Злокачественные новообразования челюсти (рак челюсти) - симптомы и лечение

Рак челюсти (Jaw cancer) — это собирательное понятие, объединяющее группу злокачественных новообразований, при которых поражаются кости верхней или нижней челюсти.

Этот термин носит обобщающий характер и не соответствует определённому гистологическому типу опухоли.

Поражения челюсти классифицируют на первичные опухоли, возникшие непосредственно из ткани кости или хряща (саркомы, остеосаркомы), и вторичные опухоли. Последние могут возникать из-за местного распространения рака губы, языка, дна полости рта, полости носа, околоносовых пазух, кожи лица, слизистой щеки или десны с врастанием в кость, либо вследствие метастазирования (заноса раковых клеток из других органов, к примеру из лёгких).

Рак языка

Важно отметить, что начальные стадии рака губы, языка или щеки без вовлечения костной ткани изолировано «раком челюсти» не являются, так как они относятся к опухолям мягких тканей полости рта или губы и лечатся по своим протоколам.

Помимо карцином, поражение челюстных костей возможно при саркомах, лимфомах, а также при метастазировании злокачественных новообразований других локализаций ^[13].

Распространённость рака челюсти

Встречаемость злокачественных новообразований полости рта составляет 6,52 случая на 100 тыс. населения, при этом около 6 % всех остеогенных сарком (развивающихся из клеток-предшественниц кости) возникают именно в костях челюстей ^[3][4].

Причины и факторы риска развития рака челюсти

Точные причины возникновения рака челюсти не установлены. Как и при других злокачественных опухолях, болезнь развивается, когда в клетках накапливаются генетические нарушения, которые приводят к потере контроля над клеточным циклом, активному размножению клеток и формированию опухолевого клона (группы раковых клеток) ^[11].

Запустить этот мутационный процесс могут внешние токсические и механические воздействия на полость рта. Главными факторами риска выступают курение и злоупотребление алкоголем. Канцерогены табачного дыма напрямую повреждают ДНК клеток слизистой оболочки, а спиртные напитки усиливают их действие, существенно повышая вероятность развития злокачественных опухолей головы и шеи ^[4].

Помимо внешних токсинов, к перерождению тканей может приводить хроническое механическое раздражение. Если слизистая постоянно травмируется острыми краями разрушенных зубов или некачественными протезами, в ней могут протекать предраковые изменения, которые со временем малигнизируются (озлокачествляются) ^[6].

Также онконастороженность следует проявлять пациентам с диагностированными предраковыми состояниями — лейкоплакией, эритроплакией и эпителиальной дисплазией, у которых риск озлокачествления изначально выше ^[4].

Среди потенциальных причин рассматривают также вирусные и радиационные факторы. Высокоонкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) могут влиять на развитие опухолей головы и шеи: хотя их роль в возникновении первичных поражений челюсти считается ограниченной, ВПЧ может участвовать в формировании опухолей полости рта, которые способны распространяться на кость. К дополнительным факторам риска относят воздействие высоких доз ионизирующего излучения и ранее проведённую лучевую терапию области головы и шеи ^[11][21].

Воздействие ВПЧ на эпителий

В ряде случаев поражение челюсти носит вторичный характер и связано не с первичным очагом, а с метастатическим распространением опухолей из других органов. Наиболее часто такие метастазы в челюстные кости выявляют при раке молочной железы, лёгкого, почки и предстательной железы ^[5].

Проявления зависят от локализации опухоли, её размеров, глубины инвазии (прорастания в окружающие ткани) и степени распространения процесса. На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими жалобами, из-за чего пациенты долгое время могут проходить лечение у стоматолога по поводу предполагаемых воспалений или патологии зубов.

На начальном этапе о заболевании могут сигнализировать:

• чувство дискомфорта, распирания или давления в челюсти;
• боль в зубах или дёснах без очевидной стоматологической причины;
• патологическая подвижность, смещение или выпадение зубов;
• локальное утолщение, припухлость десны или длительно не заживающая язва;
• онемение губы, подбородка или щеки из-за вовлечения чувствительных нервов.

Любые из этих симптомов должны вызывать онкологическую настороженность, если они сохраняются более 2–3 недель и не исчезают после стоматологического лечения.

