ПроБолезни » Женские болезни
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Синдром Ашермана - симптомы и лечение

Что такое синдром Ашермана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Дурасов В. В., гинеколога со стажем в 32 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром Ашермана — это заболевание, при котором происходит сращение стенок матки между собой и возникают внутриматочные спайки (синехии).

Внутриматочные сращения — синдром Ашермана

Впервые заращение полости матки после выскабливания (по причине послеродового кровотечения) упомянул немецкий гинеколог и акушер Генрих Фритч в 1894 году [1]. Позднее, в 1948-1950 гг., заболевание подробно описал Джозеф Ашерман, в честь которого и был назван синдром. Ашерман обнаружил, что у некоторых больных после повторных выскабливаний возникают сращения полости матки или внутреннего зева и исчезают менструации. Это состояние он назвал травматической аменореей [2][3].

Основная причина патологии — травма эндометрия, особенно на фоне инфекции, которая ведёт к воспалению в полости матки и формированию спаек. Наиболее опасны выскабливания между второй и четвёртой неделей после родов.

Примерно в 90 % случаев синдром Ашермана возникает в результате постабортных или послеродовых вмешательств [4]. В 40 % случаев спайки образуются после повторных выскабливаний при неполном аборте и удалении остатков плацентарной ткани [5]. Нередко сращения возникают после гистероскопических вмешательств по удалению субмукозных узлов — доброкачественных образований в подслизистом слое матки. Удаление сразу нескольких узлов повышает вероятность образования спаек [6].

Субмукозные узлы

Синдром Ашермана иногда встречается после наложения шва Линча (процедура для остановки послеродового кровотечения) и после эмболизации маточных артерий (операции по искусственной закупорке сосудов). К редким причинам относят воспаление половых органов при использовании внутриматочной спирали, генитальном туберкулёзе и шистоматозе (токсико-аллергическом заболевании, вызванном гельминтами).

warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома Ашермана

Как правило, женщины самостоятельно замечают заболевание, когда после медицинского аборта или другой внутриматочной процедуры менструации стали скудными (гипоменоррея) или исчезли совсем (аменорея) [8]. Вместо них внизу живота возникают схваткообразные интенсивные боли, вызванные затруднением оттока менструальной крови. Эти боли появляются каждый месяц, соответствуя фазе менструального цикла, однако выделений при этом нет. К другим симптомам синдрома относят:

  • бесплодие;
  • выкидыши;
  • нарушение плацентации (врастание плаценты и её предлежание) [9];

При патологии кровь скапливается главным образом не в матке (поскольку там нет свободного пространства из-за сращения), а в маточных трубах. Всасывание менструальной крови может приводить к повышению температуры до субфебрильных величин (чуть больше 37°).

Патогенез синдрома Ашермана

Внутриматочные сращения возникают в ответ на травму или удаление эндометрия противоположных стенок полости матки. После травмы в считаные минуты начинается острое воспаление. Воспалительный процесс активирует комплекс биохимических реакций, похожих на те, которые возникают при кровотечении:

  1. Тромбоциты прилипают к повреждённой поверхности.
  2. Местный кровоток усиливается, расширяются мелкие сосуды, по которым течёт артериальная кровь (артериолы).
  3. Клетки, которые помогают организму бороться с воспалением (нейтрофилы и макрофаги), перемещаются к месту травмы.
  4. Формируется фибриновая плёнка. Поначалу она тонкая, как паутинка, и располагается в зонах, поверхность которых наиболее повреждена, чаще в месте перехода шейки в тело матки (область внутреннего зева), хотя может покрывать и всю полость матки.
  5. На третий день после травмы начинают расти клетки, формирующие соединительнотканный рубец, а на пятый в фибриновой плёнке развивается сосудистая сеть, что неотвратимо ведёт к образованию сращений в полости матки [7].

Таким образом, сращения можно обнаружить на пятый день после вмешательства. Следует отметить, что фибриновая плёнка появляется после травмы у всех пациентов — это защитная реакция организма для ограничения повреждённого участка. У многих женщин к пятому дню плёнка рассасывается, и они выздоравливают, но у части запускается процесс образования спаек.

