что вместо твёрдой кости под пальцем чувствуется подкожный жир. Из-за мягких тканей пяточная область может выглядеть обычно или могут быть дополнительные складки над пяткой ^[4][5].

«Пустая пятка» средней и тяжёлой степени [4]

В стопе и голеностопном суставе отмечается тугоподвижность: сгибание стопы к тылу (по направлению к носу ребёнка) становится невозможным или затруднительным ^[4][5].

Слева — нормальное сгибание. По центру и справа — ограничение тыльного сгибания средней и тяжёлой степени [4]

Ещё один из симптомов — отведение переднего отдела стопы, т. е. её части в области пальцев ^[4].

Отведение переднего отдела средней и тяжёлой степени [4]

Если у ребёнка при этом нет неврологического заболевания или генетического синдрома, то все его навыки почти в норме, т. е. ребёнок может стоять и ходить. Походка при этом может быть без особенностей. Изменена только форма его стопы (в некоторых случаях незначительно). В этом и заключается опасность — пропустить начало заболевания и вовремя не начать лечение. Такая ситуация нередка.

С набором веса стопа уже начинает болеть и натирать. К школьному возрасту, без лечения деформации стоп, передний отдел выраженно перегружен и у ребёнка появляется «прыгающая» походка с минимальной опорой на пятки. В подростковом возрасте дети уже прихрамывают, стаптывают обувь, а на внутренней подошвенной поверхности стопы появляются болезненные мозоли ^[3][5].

При оценке врождённой стопы-качалки ключевое значение имеет сочетание симптомов.Например, плоско-вальгусная стопа у ребёнка 3 лет с полным объёмом движений встречается в норме и не имеет ничего общего с вертикальным тараном ^[5].

Стопа-качалка — врождённая деформация и развивается у ребёнка внутриутробно. В ходе исследований этого заболевания многие авторы описывают обычную структуру и нормальное количество костей поражённой стопы, отмечая только нарушение их ориентации и мягкотканные изменения (как и при косолапости) ^[3].

В норме таранная кость, которая участвует в образовании голеностопного сустава, располагается практически горизонтально. При врождённой аномалии положение тарана становится вертикальным или косо-вертикальным.

Рентгенограмма вертикальной таранной кости [11]

Таким образом, нарушается взаимосвязь и положение соседних костей стопы (пяточная кость подтянута и отклонена кнаружи, смещается ладьевидная и кубовидная кость и др.), отмечается патологическое напряжение сухожилий (передней большеберцовой мышцы, короткого разгибателя 1-го пальца, малоберцовой группы мышц и ахиллова сухожилия). Из-за неправильного положения костей стопы и контрактуры сухожилий, т. е. их ограниченной подвижности, стопа визуально меняется и нарушается физиологическая (нормальная) подвижность в суставах ^[4]. Например, из-за подтянутого положения пятки ахиллово сухожилие укорачивается.

Ограничение подвижности из-за укорочения ахиллова сухожилия

Если деформацию стоп не лечить, то на фоне роста ребёнка, помимо нарушенного взаимоположения костей в стопе, патология прогрессирует: изменяются форма, состав и плотность костей. Это в дальнейшем может привести не только к проблемам с подбором обуви, но и к различным болезненным ощущениям ^[4].

По современной функциональной классификации выделяют 4 типа плоскостопия в зависимости от подвижности в суставах стопы и наличия симптомов (боли, мозолей, усталости, прихрамывания и др.):

1. Мобильное (подвижное) бессимптомное.
2. Мобильное симптоматическое.
3. Ригидное (с ограничением подвижности) бессимптомное.
4. Ригидное симптоматическое.

Вертикальный таран относится к 4-му, тяжёлому, типу плоскостопия с ограничением подвижности и наличием симптомов. Эта деформация стопы требует обязательного лечения.

Многие авторы делали попытки классифицировать деформацию стопы, связанную с врождённым вертикальным тараном, но практического применения классификации так и не нашли ^[3][5]. По степени тяжести болезнь также не делят на категории.

Если не лечить деформацию, связанную с врождённым вертикальным тараном, стопы становятся более ригидными, а также происходят изменения в таранных и соседних костях. При неправильном распределении нагрузки во время ходьбы появляются мозоли вдоль медиальной (внутренней) части подошвы вокруг и в области головки таранной кости. Передний отдел стопы становится всё более отведённым и ригидным.