По мере роста опухоли у пациента может появиться постоянная боль в челюсти, деформироваться лицо, увеличиться объём тканей полости рта, а также могут возникнуть трудности с открыванием рта, жеванием и глотанием. В слюне может появиться примесь крови, человек может отмечать неприятный запах изо рта ^[2][3][4].

Симптоматика во многом зависит от того, какая именно челюсть поражена:

• Верхняя челюсть. Опухоль нередко распространяется на верхнечелюстную пазуху, полость носа и глазницу. Это проявляется односторонним нарушением носового дыхания, кровянистыми выделениями, затяжным синуситом, а также двоением в глазах, слезотечением и смещением глазного яблока.
• Нижняя челюсть. В этом случае характерны онемение нижней губы и подбородка из-за поражения нижнего альвеолярного нерва. Нарушается подвижность челюсти, меняется привычный прикус и могут увеличиваться регионарные шейные лимфоузлы (из-за лимфогенного метастазирования) ^[2].

Развитие рака челюсти — это сложный многоэтапный процесс. Под воздействием канцерогенов в клетках повреждается ДНК, из-за чего нарушаются механизмы регуляции клеточного цикла и апоптоза (запрограммированной гибели клеток) ^[15].

По мере накапливания таких нарушений клетки теряют чувствительность к сигналам, ограничивающим рост, и формируют опухолевый клон. Увеличивающееся новообразование постепенно врастает в окружающие ткани и разрушает костные структуры челюсти. Клинически эти процессы проявляются болью, патологической подвижностью зубов и деформацией челюсти, а при выраженной деструкции (разрушении) кости — патологическими переломами ^[16].

Чтобы опухоль могла увеличиваться, ей нужно собственное кровоснабжение. Опухолевые клетки стимулируют ангиогенез — образование новых сосудов, которые снабжают новообразование кислородом и питательными веществами. Одновременно с этим формирующиеся сосуды создают благоприятные условия для проникновения патогенных клеток в кровеносное и лимфатическое русло, из-за чего со временем в организме могут образовываться метастазы ^[16].

По мере прогрессирования болезни опухоль выходит за пределы первичного очага. При поражении верхней челюсти она чаще прорастает в околоносовые пазухи, полость носа и глазницу. Опухоли нижней челюсти обычно распространяются на окружающие мягкие ткани, мышцы, сосудисто-нервные пучки и регионарные лимфоузлы. На поздних стадиях раковые клетки разносятся с током крови и образуют вторичные очаги в лёгких, печени и других органах.

Важно учитывать, что механизмы развития сарком и лимфом отличаются от плоскоклеточного рака слизистой оболочки. Эти опухоли происходят из других тканей (костной, соединительной или лимфоидной), поэтому они обладают собственными особенностями роста, инвазии и метастазирования. Тем не менее все злокачественные опухоли челюсти объединяет способность разрушать окружающие ткани и прогрессировать при отсутствии своевременного лечения ^[16].

Злокачественные опухоли челюстей представляют собой неоднородную группу заболеваний, которые различаются по происхождению, строению и клиническому течению.

Чаще всего врачи диагностируют плоскоклеточный рак: он развивается из эпителия слизистой оболочки рта и по мере роста проникает в костные структуры верхней или нижней челюсти.

Плоскоклеточный рак полости рта

Значительно реже встречаются аденокарциномы, остеогенные саркомы, хондросаркомы, фибросаркомы, лимфомы и другие новообразования — каждое из них требует своего подхода к диагностике и лечению ^[4].

Стадии рака челюсти

После подтверждения диагноза врачи определяют стадию болезни. Для этого во всём мире используется международная классификация TNM, разработанная Американским объединённым комитетом по изучению рака (AJCC) и Международным противораковым союзом (UICC). Она позволяет врачам использовать единые критерии оценки опухолевого процесса независимо от страны и медицинского учреждения, сравнивать результаты терапии и выбирать наиболее эффективную тактику лечения ^[22].

В основе системы лежат три основных показателя:

• T (Tumor) — характеризует размеры первичной опухоли, глубину её инвазии и распространение на окружающие ткани;
• N (Nodus) — отражает наличие или отсутствие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
• M (Metastasis) — показывает наличие или отсутствие отдалённых метастазов.