Спайки в маточных трубах

Формирование спаек зависит от степени травмы, состояния иммунной системы, врождённых особенностей и других факторов, многие из которых непонятны до сих пор. Развитию патологии способствуют:

  • наличие сгустков крови или остатков плодного яйца в полости матки, что является хорошей питательной средой для микробов;
  • заболевания, передающиеся преимущественно половым путём;
  • ослабленный иммунитет;
  • перенесённое в прошлом вмешательство на шейке матки, ухудшившее её барьерную функцию и другие факторы.

Классификация и стадии развития синдрома Ашермана

Существует несколько классификаций синдрома Ашермана. Одна из самых простых и удобных — классификация по March (2011), который разделял внутриматочные сращения на 3 группы:

  • Умеренные — нежные и тонкие спайки, которые занимают менее 25 % полости матки. Устья маточных труб и дно матки свободны или минимально вовлечены.
  • Средние  спайками покрыто от 25 до 75 % полости матки, устья маточных труб и дно частично заращены;
  • Выраженные  дно и устья маточных труб полностью заращены, спайками покрыто более 75 % полости матки [10].

Степени развития заболевания более подробно рассмотрены в классификации European Society of Gynecological Endoscopy (1995) [11].

         

Степень
 

Распространённость внутриматочных спаек
 
1 - тонкие и/или плоскостные спайки в устьях маточных труб, которые легко разрушаются тубусом гистероскопа;

- единичные плотные сращения соединяют противоположные зоны полости матки;
- устья маточных труб визуализируются;
- спайки не могут быть разделены тубусом гистероскопа.
- полное заращение внутреннего зева, при этом верхняя часть полости матки выглядит нормально;
3 - множественные плотные сращения соединяют противоположные зоны полости матки;
- устье одной маточной трубы полностью заращено;
4 - выраженные плотные сращения с частичным заращением полости матки и устьев обеих маточных труб;

-выраженное рубцевание и разрастание или замещение плотной соединительной тканью внутреннего слоя матки в сочетании со спайками 1 или 2 степени;
- аменорея или выраженная гипоменорея;
- выраженное рубцевание и фиброз эндометрия в комбинации со спайками 3 или 4 степени;
- аменорея.


По классификации Американского Общества Репродуктивной Медицины оцениваются данные рентгенодиагностики маточных труб (гистеросальпингографии), гистероскопии, тип спаек, степень нарушений менструальной функции и формируется долгосрочный прогноз по возможности зачать и выносить ребёнка [12].

    
Степень вовлечения полости маткиМенее 1/3 – 1 балл1/3-2/3 – 2 балла2/3 – 4 балла
Тип спаекНежные – 1 баллНежные и плотные – 2 баллаПлотные – 4 балла
Нарушение менструацийНорма – 0 балловГипоменоррея – 2 баллаАменорея – 4 балла

 

Суммируя баллы, выделяют 3 стадии:

  • слабая — 1-4 балла;
  • средняя — 5-8 баллов;
  • тяжёлая — 9-12 баллов.

Осложнения синдрома Ашермана

Заболевание может вызывать следующие осложнения:

1. Бесплодие. Беременность возможна только после удачно проведённой операции, при которой удаётся восстановить полноценный объём полости матки и освободить устья маточных труб.

2. Циклические ежемесячные боли. Возникают при заращивании внутреннего зева и нижней трети полости матки.

3. Эндометриоз. Выражается в том, что клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя. Согласно имплантационной теории, заболевание вызвано тем, что большое количество менструальной крови через маточные трубы попадает в брюшную полость. Отток во влагалище при этом затруднён. Обилие крови в брюшной полости приводит к тому, что защитные силы организма не успевают подавлять активность и разрушать клетки эндометрия.

Очаги эндометриоза

4. Невынашивание беременности, выкидыши. Основная причина состоит в том, что сращения ограничивают функциональный объём полости матки и не дают ей растягиваться.

