Рак паращитовидных желез - симптомы и лечение

Рак паращитовидной железы — это злокачественное образование, которое обычно поражает людей в возрасте сорока или пятидесяти лет и возникает в одной из четырёх паращитовидных желёз, расположенных в области шеи и выделяющих паращитовидный гормон, усиливающий выработку кальция в кровь.^[1]

Это один из самых редких видов рака. Он составляет 0,005% всех раковых заболеваний. В медицинской литературе описано около 1000 случаев диагностики такой патологии.

Самой частой причиной рака паращитовидной железы являются следующие редкие заболевания, которые передаются по наследству:

• семейный изолированный гиперпаратиреоз;
• синдром множественной эндокринной неоплазии первого типа (MEN1 и 2).

Ещё одной причиной возникновения заболевания является лечение лучевой терапией — оно может увеличить риск развития аденомы паращитовидной железы.

В некоторых источниках встречается информация о следующих факторах риска:

• отравление солями тяжёлых металлов (употребление в пищу продуктов, впитавших выхлопные газы автомобилей, работа с нефтепродуктами, пассивное курение и т. д.);
• авитаминоз;
• неполноценное и недостаточное питание.

Они действительно оказывают влияние на паращитовидную железу, но их роль в формировании рака паращитовидной железы не доказана.

К симптомам рака паращитовидной железы относят:^[2]

• слабость;
• гиперкальциемия (высокий уровень кальция в крови) с последующим обызвествлением клапанов сердца и сосудов, аритмиями и развитием артериальной гипертензии;
• поражение центральной нервной системы, проявляющееся психозами, головной болью и депрессией;
• развитие кератита (воспаления роговицы) и катаракт на фоне отложения кальция в роговице;

• тошнота и рвота;
• потеря аппетита;
• потеря веса по неизвестной причине;
• сильная жажда (не так, как обычно);
• мочеиспускание, которое происходит чаще, чем раньше;
• запор (от избытка кальция возникает спазм мышечного слоя всего желудочно-кишечного тракта);
• нарушение мышления (неспособность принимать адекватные решения, возбудимость);
• боль в животе, боку или спине, которая не проходит;
• боль в костях;
• остепороз (на фоне вымывания кальция и фосфора из кости и снижения обратного поглощения фосфата в почках вследствие повышенной секреции паратгормона);^[3][4]
• шишковидное выпячивание на шее;

• изменения в голосе (например, хрипота);
• дисфагия — нарушение глотания;
• дисфония за счёт вовлечения возвратного гортанного нерва с последующим его парезом — частичным параличом связанной с ним мускулатуры.

Раковые заболевания возникают, когда генетические мутации накапливаются в критических генах, особенно в тех, которые контролируют рост и деление клеток (пролиферацию) или восстановление повреждённой ДНК. Эти изменения позволяют клеткам расти и бесконтрольно делиться, образуя опухоль.^[5][6]

В большинстве случаев паращитовидного рака такие генетические изменения приобретаются с течением жизни человека и присутствуют только в определённых клетках паращитовидных желёз. Эти изменения, называемые соматическими мутациями, не наследуются.^[11]Реже генетические изменения, присутствующие во всех клетках организма, повышают риск развития рака паращитовидной железы. Такие изменения генов, классифицируемые как мутации зародышевых клеток, обычно наследуются от родителей.

Мутации в гене CDC73 встречаются примерно в 70% случаев рака паращитовидной железы. Около трети пациентов с изменениями в этом гене унаследовали мутацию от родителей, при этом она присутствует во всех клетках организма.

Стоит отметить, что у людей, страдающих паращитовидным раком с мутациями генов CDC73,^[7][8]вероятность метастазирования в семь раз выше, чем у пациентов с раком паращитовидной железы без мутаций этих генов. Лица с мутациями генов CDC73 также подвержены более высокому риску рецидива рака и имеют более низкую выживаемость по сравнению с людьми без мутаций этих генов.

Изменения в других генах также были обнаружены при раке паращитовидной железы, но каждое из них было зарегистрировано только у небольшого числа людей.^[9]

Ген CDC73 содержит "инструкцию" для производства белка, называемого parafibromin. Этот протеин найден внутри ядер клеток всего организма. Он является "усмирителем" опухоли, т. е. сдерживает слишком быстрый и бесконтрольный рост и деление клеток. Паращитовидные клетки с изменённым CDC73 геном не производят этот "усмиряющий" протеин, в результате чего клетки начинают расти и делиться бесконтрольно, что может привести к развитию рака паращитовидной железы.^[10]

Риск развития рака паращитовидной железы также высок и при некоторых редких генетических синдромах. Так, данное заболевание встречается у 15% лиц с синдромом гиперпаратиреоза и опухолью челюсти и у 1% людей с семейным изолированным гиперпаратиреозом. Оба эти состояния также вызваны мутациями в гене CDC73. В редких случаях рак паращитовидной железы обнаруживается у людей с такой опухолью, как множественная эндокринная неоплазия, которая вызвана мутациями в других генах.