Так как у детей большой слой подкожного жира, в том числе в области пятки, до развития осложнений у них может быть ощущение, что пятка касается пола. При прогрессировании болезни ребёнок явно перестаёт на неё наступать. Появляются трудности в подборе обуви, стопы становятся болезненными при ходьбе, их деформация продолжается, развивается артроз. Из-за осложнений происходит инвалидизация, т. е. стопы пациента могут стать неопорными и ему придётся передвигаться с помощью трости или на инвалидной коляске ^[4].

Диагноз ставится травматологом-ортопедом, работающим с детьми, после выполнения рентгенографии стоп ребёнка в прямой и боковой проекции с подошвенным (носок тянется вниз) и тыльным (носок тянется вверх) сгибанием. Это обследование обязательно для подтверждения или опровержения врождённого вертикального тарана ^[4][6][10].

В больших городах с перинатальными центрами есть практика, когда неонатолог вызывает ортопеда для осмотра новорождённого (при явной деформации при рождении). Или же родители приходят с младенцем на консультацию в первые месяцы жизни. Но, к сожалению, нередко бывают случаи, когда ребёнка старше года ещё не осматривал специалист и не поставил диагноз.

Этапы диагностики вертикального тарана

Основные жалобы родителей, когда они приходят на приём к врачу с ребёнком, — плоско-вальгусная форма его стоп, часто с отведением переднего отдела.

При осмотре травматолог-ортопед сначала проводит общий ортопедический осмотр ребёнка. Далее, если ребёнок уже умеет ходить, оценивает его походку и форму стопы при нагрузке (т. е. под тяжестью собственного веса) ^[4].

Далее он осматривает стопы без нагрузки, определяя их форму и объём движений в стопах и голеностопном суставе. Если он отмечает нарушения подвижности плоско-вальгусной стопы, ребёнок направляется на дополнительное обследование — рентгенографию ^[2]. По её результатам исключаются другие виды плоскостопия со схожими симптомами, например мобильная плоско-вальгусная установка стоп, которая у детей может встречаться в норме и не требовать лечения ^[5]. Никакие другие методы обследования, кроме рентгенографии, не значимы для диагностики врождённого вертикального тарана.

Так как это заболевание редкое, далеко не каждый детский ортопед за всю свою практику встречает эту аномалию. В России врачи часто путают стопу-качалку с мобильной плоско-вальгусной деформацией стоп и пяточно-вальгусной стопой. Поэтому врождённый вертикальный таран диагностируется поздно и лечение начинается несвоевременно ^[3][4].

Детей с врождённой вертикальной таранной костью лечат хирургически.

Буквально десятилетия назад выведение стопы в нормальное положение было возможно только благодаря большим по объёму операциям, с множественным рассечением суставов и связок стопы и иногда с предварительным гипсованием длительностью до 6 месяцев. После такого травматичного лечения часто стопы были очень болезненными и малоподвижными и ребёнок жаловался на усталость и боль при ходьбе. В некоторых регионах России до сих пор проводят большие операции при лечении вертикального тарана у детей ^[4].

Рентген стопы ребёнка после большой по объёму операции с фиксацией 5 спицами [4]

Современный и малоинвазивный (щадящий) вариант лечения — методика Мэтью Доббса, которая включает 3 основных этапа:

1. Этапное гипсование ног, чтобы вправить суставы стопы и достичь нормального взаиморасположения костей. Это обязательная процедура до проведения операции. Гипсование должен выполнять врач, умеющий лечить такую деформацию, так как оно требует чётких манипуляций со стопой с учётом её биомеханики, т. е. того, как её кости и суставы должны двигаться. Гипсовые повязки доктор меняет раз в неделю с увеличением угла коррекции. Процедура занимает в среднем 30 минут и проводится амбулаторно, т. е. для этого не нужно ложиться в больницу. Количество гипсов зависит от возраста ребёнка и подвижности суставов стопы и голеностопа — чаще от 3 до 6 (т. е. 3–6 недель гипсования).

После чего переходят к этапу операции. Очень важно начать лечение как можно раньше (начиная с 3 недель жизни), пока связки более эластичные и болезнь стопы ещё не прогрессирует.