5. Гипоменструальный синдром (скудные менструации — 1-2 дня, меньше 25 мл, а порой несколько дней в виде "мазни"). Возникает при частичном заращении полости матки.

6. Неправильное прикрепление (врастание в стенку матки) плаценты. Осложнение проявляется, когда плацента не отделяется после родов. Это может вызвать кровотечение и в ряде случаев приводит к удалению матки.

Степени врастания плаценты

Диагностика синдрома Ашермана

Основные методы диагностики:

  • Диагностическая гистероскопия. Метод позволяет визуально оценить степень поражения эндометрия и является золотым стандартом выявления синдрома Ашермана [13].

Диагностическая гистероскопия

  • Гистеросальпингография — исследование, при котором в полость матки вводят рентгеноконтрастный раствор и выполняют рентгеновские снимки для получения изображения полости матки и просвета маточных труб. Имеет лишь историческое значение, потому что точность метода невелика, а лучевая нагрузка на гениталии существенна. Облучение может спровоцировать злокачественные заболевания половых органов или ухудшить работу яичников.
  • Зондирование полости матки — метод гинекологического исследования, который проводят с помощью специального маточного зонда.
  • Ультразвуковое исследование. Если есть спайки, то на снимках видны эхогенные, нерегулярные эксцентричные линейные сигналы — беловатые плотные участки рубцовой ткани или локальное истончение эндометрия. Исследование проводят в лютеиновую фазу (период с момента овуляции и до начала менструаций).

Ультразвуковое изображение внутриматочных спаек.

  • Соногистерография — ультразвуковое исследование, во время которого в полость матки вводят физиологический раствор.
  • Допплеровское исследование ультразвуковая оценка органических изменений, нарушающих кровоток. Метод позволяет оценить функциональное состояние эндометрия.
  • Магнитно-резонансная томография — применяется в случаях тотального поражения полости матки при невозможности провести гистероскопию.

Гистероскопия является самым точным и надёжным методом диагностики синдрома Ашермана. Другие техники выполняют вспомогательное значение и часто дают противоречивые результаты при субмукозных миомах (узлах, растущих в полость матки) и при гиперпластических процессах эндометрия.

Лечение синдрома Ашермана

Операция показана при бесплодии, невынашивании беременности и циклические болях, возникающих из-за затруднения оттока менструальной крови. В последнем случае цель операции состоит в удалении жидкого содержимого из полости матки.

Первые попытки лечить синдром Ашермана заключались в проведении лапаротомии (операции, которая производится путем рассечения передней брюшной стенки скальпелем), утеротомии (рассечении стенки матки) и пальцевом разрушении спаек. Данные методики имеют лишь историческое значение, поскольку появление гистероскопии значительно улучшило результаты терапии.

Перед операцией, как правило, проводят профилактическое лечение антибиотиками широкого спектра действия. Цель операции — полностью восстановить полость матки. К сожалению, при обширном поражении часто невозможно обнаружить устья маточных труб и найти правильное направление для рассечения сращений. Тогда задача состоит в создании объёма полости матки, достаточного для применения методов вспомогательной репродукции.

Перед операцией

Важные аспекты хирургического вмешательства:

  • За несколько минут до операции проводят трансвлагалищное УЗИ, чтобы чётко представлять изгиб полости матки. Для навигации в сложных случаях используют ультразвук и лапароскопию, хотя эти методы не могут гарантированно предотвратить разрыв стенок матки, если хирург потеряет правильное направление при рассечении сращений.
  • Рассечение сращений производят от центра полости матки латерально (в боковую сторону) и в сторону устьев маточных труб. Рубцовая ткань, в отличие от миометрия, не кровоточит — это является критерием правильности выбранного курса.
  • Часто достаточно рассечь плотные сращения в области внутреннего зева и нижней трети полости матки. Это поможет получить доступ ко дну матки, где сращения обычно не очень плотные, и без затруднений освободить устья маточных труб.

