Авторы
Педиатрстаж 20 лет
Литературный редактор:
Диана Медведева
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
Летом 2021 года в медицинский центр «Детский доктор» г. Воронеж обратилась мама с 12-летней девочкой, чтобы сделать ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей шеи.
Жалобы
Их беспокоило видимое и прощупываемое новообразование в нижней части шеи, которое появилось два года назад. Боли и других симптомов не отмечалось.
Образование становилось заметнее, когда пациентка лежала.
Анамнез
В начале 2019 года, в возрасте 10 лет, у девочки появилась припухлость в передней части грудной клетки с правой стороны. Она сообщила, что ушиблась. Тогда её осмотрел заведующий торакальным отделением областного детского хирургического стационара. Пациентке порекомендовали провести рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) органов грудной клетки (ОГК), по результатам которой выявили кисту вилочковой железы (тимуса) размерами 11 × 11 × 13 мм. После этого девочку обследовали в областной детской больнице в отделении онкогематологии, где рекомендовали наблюдать за образованием в динамике.
Затем она ежегодно проходила УЗИ и РКТ, а в ноябре 2020 года лечилась в стационаре в торакальном отделении РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Пирогова, где ей также рекомендовали динамическое наблюдение. Результаты обследований в период с 2020 по 2022 годы показали, что киста увеличилась. На РКТ от 19 октября 2020 года зафиксировали размеры 12 × 14,6 × 12,6 мм.
Девочка родилась в срок, в результате первой беременности. Вынашивание и роды протекали без особенностей. Пациентка росла и развивалась по возрасту. Наследственность, в том числе относительно образований, не отягощена.
Обследование
На первичном визите в 2021 году при осмотре в нижней части шеи, в области яремной вырезки грудины, определялось плотно-эластичное округлое образование. Оно было размером около 2,5–3 см, не болело при ощупывании и смещалось относительно окружающих тканей. Кожа над образованием не изменена.
На УЗИ от 2 июля 2021 года на границе нижних отделов шеи и верхних отделов переднего средостения, в проекции яремной вырезки обнаруживалось гипоэхогенное (тёмное на снимке) округлое образование размерами 23 × 20,6 × 12 мм. Оно лежало на перешейке вилочковой железы, сдавливая его ткань, но не прорастая в капсулу. Образование имело ровные, чёткие контуры с неоднородной солидной (плотной) структурой. Также в нём было гиперэхогенное (белое на снимке) включение в центральной части. Образование без акустических теней, аваскулярное при цветном допллеровском картировании (ЦДК), т. е. в нём не было кровотока. УЗИ указало на кисту переднего средостения.
На мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) ОГК с внутривенным контрастированием от 23 марта 2022 года определялось образование жидкостной плотности. Оно тесно прилегало к передне-верхней части тимуса, было овальным с чёткими контурами и размерами 17 × 13,6 × 21 мм. Киста накапливала незначительное количество контрастного вещества в отсроченную фазу контрастирования (т. е. становилась ярче на снимке только через несколько минут).
На УЗИ от 8 августа 2023 года было видно, что образование находилось на глубине 6 мм от кожи и увеличилось до размеров 37,4 × 17,8 × 26,2 мм. У него сохранялись ровные, чёткие контуры и гиперэхогенная капсула толщиной 0,8 мм, а также неоднородная солидная структура с гиперэхогенными штриховидными и мелкими кистозными включениями в солидном компоненте. Образование было без акустических теней, аваскулярное при ЦДК.
На КТ ОГК с внутривенным контрастированием от 18 августа 2023 года визуализировалось следующее:
- средостение не расширено и расположено посередине, его жировая клетчатка имела однородную структуру;
- сердце, камеры, грудной отдел аорты, лёгочный ствол и его ветви также не расширены;
- пищевод имел обычный ход и тонкие стенки;
- вилочковая железа была размером 25 × 20 × 55 мм;
- по передне-верхней поверхности тимуса определялось округлое образование с чёткими, ровными контурами, размером 18 × 15 × 21 мм и плотностью до 20 HU (низкая плотность, близкая к жидкости), контраст не накапливало.
Пациентке рекомендовали удалить кисту в РДКБ.
Диагноз
Киста переднего средостения, нельзя исключить дермоидную кисту (зрелую тератому).
Лечение
28 августа 2023 года девочку госпитализировали в РДКБ в отделение торакальной хирургии.
6 сентября ей удалили кисту. Под АМН (анестезией) над яремной вырезкой пациентке разрезали кожу на 4 см, тупо и остро рассекли мягкие ткани и фасции шеи (слои соединительной ткани, которые окружают мышцы, сосуды и нервы). Это позволило обнаружить и выделить кисту по типу дермоидной, которая имела размеры 3 × 3,5 см. Её нижний полюс находился в переднем средостении, немного за яремной вырезкой. После врач остановил кровотечение, установил резиновый дренаж, наложил послойные швы на рану, а также обработал её Бетадином и закрыл специальной наклейкой.
Результаты патолого-анатомического исследования операционного материала, которое проводили одновременно с хирургическим вмешательством, показали, что морфологическая картина соответствует эпидермоидной кисте.
Пациентку выписали в удовлетворительном состоянии.
Через полгода после операции на УЗИ в проекции яремной вырезки, в месте удалённого образования определялась жировая ткань.
Заключение
Дермоидные кисты — это врождённые образования, которые чаще всего встречаются в яичниках и коже, их появление в тимусе крайне редко.
Этот клинический случай демонстрирует, что у детей подобные кисты могут долгое время протекать бессимптомно и начать проявляться по мере взросления. Поэтому при возникновении первых симптомов важно обратиться к врачу, чтобы своевременно поставить диагноз и начать терапию. Как правило, образование обнаруживают с помощью УЗИ и КТ, а подтверждают и лечат хирургически.
В этом случае показанием к операции стало увеличение кисты без признаков сдавления окружающих органов, а сам диагноз «эпидермоидная киста» удалось установить только в ходе гистологического исследования удалённого материала.