Негенетические факторы также влияют на риск развития рака паращитовидной железы, например, гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности, рак щитовидной железы и предшествующая лучевая терапия в области шеи.

Предрасположенность к раку паращитовидной железы, вызванному мутацией зародышевой линии, обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что одной копии изменённого гена в каждой клетке достаточно, чтобы увеличить шансы людей на развитие опухоли. Важно отметить, что люди наследуют повышенную вероятность развития рака, а не саму болезнь. Поэтому не у всех лиц, наследующих мутацию, предрасполагающую к развитию рака, в конечном счёте развивается злокачественное новообразование.

Классификации рака паращитовидной железы по гистологическим признакам не существует. На практике используется лишь классификация по стадиям заболевания с учётом распространённости рака в близлежащие и отдалённые органы и лимфатические узлы:

• I стадия рака — опухолевый узел довольно крупный, лимфатические узлы не поражены, метастазы отсутствуют;
• II стадия рака — отличается от первой стадии тем, что опухоль начинает проявлять свою активность: увеличивается в размерах, прорастает в окружающие ткани, возникают метастазы в ближайших лимфатических узлах.
• III стадия рака — опухоль ещё больше увеличивается в размерах, прорастает в ближайшие ткани и даже органы, подтверджается наличие метастазов во всех группах регионарных лимфатических узлов;
• IV стадия рака — опухоль достигает внушительных размеров, также прорастает в ближайшие ткани и органы, возникают метастазы в лимфатических узлах, также они поражают и другие органы (отдалённые метастазы).

Осложнения рака паращитовидной железы:

• парез возвратного гортанного нерва из-за сдавления его опухолью;
• нарушения психического статуса — преобладание психоза с переходом в более апатичные состояния (депрессию, усталость, невозможность ясно мыслить);
• нарушение эвакуации и моторики желудочно-кишечного тракта — колоностаз (хроническое скопление кала в толстой кишке) и постоянные запоры;
• метастатическая опухоль — это тот же тип рака, что и первичная опухоль, например, если паращитовидный рак распространяется на лёгкое, то раковые клетки в лёгком на самом деле являются паращитовидными раковыми клетками.^[12][13]

Наиболее серьёзным осложнением рака паращитовидной железы является гиперкальциемия, так как большинство смертей при данном виде рака происходит именно в результате тяжёлой, трудно контролируемой гиперкальциемии, а не самой злокачественной опухоли.

Обычно рак имеет свойство возвращаться, т. е. рецидивировать, поэтому могут потребоваться дополнительные операции, в результате которых вероятно возникновение послеоперационных осложнений:

• охриплость или изменение голоса в результате повреждения нерва, контролирующего голосовые связки;
• инфекция в месте операции;
• низкий уровень кальция в крови (гипокальциемия) — потенциально опасное для жизни состояние;
• рубцевание.

Если оперативное вмешательство проводит опытный специалист, то вероятность возникновения таких осложнений невысока.

Для диагностики заболевания проводятся различные лабораторные и инструментальные исследования.

• Физический осмотр и анамнез — осмотр тела для оценки общих признаков здоровья, включая проверку на наличие признаков заболевания, таких как "комки" на шее или другие выше приведённые симптомы. Также изучается история привычек здоровья пациента, прошлых болезней и их лечения.^[14]
• Биохимический анализ крови — процедура, в которой образец крови проверяется для измерения уровня кальция, выделяемого в кровь органами и тканями (о наличии заболевания может говорить высокий уровень кальция).
• Исследование уровня паратиреоидного гормона — процедура, при которой образец крови проверяется на количество паратиреоидного гормона, выделяемого паратиреоидными железами (признаком болезни может быть количество паратиреоидного гормона свыше нормы)^[15]

• Сцинтиграфия — тип радионуклидного сканирования, используемый для обнаружения гиперактивной паращитовидной железы. Как проводится: очень небольшое количество радиоактивного вещества под названием технеций-99 вводится в вену и проходит через кровоток к паращитовидной железе, после чего оно будет собираться в гиперактивной железе и ярко проявляться на специальной камере, которая обнаруживает радиоактивность.

• КТ или компьютерная осевая томография — процедура, в ходе которой делается серия детальных снимков областей внутри тела в разных ракурсах. Контрастирующее вещество может быть введено в вену или или принято орально.^[16]
• Ультразвуковое исследование — процедура, при которой ультразвуковые волны отражаются от паращитовидной железы и создают эхо, формирующее изображение тканей органа — сонограмму.