Если операция прошла удачно и пациентка чувствует себя хорошо, то уже вечером она может быть выписана. Если процедура была сложной или потребовалось проведение лапароскопии, придётся провести ночь в стационаре.

Прогноз. Профилактика

Прогноз не всегда благоприятен, поэтому особое внимание следует обратить на профилактические меры. Их можно разделить на две группы:

1. Методы первичной профилактики развития спаек в полости матки:

  • Бережное отношение к матке при выскабливании, снижение числа повторных вмешательств. Этого можно добиться применением гемостатиков (препаратов, останавливающих кровотечение) после абортов, что уменьшит риск повторного выскабливания. При наличии остатков плодного яйца в полости матки не следует торопиться с выскабливанием, так как 95 % плацентарных полипов (остатков беременности) спонтанно разрушаются в течение трёх месяцев на фоне приёма оральных контрацептивов. Если же повторное опорожнение полости матки необходимо, то выполнить это можно деликатно: методом вакуум-аспирации при ультразвуковой навигации.
  • Чтобы предотвратить развитие спаек после внутриматочной хирургии следует ограничить использование электрохирургии в пользу методики Cold Loop ("Холодная петля"). Технология заключается в том, что при удалении субмукозных узлов 1 и 2 типов (когда часть узла находится в полости матки, а часть в стенке) часть узла в матке постепенно удаляется по кусочкам с помощью высокотемпературной петли. Далее узел извлекается из стенки матки с помощью специальных механических устройств, при этом миометрий сокращается и выталкивает остатки узла в просвет полости матки. Очень важно при этом находиться в правильном слое — между псевдокапсулой (растянутыми тканями матки, покрывающими миоматозный узел) и самой миомой. Это позволяет бескровно выделить узел из ложа и обойтись без прижигания тканей, либо использовать её в минимальном объёме на последнем этапе[15]. Это очень важно, поскольку на обожжённой поверхности полости матки легко образуются спайки, а эндометрий восстанавливается очень медленно, да и высокая температура может повредить нижележащий слой миометрия и возникает риск разрыва матки при последующей беременности.

2. Вторичная профилактика — комплекс мер, направленных на снижение риска повторного появления спаек в полости матки после их рассечения:

  • После рассечения спаек для стимуляции роста эндометрия следует принимать эстрогены и ввести в полость матки гелевый противоспаечный агент [16][17]. Гель позволяет временно, на пять суток, разобщить противоположные стенки матки и не дать им срастись.
  • Применение катетера Фолея (трубки для выведения мочи из мочевого пузыря) — заполненный катетер разобщает стенки матки, он может находиться в полости матки до двух недель. С этой же целью применяют различные пластиковые устройства и внутриматочные спирали. Вероятность повторного образования спаек снижается, но остаётся риск инфицирования [18].

Катетер Фолея

  • Согласно последним исследованиям, для регенерации эндометрия перспективно применение стволовых клеток [20].

Несмотря на профилактику спаек, они повторно образуются у 25 % женщин с умеренной степенью синдрома Ашермана и у 75 % с тяжёлой. Беременность наступает у 25-75 % оперированных женщин, доношенные дети рождаются в 26-79 % случаях. Разница в данных связана с тем, что не существует общепризнанной классификации синдрома и единого подхода ко вторичной профилактике заболевания.

В дополнение к вышеперечисленным методикам в послеоперационном периоде используют программируемую газовую дистензию. Метод заключается в том, что для разобщения стенок полость матки заполняют углекислым газом. Под давлением газа полость матки растягивается, что приводит к разрушению нежных спаек. Процедуру проводят последовательно на 3, 7 и 10 день после операции. Дополнительным преимуществом является то, что газ, в отличие от жидкости, не переносит в полость матки микроорганизмы, находящиеся на шейке, это делает процедуру более безопасной.

