Рак вульвы на фоне ВИЧ-инфекции: случай комбинированного лечения

Ко мне (онкологу) в Юсуповскую больницу на консультацию пришла женщина 38 лет.

Пациентка жаловалась на новообразование в области промежности, а также на скудные сукровичные, иногда и кровяные выделения из опухоли.

На момент осмотра женщина не испытывала боли.

Новообразование в области вульвы пациентка впервые заметила 2 года назад. За медицинской помощью по этому поводу она не обращалась, обследование не проходила.

На протяжении 3 лет женщина употребляла наркотики внутривенно. 2 года назад у неё выявили гепатит С и ВИЧ. Она уже избавилась от наркотической зависимости, в СПИД-центре получает антиретровирусную терапию (АРТ) и противовирусные препараты прямого действия для лечения гепатита С.

Из-за вирусных заболеваний и терапии у пациентки неоднократно возникали лейкопения (снижение уровня лейкоцитов) и тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов), что вынуждало временно прекращать лечение. Дважды ей переливали тромбоцитарную массу по жизненным показаниям.

При осмотре обнаружили в области промежности опухолевидное новообразование неправильной формы. Оно полностью разрушило правые большую и малую половую губу, частично переходило на ткани бедра и сопровождалось выраженной инфильтрацией (прорастанием) до костей таза. Опухоль была неоднородной, с участками некроза (отмирания тканей), при пальпации обильно кровоточила. Нижняя треть влагалища также была разрушена опухолевыми массами. Подтекания мочи и кала из раны и влагалища не отмечалось.

По результатам МРТ малого таза с контрастированием выявили опухоль с инвазией (прорастанием) в мягкие ткани бедра и малого таза, без прорастания в кишечник и мочевой пузырь, а также поражение тазовых лимфатических узлов (более 5).

При колоноскопии обнаружили и удалили единичные аденоматозные полипы (доброкачественные новообразования), признаков прорастания опухоли не нашли.

Гастроскопия выявила хронический гастрит.

При цистоскопии патологии не выявили, данных о прорастании опухоли не получили.

В общем анализе мочи (взята через уретральный катетер) патологии не обнаружили. Биохимический анализ крови и коагулограмма (исследование свёртываемости крови) были в пределах нормы.

Общий анализ крови показал:

Выявлен вирус папилломы человека (ВПЧ) 11, 16 и 18-го типов в высокой концентрации.

На первичном приёме взяли биопсию новообразования вульвы. По данным гистологического исследования — аденоплоскоклеточный рак (плоскоклеточная неороговевающая аденокарцинома).

Плоскоклеточный неороговевающий рак вульвы III B (метастазирование в лимфоузлы). ВИЧ-инфекция, 2-я стадия, фаза ремиссии на фоне антиретровирусной терапии (АРТ), умеренное снижение массы тела, уровень CD4+ (иммунных клеток) — 420 клеток/мкл, вирусная нагрузка ВИЧ — менее 50 копий/мл. Вторичная анемия средней степени тяжести. Тромбоцитопения и лейкопения. Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови — антитела anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови — РНК вируса HCV положительно), генотип 1а, стадия фиброза F4 (цирроз печени), класс В по шкале Чайлд-Пью (средняя тяжесть).

Для пациентки провели мультидисциплинарный консилиум с участием онколога, радиолога, химиотерапевта, инфекциониста, анестезиолога-реаниматолога и гемотрансфузиолога (специалиста по переливанию крови).

Решили на фоне противовирусной терапии выполнить переливание 2 доз тромбоцитарной массы и провести лечение, направленное на коррекцию лейкопении.

Вторым этапом провели 6 курсов химиотерапии, в процессе которых также переливали 2 дозы тромбоцитарной массы. После лечения рана начала очищаться от некротизированной опухолевой ткани и грануляций (новообразованной соединительной ткани). На случай отсутствия рецидивов обсуждался вопрос о том, чтобы закрыть дефект собственным инвертированным лоскутом на питающей ножке с задней поверхности бедра или передней брюшной стенки.

На момент описания случая у пациентки отмечался безрецидивный период в течение 7 месяцев. Этот гистологический тип опухоли хорошо ответил на лучевую и химиотерапию.

Сейчас рецидива опухоли не зафиксировано. Сопутствующие заболевания находятся под контролем.

Этот клинический случай показывает, что развитие опухоли, вероятно, было связано с наличием ВПЧ-инфекции, которая могла быстро прогрессировать на фоне иммунодефицита и наркотической зависимости. Сопутствующие заболевания, такие как анемия, лейкопения и тромбоцитопения, потребовали изменений в стандартных протоколах лечения рака вульвы, а течение болезни на фоне иммунодефицита оказалось непредсказуемым. Проведение третьего этапа лечения (реконструктивно-пластической операции) у пациентки маловероятно из-за высоких рисков.