Авторы
Сосудистый хирург (ангиохирург)стаж 25 лет
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В клинику «Варикоза нет» в Волгограде 12 сентября 2022 года обратилась женщина 51 года с жалобами на длительно незаживающую язву на левой голени.
Жалобы
Во время приёма пациентку беспокоила тяжесть и боль в ногах, особенно интенсивно болела область трофической язвы на левой голени. Также она жаловалась на отёки обеих ног и расширенные, извитые подкожные вены на них.
Болезненные ощущения усиливались к вечеру, а по ночам боль в области язвы левой голени становилась невыносимой и не давала уснуть. Из-за неё женщине приходилось вставать и постоянно принимать обезболивающие.
Отёки также усиливались к вечеру, но немного уменьшались ночью. Чтобы снять отёчность и справиться с тяжестью в ногах, после работы пациентке приходилось ложиться и поднимать ноги на стену.
Анамнез
Варикозно изменённые вены на ногах появились 6 лет назад, после многих лет работы парикмахером. Варикозные узлы постепенно увеличивались. Со временем присоединилось чувство тяжести в ногах, распирающая боль по вечерам и отёки.
Язва на голени возникла в июле 2022 года. Пациентка считала, что это произошло из-за укуса насекомого. Попытки самостоятельно вылечить язву мазями, кремами и перевязками в домашних условиях не увенчались успехом. Несмотря на изнуряющую боль и явный язвенный дефект, к хирургу в поликлинику за медицинской помощью она не обращалась из-за занятости на работе и на даче.
У ближайших родственников женщины варикозной болезни не было. Гормональные препараты (КОК) не принимала. Раньше лечилась от буллёзно-геморрагической формы рожи правой голени, осложнённой флегмоной.
Обследование
Мышцы голеней при пальпации (прощупывании) мягкие и безболезненные. Отёк более выражен на левой ноге. Мягкие ткани правой голени деформированы из-за послеоперационных рубцов по поводу лечения флегмоны.
На левой голени, в нижней трети, кожа более тёмная и плотная — признак липодерматосклероза (своеобразного рубцевания кожи и клетчатки под ней из-за застоя венозной крови). В этом участке расположена трофическая язва неправильной формы размером примерно 2,5 × 3 см. Дно язвы находится под струпом (корочкой), гнойного отделяемого нет.
В проекции ствола большой подкожной вены видны расширенные, извитые сосуды: на задней и внутренней стороне правого бедра, на внутренней стороне левого бедра и передне-внутренней стороне левой голени. При пальпации эти вены мягкие и безболезненные, при компрессии (надавливании) легко спадаются, что указывает на варикоз. Кожа над ними не изменена.
Симптом Хоманса отрицательный, т. е. нет одного из признаков тромбоза глубоких вен — острой боли в икрах во время специальной пробы (когда пациент лежит, поднимает ногу и сгибает её в колене, а доктор тянет стопу на себя). Пульс на бедренных, подколенных и берцовых артериях обеих ног чёткий, симметричный.
Ультразвуковое сканирование (УЗДГ) сосудов правой ноги показало:
- ствол большой подкожной вены (БПВ) диффузно расширен (по всей длине) — в диаметре до 7 мм;
- на границе средней и верхней трети в него впадает расширенное до 7 мм каудальное (нисходящее) продолжение малой подкожной вены — вена Джиакомини;
- остиальный клапан (расположенный у устья БПВ) и стволовые клапаны не состоятельны;
- есть патологический распространённый рефлюкс — обратный ток крови по большей части БПВ.
УЗДГ сосудов левой ноги выявило:
- ствол БПВ диффузно расширен — в диаметре до 10 мм;
- есть локальное расширение в верхней трети БПВ — до 20 мм;
- остиальный и стволовые клапаны не состоятельны;
- есть патологический рефлюкс, но он носит тотальный характер, т. е. затрагивает всю БПВ;
- глубокие вены обеих ног проходимы, клапаны состоятельны;
- малые подкожные вены не расширены, патологического рефлюкса в них нет.
Диагноз
Варикозная болезнь вен нижних конечностей:
- варикоз вен левой ноги (Sin): варикозно изменённые подкожные вены (C2), отёк (С3), гиперпигментация (С4a), липодерматосклероз (С4b) и трофическая язва (С6), есть субъективные симптомы (S), заболевание первичное, т. е. не является симптомом другой болезни (Ep), поражены поверхностные вены (As);
- рефлюкс в венах левой ноги (Pr): поражена БПВ выше и ниже колена (GSVa, GSVb), рефлюкс выявлен на основе клинического обследования и УЗДГ (LII);
- варикоз вен правой ноги (Dex): варикозно изменённые подкожные вены (C2), отёк (С3), есть симптомы (S), заболевание первичное (Ep), поражены поверхностные вены (As);
- рефлюкс в венах правой ноги (Pr): поражена БПВ выше и ниже колена (GSVa, GSVb), рефлюкс выявлен на основе клинического обследования и УЗДГ (LII).
Лечение
Пациентке порекомендовали устранить вертикальный рефлюкс на обеих ногах с помощью эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) — процедуры, во время которой в сосуды вводят специальный лазер и под его воздействием «закрывают» варикозные вены.
Через 5 дней после консультации провели комплексное лечение:
- ЭВЛО ствола БПВ на обеих ногах;
- минифлебэктомию и пенную склеротерапию на голенях — через микропроколы удалили крупные варикозные узлы, которые нельзя устранить только с помощью лазера, а также склеили поражённые вены с помощью специальной пены.
Состояние язвенного дефекта не требовало хирургической обработки.
В конце манипуляций женщине надели медицинский компрессионный трикотаж на обе ноги.
Сразу после вмешательства пациентка отметила, что тяжесть в ногах прошла: стоя, она её не ощущала. На следующий день женщина сказала, что спокойно спала всю ночь и боль в области язвы её не беспокоила. На контрольном осмотре через две недели динамика размеров язвы и симптомов была положительной.
Через 2 месяца после ЭВЛО состояние стало ещё лучше: язва зажила и прошли отёки голеней. Пациентка дисциплинировано носит компрессионный трикотаж и говорит, что её больше ничего не беспокоит. При ультразвуковом сканировании видно, что венозные стволы всё так же облитерированы (закрыты), кровотока в них при исследовании в режиме ЦДК (цветового допплеровского картирования) нет.
Заключение
Этот клинический случай иллюстрирует эффективность современной малоинвазивной амбулаторной хирургической помощи при лечении варикозной болезни ног. Даже в таком тяжёлом случае, как у пациентки, госпитализация не потребовалась.
