Авторы
Гинеколог-хирургстаж 19 леткандидат наук
Литературный редактор:
Диана Медведева
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На консультацию к онкологу, т. е. ко мне, пришла 42-летняя пациентка.
Жалобы
Женщину беспокоили периодические, в том числе контактные, скудные кровянистые выделения из половых путей, а также тянущие боли внизу живота интенсивностью 2 балла по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Ациклические кровянистые выделения практически исчезали, когда женщина исключала спорт, подъём тяжестей и половые контакты. Боль усиливалась перед менструацией, поэтому она принимала 1–2 таблетки Кетанова.
Анамнез
Женщина перенесла 4 беременности: 2 медицинских аборта (медикаментозных, без осложнений) и 2 срочных самопроизвольных родов без осложнений. После вторых родов в 35 лет пациентка перестала ходить к гинекологу и проходить профилактические осмотры.
В течение последних 4 месяцев женщина замечала скудные ациклические кровянистые выделения на салфетке после посещения туалета. На приёме гинеколог обнаружил новообразование шейки матки, взял мазки на жидкостную цитологию и ВПЧ высокого онкогенного риска, а также провёл расширенную кольпоскопию. Жидкостная цитология показала картину плоскоклеточной карциномы, а типирование выявило ВПЧ 16-го типа. Врач направил пациентку на консультацию к онкологу.
В 9 лет пациентка перенесла аппендэктомию (удаление аппендикса) без осложнений. Травм и сотрясений головного мозга не было. Есть аллергия на антибиотики пенициллинового ряда и Либексин (в виде отёка Квинке). Онкологический анамнез не отягощён.
Обследование
При осмотре в зеркалах онколог увидел уплотнённую шейку матки и бугристую опухоль неправильной формы диаметром около 20 мм. Параметральной инфильтрации и перехода процесса на своды влагалища не было.
Под контролем кольпоскопии и с применением местной аппликационной и инфильтрационной анестезии выполнена прицельная биопсия с 3 участков новообразования. Гистологическое исследование биоптата подтвердило плоскоклеточную карциному шейки матки. Пациентку госпитализировали для обследования, стадирования заболевания и проведения онкоконсилиума.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости не выявила метастазов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза показала опухоль размером 17×18×15 мм с инвазией около 4 мм без прорастания в параметрий (в ткани, окружающие матку). Регионарные лимфоузлы оставались без признаков поражения. Остальные лабораторные и инструментальные показатели находились в пределах нормы.
Диагноз
Плоскоклеточная карцинома шейки матки T1b1N0M0 (злокачественная опухоль ограничена шейкой матки, её наибольшее измерение составляет от 5 мм до 2 см, без поражения лимфоузлов и отдалённых метастазов).
Лечение
Онкоконсилиум рекомендовал лучевую терапию, однако пациентка отказалась от консервативного лечения. Поскольку она уже реализовала репродуктивную функцию, женщина настояла на хирургическом вмешательстве лапароскопическим доступом с сохранением яичников.
Врач разъяснил пациентке, что лапароскопия повышает риск рецидива по сравнению с открытой операцией, а при неблагоприятном гистологическом заключении после вмешательства может потребоваться лучевая терапия.
После обсуждения рисков женщине выполнили:
- лапароскопическую модифицированную расширенную экстирпацию (удалили матку с маточными трубами);
- транспозицию яичников (сместили их из зоны возможного облучения);
- тазовую лимфодиссекцию (удалили лимфатические узлы);
- биопсию брюшины (в том числе взяли смывы из брюшной полости).
Послеоперационный период прошёл без осложнений. На 5-е сутки пациентку выписали из стационара под наблюдение онколога в Центр амбулаторной онкологической помощи (ЦОАП) по месту жительства.
Плановое гистологическое исследование подтвердило исходную стадию и не выявило лимфоваскулярной инвазии. Учитывая низкий риск прогрессирования процесса, повторный онкоконсилиум решил отказаться от адъювантной лучевой терапии. Пациентке рекомендовали динамическое наблюдение в ЦОАП раз в 3 месяца в течение первого года.
На момент описания клинического случая безрецидивный период составил 4 года и 7 месяцев.
Заключение
Этот случай показывает, что на данной стадии хирургическое лечение выступает эффективной альтернативой лучевой терапии.
Рак и предшествующая ему дисплазия шейки матки не развиваются за один год. Если регулярно посещать гинеколога и сдавать жидкостную цитологию, можно вовремя выявить предраковые изменения и провести органосохраняющее лечение. ВПЧ-типирование и расширенная кольпоскопия помогают определить тактику ведения пациентки, а своевременная вакцинопрофилактика защищает от плоскоклеточной карциномы.