Гипсование ребёнка с вертикальным тараном [4]

2. Малое оперативное лечение, в ходе которого рассекается ахиллово сухожилие, иногда с небольшим дополнительным разрезом мягких тканей по внутренней стороне стопы, и фиксация костей в правильном положении специальной спицей на 8 недель. В стационаре ребёнок находится от 2 до 5 дней. После хирургического лечения нога фиксируется гипсовой повязкой на 12 недель для заживления стопы в нормальном положении ^[4]. Благодаря внедрению щадящих техник общие операционные риски стали минимальными. Например, сокращается кровопотеря (может быть всего 5 мл) и время наркоза.

Малоинвазивная операция с фиксацией спицей Киршнера (отсутствие кровопотери и больших разрезов) [4]

3. Закрепление результата лечения в специальных ортопедических устройствах — брейсах (ботинках с перекладиной). Режим их ношения устанавливает лечащий доктор. Но, как правило, когда ребёнку исполняется год, их надевают только на сон и продолжают так до достижения 4 лет. Они нужны, чтобы предотвратить рецидив заболевания ^[4][6]. Дополнительно может быть назначена ортопедическая обувь со стелькой-супинатором ^[4][8].

Брейсы [4]

Врачи из Ярославля доработали этот метод. В результате оптимизированного алгоритма лечения врачи могут в ходе более щадящих операций полностью исправить даже те стопы, которые оказываются очень тугими и не поддаются малоинвазивной операции ^[1][2][4]. При таком подходе важную роль играет быстрая диагностика. Когда врач определяет, что стопа малоподвижна, он направляет ребёнка на проведение рентгенографии в рекомендованных проекциях. После диагностики вертикального тарана сразу начинается гипсование с учётом биомеханики стопы. Это важно, потому что с возрастом ткани становятся более ригидными и появляется деформация костей. Далее, перед операцией, выполняются рентгеновские снимки, по которым оценивают положение костей стопы и планируется объём операции. Если на снимке произошло вправление в таранно-ладьевидном суставе стопы, то пациенту проводится малая операция с фиксацией спицей и ахиллотомия (удлинение ахиллова сухожилия).

Если подвывих сохраняется, то дополнительно производится небольшой разрез по внутренней стороне стопы. В более тяжёлых случаях, когда степень подвывиха велика или на рентгенограмме определяется вывих, ребёнку выполняется открытое вправление на основе техники Kumar, Cowell, Ramsey. Это значит, что операцию проводят через 2–3 доступа по внутренней и наружной поверхностям, а иногда и задней, но количество рассекаемых тканей почти в 2 раза меньше, чем при классическом хирургическом лечении ^[2][4].

Если у ребёнка нет сопутствующих неврологических или генетических заболеваний или он младше года, то после снятия финального послеоперационного гипса специальная реабилитация не требуется. Если ребёнок более взрослый и у него есть трудности при ходьбе, спустя 2 недели со снятия гипса ему рекомендованы занятия с инструктором лечебной физкультуры.

У детей без лечения, как правило, меняется походка и они изнашивают обувь по внутреннему краю подошвы. Боль в стопе часто развивается уже в раннем подростковом возрасте. Поскольку пятка находится в подтянутом положении из-за укорочения ахиллова сухожилия, пациентам трудно отталкиваться при ходьбе. Из-за этого на подошве появляются болезненные мозоли, деформация стоп продолжается и возникает артроз ^[3][4][5].

Если не лечить врождённую вертикальную таранную кость, в перспективе пациента ожидает инвалидность с ухудшением качества жизни ^[4][9].

На прогноз влияет сочетание вертикального тарана с генетической и/или неврологической аномалией, у таких детей рецидив развивается в 51,4 % случаев. У детей с изолированной деформацией стоп — в 31,2 % ^[4].

Благодаря современным малоинвазивным методам лечения у пациентов повысился уровень физической активности, снизились жалобы на усталость в стопах после нагрузок и улучшился общий эмоциональный настрой. У детей, пролеченных малыми операциями, показатели лучше, чем у детей, прооперированных травматичными методами ^[4].

Чтобы уменьшить вероятность появления врождённых аномалий, включая стопу-качалку, необходимо снизить негативное воздействие на плод во время внутриутробного развития, особенно на 7–12-й неделях беременности.

Для профилактики повторной деформации после лечения необходимо носить брейсы, наблюдаться у лечащего врача и выполнять его рекомендации ^[4][6].