При опухолях челюстно-лицевой области первостепенное значение имеет оценка местного распространения новообразования. По мере прогрессирования оно разрушает кортикальный слой кости (прочную наружную оболочку) верхней или нижней челюсти и может прорастать в мышцы, слизистую оболочку полости рта, верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу, сосудисто-нервные структуры и основание черепа. Степень вовлечения этих анатомических зон во многом определяет категорию T, объём предстоящей операции и необходимость проведения комбинированного лечения.

Параллельно онкологи проверяют состояние шейных лимфоузлов, так как при опухолях головы и шеи раковые клетки в первую очередь поражают именно лимфатическую систему. Если в лимфоузлах шеи появляются метастазы, это ухудшает прогноз. В таких случаях пациенту часто проводят шейную лимфодиссекцию (удаление лимфоузлов и окружающей жировой клетчатки), а после операции назначают лучевую или химиолучевую терапию. На поздних стадиях раковые клетки попадают в кровь и разносятся по организму. Вторичные очаги чаще всего возникают в лёгких, костях и печени.

Правила стадирования зависят от того, где именно зародилась опухоль. Для новообразований полости рта, верхнечелюстной пазухи и первичных опухолей костей врачи используют специфические разделы классификации TNM, так как эти патологии развиваются по-разному. По этой причине онколог может окончательно определить стадию только после полного обследования. Стадия прямо влияет на масштаб хирургического вмешательства, необходимость реконструктивной пластики, выбор лучевой или лекарственной терапии, а также на прогноз и схему дальнейшего контроля.

Осложнения возникают из-за роста самой опухоли. Когда новообразование увеличивается, оно разрушает окружающие ткани, нарушает работу органов челюстно-лицевой области и постепенно ухудшает общее состояние пациента.

Как правило, у людей со злокачественными опухолями челюсти разрушается костная ткань, из-за чего возникают патологические переломы, деформируется лицо, а зубы расшатываются и выпадают. Если болезнь прогрессирует, у человека может развиться тризм (спазм жевательной мускулатуры), появиться хроническая боль, а также нарушиться жевание, глотание и речь.

Когда опухоль располагается на верхней челюсти, она может переходить на околоносовые пазухи, глазницу и основание черепа. Вовлечение этих структур приводит к тяжёлым местным повреждениям и сильно нарушает работу органов.

Если процесс затрагивает периферические нервы, у пациента немеют нижняя губа, подбородок или щека, снижается чувствительность кожи лица и появляется выраженная боль. Врачи придают особое значение стойкому онемению в зоне нижнего альвеолярного нерва: этот симптом считают одним из самых характерных признаков опухолевого поражения нижней челюсти ^[2][3].

Когда слизистая оболочка рта повреждается и изъязвляется, а сама опухоль начинает распадаться, в ткани легко проникает вторичная инфекция. Из-за этого развиваются хронические воспаления полости рта, гнойные процессы и остеомиелит челюсти, а опухоль начинает кровоточить и источать неприятный запах.

В дальнейшем опухоль может разрушать сосуды. Это приводит к рецидивирующим кровотечениям изо рта, а при поражении верхней челюсти — к носовым кровотечениям. Из-за постоянной скрытой или явной кровопотери у пациентов нередко развивается железодефицитная анемия ^[2].

На поздних стадиях могут развиваться и системные осложнения: человек теряет вес (нутритивная недостаточность), страдает от обезвоживания, испытывает постоянную слабость, быструю утомляемость и опухолевую интоксикацию. Все эти факторы сильно ограничивают возможности проведения полноценного лечения ^[20].

Диагностика рака челюсти строится на комплексном подходе: врач оценивает жалобы пациента, данные осмотра, результаты лучевых исследований и подтверждает диагноз с помощью морфологического анализа.

Так как заболевание встречается редко, а на ранних стадиях клиническая картина может быть схожа со стоматологическими или воспалительными болезнями, своевременная постановка диагноза может быть затруднена.

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе анамнеза врач уточняет, как давно появились симптомы, есть ли боль, онемение лица, патологическая подвижность зубов, трудности при жевании, глотании или речи. Отдельно доктор обращает внимание на предшествующее стоматологическое лечение, если оно не принесло облегчения.

Во время осмотра врач оценивает:

• состояние слизистой оболочки полости рта;
• язвы, новообразования и уплотнения тканей;
• деформацию челюсти;
• степень открывания рта;
• подвижность зубов;
• состояние лимфоузлов на шее.

