Внелёгочный туберкулёз - симптомы и лечение

Внелёгочный туберкулёз (Extrapulmonary tuberculosis) — это поражение бактерией M. tuberculosis различных органов изолировано от лёгких или вместе с ними.

Туберкулёз может поражать любые ткани, кроме мышц, ногтей и волос. Например, встречается поражение периферических лимфоузлов, костей, почек, глаз и среднего уха. После первичного инфицирования, даже при излечении, инфекция может активироваться повторно в любое время и любом месте.

Микобактерия туберкулёза (палочка Коха) [20]

Распространённость

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году из всех зарегистрированных случаев туберкулёза 16 % приходилось на внелёгочные формы ^[12]. Частота их выявления зависит от географических, социальных и экономических факторов ^[13][14]. Так, в разных регионах может преобладать та или иная локализация внелёгочного туберкулёза. Например, в России чаще встречается лёгочный туберкулёз, а из внелёгочных форм — костно-суставная ^[18].

Мужчины болеют туберкулёзом чаще, но внелёгочные формы более распространены среди женщин ^[11]. С чем это связано, пока неизвестно. Существует теории о влиянии половых гормонов, но это всего лишь предположения.

Причины внелёгочного туберкулёза

Внелёгочный туберкулёз обычно возникает в результате гематогенной диссеминации — распространения бактерий из лёгких с кровью по сосудам. Но иногда инфекция попадает непосредственно из соседнего органа. Активных микобактерий в лёгких при этом может и не быть.

На развитие заболевания влияют различные факторы: массивность и вирулентность (агрессивность) микобактерии, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и состояние иммунитета. К факторам риска диссеминации относятся болезни, ухудшающие работу иммунной системы, такие как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, системные заболевания (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, диффузный рассеянный склероз), требующие длительного приёма иммуносупрессоров — препаратов, снижающих иммунитет.

Больные с внелёгочным туберкулёзом заразны для окружающих, если есть свищи — отверстия в области очага инфекции, через которые микобактерии с патологическим отделяемым попадают во внешнюю среду.

Внелёгочный туберкулёз может длительно, от двух лет, протекать без симптомов. Кроме того, его проявления разнообразны и неспецифичны, т. е. могут возникать и при других заболеваниях, что часто приводит к несвоевременной постановке диагноза.

К общим симптомам, встречающимся при всех формах внелёгочного туберкулёза, относится слабость, утомляемость, субфебрильная температура (37,1–38,0 °C), потеря веса и ночная потливость.

Общим для всех локализаций туберкулёза также является местное воспаление. Его слагаемые — боль, отёк, покраснение, повышение местной температуры и нарушение работы поражённой структуры — преломляются через специфичность процесса и особенности поражённого органа:

• при туберкулёзе костей, помимо общих симптомов, появляется скованность в движении, деформации костей, парезы (слабость мышц) и параличи;
• при туберкулёзе мочеполовой системы — боль в пояснице и частые мочеиспускания;
• при туберкулёзе глаз частыми симптомами являются покраснение глаз, снижение зрения и чувство инородного тела ^[10];
• для туберкулёза периферических лимфатических узлов характерно острое начало, при котором они быстро увеличиваются, становятся плотными и болезненными, кожа над ними может краснеть, температура тела повышается до 38,1–39,0 °С, появляется свищевой ход (несколько увеличенных лимфоузлов с большей вероятностью могут быть связаны с туберкулёзом, тогда как при неспецифическом поражении воспаляется, как правило, один лимфоузел).

Однако все эти симптомы не указывают однозначно на туберкулёз и могут встречаться при других заболеваниях.

Внелёгочный туберкулёз обычно является неблагоприятным исходом лёгочной формы, т. е. первичный очаг, как правило, находится в лёгком ^[8][9].

В развитии внелёгочного туберкулёза можно выделить 4 этапа:

1. Микобактерия передаётся воздушно-капельным путём от больного человека здоровому, либо на фоне сниженного иммунитета реактивируются старые очаги туберкулёза. Латентный период в развитии заболевания может длиться 5–10 лет.