Список литературы

  1. в тексте Fritsch H. A case of complete atrophy of the uterine cavity after curettage. Zentrabl. Gynacol, 1894. — 18: 1337-9.
  2. в тексте Asherman J. G. Amenorrhoea traumatica (atretica) // The Journal of Obstetrics and Gynecology of the British Empire, 1948; 55: 22-30.ссылка
  3. в тексте Asherman J. G. Traumatic intra-uterine adhesions // The Journal of Obstetrics and Gynecology of the British Empire, 1950; 57 (6): 892-896.ссылка
  4. в тексте Al-Inany H. Intrauterine adhesions. An update //Acta Obstet Gynecol Scand, 2001; 80: 986-993.ссылка
  5. в тексте Westendorp I. C, Ankum W. M, Mol B. W, Vonk J. Prevalence of Asherman’s syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion // Hum Reprod, 1998; 13(12): 3347–3350.ссылка
  6. в тексте Taskin O., Sadik S., Onoglu A., et al. Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery // J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000; 7(3): 351–354.ссылка
  7. в тексте Koninckx P. R., Gomel V., Ussia A., Adamyan L. Role of peritoneal cavity in the prevention of postoperative adhesions, pain and fatigue // Fertil Steril, 2016; 106: 998-1010.ссылка
  8. в тексте Schenker J. G., Margalioth E. J. Intrauterine adhesions: an updated appraisal // Fertil Steril, 1982; 37: 593-610.ссылка
  9. в тексте Engelbrechtsen L., Langhoff-Ross J., et al. Placenta accreta: adherent placenta due to Asherman syndrome // Clin. Case Rep, 2015; 3(3): 175-178.ссылка
  10. в тексте March C. M. Management of Asherman’s syndrome // Reproductive biomedicine online, 2010. ссылка
  11. в тексте Wamsteker K., De Block S. J. Diagnostic hysteroscopy: technique and documentation // Endoscopic Surgery for Gynecologists. NY: Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 1995; 263-276.
  12. в тексте . The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions // Fertil Steril, 1988; 49: 944-955.ссылка
  13. в тексте Dreiser E., Kjer J. J. Asherman`s syndrome: current perspectives on diagnosis and management // Int. Journal of Women`s Health, 2019; 11:191-198.ссылка
  14. в тексте Protopapas A., Shushan A., Magos A. Myometrial scoring: a new technique for the management of severe Assherman’s syndrome // Fertil Steril, 1998; 69(5): 860-864.ссылка
  15. в тексте Mazzon I., Favilli A., Cocco P., et al. Does cold loop hysteroscopic myomectomy reduce intrauterine adhesions? A retrospective study // Fertil Steril, 2014; 101(1): 294–298.ссылка
  16. в тексте Acunzo G., Guida M., Pellicano M., et al. Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic adhesiolysis: a prospective, randomized, controlled study // Hum. Reprod, 2003; 18: 1918-1921.ссылка
  17. в тексте Verguts J., Bosteels J., et al. Belgian consensus on adhesion prevention in hysteroscopy and laparoscopy // Gynecological Surgery, 2015; 12: 179-187.
  18. в тексте Anti-adhesion therapy following operative hysteroscopy for treatment of female subfertility. Cohrane Database of Systematic Reviews, 2017. ссылка
  19. в тексте Xu W., Zhang Y., Yang Y., Zhang S., Lin X. Effect of early second-look hysteroscopy on reproductive outcomes after hysteroscopic adhesiolysis in patients with intrauterine adhesion, a retrospective study in China // Int J Surg, 2018; 50: 49–54.ссылка
  20. в тексте Tan J., Wang Q., et al. Autologus menstrual blood-derived stromal cells transplantation for severe Asherman`s syndrome // Hum. Reprod, 2016; 31 (12): 2723-2729ссылка
  21. в тексте 21. Макаренко Т. А., Никифорова Д. Е. Современные возможности в лечении синдрома Ашермана // Русский медицинский журнал. Мать и дитя. — 2016. — № 15. — С. 1001-1004.
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы синдрома Ашермана
Патогенез синдрома Ашермана
Классификация и стадии развития синдрома Ашермана
Осложнения синдрома Ашермана
Диагностика синдрома Ашермана
Лечение синдрома Ашермана
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город