Ректоцеле и несостоятельность мышц тазового дна: случай успешного хирургического лечения у пациентки с тяжёлой сопутствующей патологией

На консультацию к гинекологу-хирургу, т. е. ко мне, обратилась 62-летняя женщина.

Пациентку беспокоили нарушение дефекации, необходимость ручного пособия (надавливания) при опорожнении кишечника, а также постоянные запоры до 3–5 дней.

Симптомы усиливались, когда женщина переезжала или нарушала диету: ела много выпечки и риса, мало овощей и фруктов. При натуживании она замечала, как во влагалище увеличивается и выпадает наружу выпячивание. Чтобы опорожнить кишечник, ей приходилось надавливать на заднюю стенку влагалища.

Менопауза наступила в 51 год. Женщина перенесла 4 беременности (в том числе один аборт) и родила троих детей в срок. Во время первых родов ей рассекали промежность (выполнили перинеотомию), а затем наложили швы. После вторых родов пациентка заметила, что задняя стенка влагалища опустилась, начали появляться запоры. Когда началась менопауза, опущение резко начало прогрессировать, а запоры стали постоянными.

Пациентка пробовала носить вагинальный пессарий, но отказалась от него, так как он провоцировал частые позывы к мочеиспусканию. Гимнастика Кегеля также не помогла. При этом женщина не теряла мочу, когда кашляла или чихала, и у неё не возникало внезапных непреодолимых позывов. Она обратилась ко мне, чтобы подобрать лечение и обсудить возможность операции.

Пациентка наблюдается у эндокринолога по поводу сахарного диабета 1-го типа; она регулярно вводит инсулин короткого и пролонгированного действия. Также она стоит на учёте у кардиолога по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонии и хронической сердечной недостаточности.

При гинекологическом осмотре отмечалось, что мышцы тазового дна не справляются со своей функцией, на промежности виднелся рубец. Половая щель зияла, так как задняя стенка влагалища выпячивалась наружу, деформация увеличивалась при натуживании.

На ЭКГ зарегистрировали синусовый ритм с частотой 68 ударов в минуту и отклонение электрической оси сердца влево. 

В общем анализе мочи нашли множественные эритроциты и тяжи слизи.

Пациентку осмотрели узкие специалисты. Уролог не нашёл противопоказаний к операции. Проктолог диагностировал хронический геморрой 2-й степени вне обострения и разрешил вмешательство. Эндокринолог подтвердил, что сахарный диабет 1-го типа компенсирован. Кардиолог поставил диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса, хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, гипертония II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 3-й степени.

Так как у пациентки есть сопутствующие заболевания, врачи собрали консилиум. В него вошли руководство клиники, заведующие гинекологическим и анестезиолого-реанимационным отделениями и лечащий врач (т. е. я). Риски наркоза и самой операции оценивались как высокие, поэтому с женщиной и её родственниками подробно обсудили предстоящее вмешательство.

Под внутривенной седацией выполнили заднюю субфасциальную пластику влагалища и ушили мышцы промежности и тазового дна (перинеолеваторопластика). Установка синтетического сетчатого имплантата не потребовалась. Операция длилась 20 минут, пациентка потеряла всего 15 мл крови.

После операции врачи медикаментозно корректировали давление и уровень глюкозы. Рана заживала первичным натяжением. Проблем с мочеиспусканием у пациентки не возникло, а стул самостоятельно восстановился на 3-и сутки. На 5-й день её выписали из стационара.

Ректоцеле успешно устранили и восстановили мышцы тазового дна, благодаря чему промежность приобрела анатомическую форму, а работа кишечника нормализовалась.

Этот клинический случай показывает, что хирургическую коррекцию пролапса (выпадения) тазовых органов можно успешно и безопасно провести даже при наличии тяжёлых сопутствующих патологий. Такая своевременная операция позволила существенно улучшить качество жизни пациентки.