Воздушно-капельный путь заражения туберкулёзом

2. Инфекция распространяется из лёгких в другие органы по лимфатической системе — с этого момента собственно и начинается внелёгочный туберкулёз.

3. Происходит массивное распространение микобактерий с кровью. Инфекция проникает в органы через мелкие кровеносные сосуды, за исключением туберкулёза лимфатических узлов, который распространяется только с лимфой.

4. Возникает частичное или полное поражение органа ^[2]. При этом чем слабее иммунитет, тем более выражены симптомы.

Внелёгочный туберкулёз находится на стыке фтизиатрии с узкими специальностями: ортопедией, хирургией, урологией, гинекологией, офтальмологией, дерматологией и др. Поэтому при каждой локализации есть свои особенности патогенеза и требуется индивидуальный подход в лечении и профилактике. Рассмотрим вкратце механизмы развития некоторых форм внелёгочного туберкулёза.

В основе патогенеза туберкулёза кишечника и костей также лежит гематогенный путь диссеминации, т. е. распространение инфекции через кровь. Наиболее часто туберкулёз поражает позвоночник, так как здесь особенно интенсивное кровоснабжение. Диагноз в среднем устанавливают через 12,3 месяца с момента появления первых симптомов ^[17].

При туберкулёзе мочеполовой системы в первую очередь поражаются почки и предстательная железа. Первичное заболевание мочевого пузыря, мочеточника, яичка и его придатка встречается очень редко, эти органы обычно страдают, когда появляются специфические изменения в почках или предстательной железе.

При туберкулёзе кожи микобактерии могут проникать через порез, чаще всего кожи лица, ног и рук. Кожный туберкулёз встречается нечасто: 1–2 % случаев от всех внелёгочных форм. Он более характерен для тех частей мира, где распространён ВИЧ или люди страдают иммунодефицитом по другим причинам ^[19].

Поражение мозговых оболочек при туберкулёзе проходит в два этапа. Сначала при первичном заражении развивается сенсибилизация организма (увеличивается чувствительность к микобактерии), затем инфекция прорывается через гематоэнцефалический барьер и заражает сосудистые сплетения мягкой мозговой оболочки. На втором этапе бактерии из сосудистых сплетений попадают в спинномозговую жидкость (ликвор), вызывают специфическое воспаление мягких оболочек основания мозга — базилярный менингит, которым чаще болеют дети, особенно грудного возраста. Туберкулёз центральной нервной системы (ЦНС), как и абдоминальный туберкулёз, всегда выявляется при распространённых процессах на фоне иммунодефицита.

В зависимости от локализации выделяют следующие формы внелёгочного туберкулёза:

• Туберкулёз нервной системы. Проявляется головной болью, рвотой, ригидностью (скованностью) затылочных мышц и положительными менингеальными симптомами Кернига и Брудзинского, что может указывать на туберкулёзный менингит.

Симптомы Кернига и Брудзинского

• Туберкулёз костей и суставов. Наиболее распространённые формы: туберкулёз суставов и туберкулёзный спондилит — поражение позвонков. Проявляется болью в суставах и скованностью при движениях.
• Туберкулёз мочеполовых органов. Симптомы: частые мочеиспускания и боль в пояснице.
• Туберкулёзная периферическая лимфаденопатия — увеличение лимфоузлов более чем в 3 группах, болезненность и наличие свищевого хода ^[10].

Туберкулёз нервной системы включает:

• туберкулёзный менингит;
• туберкулёзный менингоэнцефалит;
• туберкулёзный менингоэнцефаломиелит;
• туберкулёму центральной нервной системы;
• туберкулёзный абсцесс головного мозга.

Мочеполовой туберкулёз включает туберкулёз почек, половых органов и мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры).

