Распространённый рак печени: случай успешного контроля карциномы в течении 5 лет

В 2014 году в больницу обратился 67-летний мужчина для планового осмотра и лечения по поводу цирроза печени.

Он находился на регулярном диспансерном наблюдении в отделении парентеральных гепатитов.

Активных жалоб не предъявлял.

Пациент рос и развивался в соответствии с возрастом. Вредных привычек не было. Когда мужчине исполнился 21 год, он отправился на археологические раскопки в Среднюю Азию, где заразился вирусным гепатитом. На протяжении длительного времени он соблюдал диету и все рекомендации врачей, однако в 35 лет у него обнаружили цирроз печени.

Вместе с циррозом у него также диагностировали синдром портальной гипертензии, диффузный атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий, гипертоническую болезнь 2-й (средней) степени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (риск 3) и недостаточностью кровообращения I (лёгкой) стадии.

На момент обращения вирус гепатита находился в нерепликативной фазе, т. е. не размножался, однако он сочетался с дельта-вирусом (гепатитом D), что обычно усугубляет течение болезни. При этом цирроз печени достиг самой тяжёлой степени (класс С по шкале Чайлд — Пью).

При осмотре пациент находился в ясном сознании и относительно нормальном состоянии.

Результаты анализа крови от 20 июня 2014 года показали нормальный уровень α-фетопротеина (АФП; специального маркера рака печени) — 4,77 Ед/мл, уровень тромбоцитов также был в норме, но на нижней границе — 209 × 10⁹/л. Однако ультразвуковое исследование (УЗИ) печени от 2 июля обнаружило несколько опухолевых узлов в разных частях органа:

21 июля 2014 года мужчине сделали компьютерную томографию (КТ) с контрастом, которая выявила крупный неоднородный узел размером 38 × 48 мм в сегментах S7–S8, а рядом с ним — ещё два узла диаметром 19 × 12 мм и 5 мм.

Тогда его направили на пункционную биопсию, чтобы взять кусочек ткани и исследовать её под микроскопом на предмет злокачественности. Обследование подтвердило рак печени.

Высокодифференцированная гепатоцеллюлярная карцинома, стадия T3N0M0 (крупная опухоль без метастазов в лимфоузлах и других органах).

В связи с распространённостью процесса и тяжёлыми сопутствующими патологиями операция была противопоказана. Использование радиочастотной термоабляции (РЧТА — прижигание опухоли) также представлялось сомнительным, поэтому междисциплинарный консилиум рекомендовал провести локорегионарную терапию — лечение через сосуды печени в условиях рентгенохирургического отделения.

29 июля мужчине провели первую процедуру:

Контрольная КТ органов брюшной полости от 13 августа показала, что размер опухолей практически не изменился, но внутри них определялся масляный контраст, т. е. препарат доставили точно в цель.

Учитывая, сколько времени требуется печени, чтобы вывести жирорастворимый контраст, вторую процедуру провели 1 сентября, в ходе которой ввели те же препараты в сегменты S6–S8. Из-за того, что мелкие сосуды было трудно катетеризировать, 19 сентября два крупных очага в сегментах S7 и S8 дополнительно обработали с помощью РЧТА под контролем УЗИ.

В ходе динамического наблюдения в течение последующих 10 месяцев отмечалась стабилизация процесса, однако у пациента начала развиваться тромбоцитопения. После второго этапа лечения уровень тромбоцитов снизился до 108 × 10⁹/л (в нижней границе нормы). Тогда ему назначили Сорафениб (системный препарат против рака) в течение 26 дней прерывистыми курсами, что привело к снижению уровня тромбоцитов до 87 × 10⁹/л. В связи с этим препарат пришлось отменить. Однако с января 2015 года значение тромбоцитов продолжало снижаться, несмотря на проведение гемостимулирующей терапии, направленной на восстановление показателей крови.

В июле 2015 года КТ показала скопления контрастного вещества по краям одного из опухолевых очагов в сегменте S7, т. е. опухоль снова стала активной.

21 июля мужчине провели третье эндоваскулярное вмешательство:

При контрольной ангиографии, проведённой после процедуры, патологических сосудов в указанных сегментах не было. 

В течение 9 последующих месяцев пациент наблюдался и лечился в гепатологическом центре, но показатели уровня тромбоцитов не поднимались выше 76 × 10⁹/л. При этом значение АФП постепенно повышалось: 14 марта 2016 года его значение составило 147 Ед/мл (значительно выше нормы). Кроме того, КТ показала новые очаги в левой доле печени (сегментах S2–S4) размером 4–5 см, а также несколько новых мелких очагов в сегменте S6.

Учитывая результаты исследований, пациенту назначили химиоэмболизацию этих очагов с помощью гепасфер. Спустя 3 недели после процедуры уровень тромбоцитов повысился до 86 × 10⁹/л, а показатели АФП снизились до нормальных значений. 

С 2016 по 2018 год мужчине провели ещё 4 процедуры. Перед каждым вмешательством обязательно делали КТ с контрастом и проверяли уровень АФП, чтобы понять, где именно появились новые очаги. Последнюю по счёту, восьмую химиоэмболизацию выполнили 1 июня 2018 года, когда значение АФП вновь повысилось до 144 Ед/мл, а в сегментах S2–S3 и S6 были выявлены 3 новых очага размером до 20 мм, накапливающие контраст.

Всего пациенту провели 8 эндоваскулярных вмешательств. Спустя 9 месяцев после последней процедуры мужчина отметил улучшение самочувствия и хороший аппетит, он продолжал работать и жить обычной жизнью.

Пациент перешагнул порог пятилетней выживаемости, что уже можно считать отличным результатом. Сейчас он продолжает наблюдаться у врачей.

Этот клинический случай показывает, с каким количеством сложностей сталкиваются врачи при лечении первичного рака печени у пожилых и ослабленных пациентов, имеющих выраженную сопутствующую патологию, так как в этом случае химиотерапия противопоказана или не приносит желаемого результата. Например, Сорафениб довольно часто вызывает серьёзные побочные эффекты со стороны крови, из-за чего его применение сильно ограничено.

Однако современная медицина обладает и другими средствами борьбы с раком печени, в том числе эндоваскулярными методами, которые показывают хороший результат и неплохо переносятся пациентами.

Конечно, печень имеет очень сложное и разнообразное кровоснабжение, поэтому такие вмешательства технически непростые. Но современные инструменты (микрокатетеры, лекарственно-насыщаемые гепасферы и т. д.) облегчают состояние людей с таким диагнозом и повышают их шанс на увеличение продолжительности жизни.