• Ангиограмма — процедура, необходимая для того, чтобы посмотреть кровеносные сосуды и подачу крови в паращитовидной железе. Как проводится: в кровеносный сосуд вводится контрастный краситель, и по мере того, как он движется через кровеносный сосуд, проводится рентгеновское излучение, чтобы увидеть наличие или отсутствие каких-либо закупорок.^[17]
• Венозный отбор проб — процедура, при которой образец крови берётся из конкретных вен и проверяется для измерения количества определённых веществ, выделяемых в кровь близлежащими органами и тканями. Если визуальные тесты не показывают, какая паращитовидная железа гиперактивна, образцы крови могут быть взяты из вен рядом с каждой паращитовидной железой, чтобы найти, какая из них производит слишком много паратиреоидного гормона.

Лечение гиперкальциемии

Наличие слишком большого количества кальция в крови (гиперкальциемия) при раке паращитовидной железы может привести к серьёзным проблемам. В связи с этим иногда требуется проведение немедленного лечения возникшего нарушения.^[18]

Существует ряд лекарств, которые снижают уровень кальция в крови. В число таких препаратов входят бисфосфонаты (памидронат и клодронат), кальцитонин (несколько торговых марок), нитрат галлия (ганит), пликамицин (митрамицин) или золедроновая кислота ("Зомета"). Большая часть перечисленных медикаментов принимается только коротким курсом до удаления опухоли.

Хирургический метод

Оперативное вмешательство является основным методом лечения опухоли паращитовидной железы независимо от того, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной. Она предполагает удаление новообразования и части окружающих здоровых тканей.

Так как опухоль паращитовидной железы — это редкая патология, очень важно, чтобы операция по удалению опухоли была выполнена хирургическим эндокринным онкологом, который имеет большой опыт в лечении щитовидной и паращитовидной железы.

Паратиреоидэктомия (удаление поражённого органа) — это стандартная операция по поводу доброкачественной опухоли паращитовидной железы. Если в ходе операции хирург-эндокринолог убеждается в доброкачественности образования, то он прямо во время хирургического вмешательства проверяет уровень паратиреоидного гормона в крови пациента. При необходимости врач может вернуть одну здоровую паращитовидную железу, которая была удалена ранее во время операции. Однако если выясняется, что опухоль злокачественная, то выполняется более расширенная операция с удалением региональных лимфатических узлов и окружающей жировой клетчатки.^[19][20]

Лучевая терапия

Этот метод лечения основан на использовании высокоэнергетических рентгеновских лучей или других частиц, которые уничтожают раковые клетки. На проведении лучевой терапии специализируется врач узкого профиля — радиационный онколог. Схема лучевой терапии, которая является планом лечения, в большинстве случаев предусматривает фиксированное количество процедур, которые необходимо провести в течение установленного врачом срока.

Химиотерапия

Химиотерапия использует противораковые (цитотоксические) препараты для уничтожения раковых клеток. Как правило, она не эффективна при раке паращитовидной железы, но может быть использована в некоторых случаях метастатического или рецидивирующего рака паращитовидной железы, например, когда операция не может быть выполнена (что бывает крайне редко, так как оперативное вмешательство проводится даже в самых сложных случаях рака). Цель химиотерапии — достижение ремиссии, но часто это возможно только на короткий период времени.

Нет стандартных химиотерапевтических препаратов, используемых для лечения паратиреоидного рака, но некоторые препараты применяются отдельно или в комбинации, в том числе дакарбазин (DTIC), 5-фторурацил (5-фу, адруцил), циклофосфамид (Procytox), метотрексат, доксорубицин (адриамицин) и ломустин (СииНУ, ССМУ).

Побочные эффекты химиотерапии будут зависеть в основном от типа препарата, его дозы, способа подачи и общего состояния здоровья пациента. Иногда возникают такие побочные эффекты, как низкий отсчёт клетки крови (лейкоцитов), тошнота и рвота, понос и выпадение волос.^[21][22]

Прогноз заболевания зависит от:

• уровня кальция в крови (насколько его можно контролировать);
• стадии рака — на более поздних сроках обращения (3-4 стадия) благоприятный прогноз будет зависеть от правильно подобранной схемы химиотерапии и своевременного хирургического лечения;
• наличия отдалённых метастазов;
• может ли опухоль и капсула вокруг опухоли быть полностью удалена хирургическим путём;

• общего состояния здоровья пациента — нарушение сразу нескольких систем организма (ЖКТ, центральной нервной или сердечно-сосудистой системы) влияет на исход заболевания.

Профилактика паращитовидной карциномы:

• регулярные обследования на предмет уровня кальция в крови — паратгормона;
• проведение УЗИ один раз в шесть месяцев.

Так как патология паращитовидных желёз затрагивает область центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, то необходима консультация соответствующих специалистов. Иногда людям с генетическими мутациями, связанными с опухолями щитовидной железы, удаляют щитовидную железу в профилактических целях. Иных мер профилактики не существует.

Для того, чтобы не допустить развитие заболевания, важно помнить о факторах риска возникновения опухоли. Так, если ранее Вы перенесли лучевую терапию шеи, то стоит проходить профилактические осмотры, чтобы в случае развития опухоли как можно раньше её диагностировать и лечить.