Формы, указанные ниже, выявляют при диагностике других внелёгочных форм или туберкулёза лёгких, т. е. поражение микобактериями в этих случаях является генерализованным процессом:

• абдоминальный туберкулёз — включает поражение кишечника, брюшины, лимфоузлов и других органов брюшной полости: поджелудочной железы (редко), желудка, печени, селезёнки;
• туберкулёз глаза;
• туберкулёз уха;
• туберкулёз кожи и подкожной клетчатки;
• туберкулёз надпочечников;
• костно-суставной туберкулёз (наиболее распространённая форма).

Выделяют 5 стадий костно-суставного туберкулёза:

1. Первичный остит — возникает воспаление в костной ткани.
2. Прогрессирующий остеоартрит — воспаление распространяется на сустав, но его функция пока не нарушается.
3. Прогрессирующий артрит — начинает разрушаться костная ткань и нарушается работа сустава.
4. Хронический деструктивный артрит — сустав воспаляется, разрушается и полностью утрачивает свои функции.
5. Посттуберкулёзный артроз — после перенесённого артрита внутрисуставной хрящ необратимо разрушается.

Кроме того, выделяют активную и неактивную форму болезни, а также последствия перенесённого туберкулёза.

Внелёгочный туберкулёз — это уже осложнение, первичным он быть не может. В свою очередь такой туберкулёз может привести к развитию двух групп осложнений:

• общих (усиление иммунодефицита, токсико-аллергические реакции — крапивница, отёк Квинке);
• местных (непосредственно связанные с поражением конкретного органа или системы).

К местным осложнениям туберкулёза костной системы относятся секвестры (разрушения костной ткани, откуда вытекает гной с микобактериями), натёчные абсцессы, свищи, парезы, параличи, анкилоз (неподвижность) суставов, деформацию костей и суставов ^[8][9][10].

При туберкулёзе мочеполовой системы может развиться пионефроз (гнойное воспаление почек), пиелонефрит, сморщенная почка, гидронефроз, свищи, бесплодие, сексуальная дисфункция и нарушение менструального цикла, вплоть до аменореи (отсутствия месячных).

Осложнениями туберкулёза брюшины является непроходимость кишечника, кровотечения, перитонит, межкишечные свищи, спаечная болезнь, перфорации кишечника, амилоидоз, асцит, портальная гипертензия (подпечёночного типа) и поражение печени (печёночно-клеточная недостаточность) ^[17].

Чтобы избежать осложнений, важно вовремя обратиться к врачу и начать противотуберкулёзную терапию. К сожалению, к фтизиатру пациенты с внелёгочными локализациями часто поступают на поздних стадиях, что связано с отсутствием настороженности узких специалистов. Важно помнить: если при лечении неспецифических заболеваний (т. е. не вызванных какими-то определёнными инфекциями) положительный эффект отсутствует, то следует заподозрить туберкулёз.

К фтизиатру с внелёгочными формами обычно попадают, когда неспецифическое лечение не помогает. Врач общей практики или другой специализации в таком случае начинает подозревать туберкулёз и направляет пациента в диспансер.

Чтобы правильно поставить диагноз, фтизиатр назначит комплексное лабораторное и инструментальное обследование ^[4][6][7].

На приёме врач задаст стандартные вопросы: как давно появились симптомы, как пациент лечился, обращался ли к другим врачам и какой был результат, переносил ли туберкулёз раньше, контактировал ли с больным этим заболеванием. Для всех видов внелёгочного туберкулёза характерен интоксикационный синдром: длительно повышенная температура (до 37,1–38,0 °C), потеря в весе и слабость.

Лабораторная диагностика

При подозрении на внелёгочный туберкулёз проводятся следующие обследования:

• проба с АТР (Диаскинтест);
• микробиологическое исследование патологического отделяемого из свищей, мочи и кала на микобактерии туберкулёза;
• гистологическое исследование биоптатов из поражённых органов.

Диаскинтест

Также проводятся стандартные анализы крови и мочи. При туберкулёзе мочеполовой системы в моче могут появляться лейкоциты (лейкоцитурия).

Инструментальная диагностика

Выбор инструментального метода обследования зависит от поражённого органа. Так, при туберкулёзе мочеполовой системы проводится обзорная урография, ретроградная пиелография, компьютерная томография органов брюшной полости (во всех случаях) или гистеросальпингография. Для диагностики туберкулёза костей выполняют компьютерную томографию. При поражении ушей или головного мозга проводится магнитно-резонансная томография.

Кроме того, при всех внелёгочных локализациях проводят МСКТ органов грудной клетки (ОГК).

Люмбальная пункция

При туберкулёзе ЦНС, помимо перечисленных выше лабораторных и инструментальных методов, показана люмбальная пункция, позволяющая исследовать спинномозговую жидкость на микобактерии туберкулёза.

Люмбальная пункция

Лечение туберкулёза органов дыхания и внелёгочных форм идентично и включает 2 этапа:

1. Интенсивная фаза, которая направлена на подавление активных палочек Коха и уменьшение их количества. На этом этапе в зависимости от лекарственной чувствительности пациенту выдают 4 и более противотуберкулёзных препарата. При внелёгочном туберкулёзе сроки интенсивной фазы терапии могут удлиняться и составляют в среднем 6–8 месяцев.
2. Фаза продолжения, во время которой подавляется размножение туберкулёзных палочек с низкой метаболической активностью, так называемых персистирующих форм. На этом этапе пациенты принимают 2 препарата, но если в интенсивной фазе выявлена лекарственная устойчивость, то 4. Важно понимать, что это именно количество препаратов, а не таблеток. В среднем срок лечения в этой фазе составляет 12–18 месяцев.

В дополнении к противотуберкулёзной химиотерапии могут проводиться операции на поражённом органе, например удаление лимфоузла ^[10].

Интенсивная фаза лечения обязательно проходит в специализированном стационаре, так как необходимо контролировать приём противотуберкулёзных препаратов и их переносимость, проводить симптоматическую и патогенетическую терапию, направленную на купирование боли и восстановление работы поражённого органа. Также в стационаре проводится дезинтоксикационная терапия, позволяющая снизить воспаление и токсическое воздействие на организм продуктов жизнедеятельности туберкулёзной палочки.

Лечение в фазе продолжения желательно проходить в санатории, но возможно и в амбулаторных условиях.

Выздоровление возможно не ранее чем через 24 месяца после начала медикаментозного лечения или проведения операции ^[17].

При вовремя начатом лечении прогноз благоприятный. Однако в большинстве случаев внелёгочный туберкулёз выявляют на поздних стадиях, поэтому даже после излечения остаются необратимые нарушения в работе органов. При этом рецидивы такого туберкулёза встречаются реже, чем лёгочной формы.

Профилактика внелёгочного туберкулёза не отличается от таковой для туберкулёза органов дыхания и делится на 3 вида: специфическую, санитарную и социальную.

Специфическая профилактика включает введение вакцины БЦЖ по Национальному календарю прививок и химиопрофилактику. К последней относится применение противотуберкулёзных препаратов, чтобы предупредить развитие заболевания у людей, который могли заразиться:

• при контакте с больным туберкулёзом;
• людям с признаками перенесённого туберкулёза — при случайной находке кальцината в лёгком;
• при «вираже» туберкулиновой пробы — впервые выявленной положительной иммунологической реакции.

Химиопрофилактика проводится в течение 3 месяцев двумя противотуберкулёзными препаратами или в течение 6 месяцев одним препаратом.

Санитарная профилактика заключается в изоляции больного туберкулёзом, обследовании контактировавших с ним людей, проведении дезинфекции и санитарно-гигиенического просвещения больного и членов его семьи ^[15].

Социальная профилактика включает в себя работу с населением, направленную на укрепление здоровья и пропаганду здорового образа жизни. Сюда также входят мероприятия, связанные с улучшением экологической обстановки, борьба с бедностью, повышение материального благополучия, общей культуры и социальной грамотности населения. На законодательном уровне заложен юридический фундамент социальной профилактики туберкулёза, гарантирующий государственное финансирование всех медико-социальных мероприятий, необходимых для профилактики этого заболевания. Социальная профилактика влияет на все звенья эпидемического процесса и создаёт фундамент для проведения профилактических мероприятий.