Если опухоль располагается в верхней челюсти, дополнительно проверяют полость носа, околоносовые пазухи и глазницы.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Основной метод визуализации костей — компьютерная томография (КТ). Она показывает размеры опухоли, масштаб разрушения костной ткани, распространённость процесса, а также вовлечение околоносовых пазух, глазницы и основания черепа ^[7][12].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более точно оценить распространение опухоли на мягкие ткани, мышцы, сосуды и нервы ^[7][12].

Для поиска метастазов могут назначить КТ грудной клетки, УЗИ шейных лимфоузлов и позитронную эмиссионную томографию, совмещённую с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ). При подозрении на диссеминированную форму (распространение по всему организму) выполняют сцинтиграфию костей всего тела с препаратами технеция-99m, чтобы исключить множественные очаги в скелете ^[11].

УЗИ шеи

Окончательный диагноз ставят только после морфологического исследования опухолевой ткани. Для этого используют следующие методы получения материала:

• инцизионную биопсию — хирург делает небольшой разрез и забирает часть подозрительного образования для анализа;
• трепан-биопсию — забор столбика ткани из глубоких слоёв или костного очага с помощью специальной полой иглы;
• тонкоигольную аспирационную биопсию — щадящий забор клеток или жидкости с помощью тонкой иглы и шприца.

Гистологическое исследование позволяет установить тип новообразования и степень его злокачественности, что имеет решающее значение при выборе лечебной тактики.

Специфических лабораторных маркеров рака челюсти не существует.

Дифференциальная диагностика

Первичные злокачественные опухоли челюстей необходимо отличать от других новообразований, доброкачественных процессов и патологий, разрушающих костную ткань ^[11]. К ним относятся:

• плоскоклеточный рак слизистой оболочки рта с переходом на кость;
• первичные саркомы костей;
• доброкачественные и злокачественные одонтогенные опухоли;
• лимфопролиферативные заболевания;
• метастазы в челюсти;
• радикулярные и фолликулярные кисты;
• фиброзная дисплазия.

Злокачественное поражение также могут имитировать хронический остеомиелит, остеонекроз и другие воспалительные заболевания.

Тактику лечения рака челюсти подбирают индивидуально после комплексного обследования. Врач учитывает:

• расположение и размер опухоли;
• наличие метастазов в близлежащих лимфоузлах или отдалённых органах;
• тип и строение опухолевых клеток;
• общее состояние здоровья пациента.

План лечения обычно определяют на врачебном консилиуме. В нём участвуют онколог, хирург, радиотерапевт, химиотерапевт, рентгенолог, патоморфолог и реконструктивный хирург (при необходимости). Такой подход позволяет выбрать правильную последовательность процедур и улучшить как онкологические, так и функциональные результаты лечения.

К основным методам относятся операция, лучевая терапия и приём противоопухолевых препаратов (химио- и иммунотерапия).

Хирургическое лечение

Операция — основной метод лечения рака челюсти. Перед хирургом стоит задача полностью удалить опухоль так, чтобы на границе резекции не осталось злокачественных клеток (R0-резекция).

Объём хирургического вмешательства зависит от размера и расположения новообразования. При поражении нижней челюсти выполняют её краевую или сегментарную резекцию (удаление отдельного участка) ^[7][8]. В случае развития метастазов в шейных лимфоузлах проводят шейную лимфодиссекцию. Если риск скрытого распространения опухоли высок, её могут назначить и для профилактики ^[7][8].

Большинство радикальных операций завершают одномоментной пластикой (реконструкцией) дефекта. Для восстановления формы лица, функций жевания, глотания и речи используют:

• перемещённые и реваскуляризированные лоскуты ткани (кожно-мышечные или содержащие костную ткань — малоберцовый, подвздошный, лопаточный лоскут);
• титановые пластины;
• микрохирургические методики замещения тканей ^[7][8][14].

Выбор метода реконструкции зависит от индивидуальных показаний. Современный подход направлен не только на устранение опухоли, но и на сохранение привычного качества жизни, внешнего вида и функций челюсти ^[7][8].

Лучевая терапия

Она может проводиться на разных этапах и в различных объёмах:

• как самостоятельный метод лечения — когда опухоль чувствительна к облучению или проведение операции невозможно;
• после хирургического вмешательства (адъювантная терапия) — для снижения риска местного рецидива ^[10];
• одновременно с лекарственной терапией после операции (химиолучевая терапия) — назначается пациентам с факторами высокого риска, включая положительный край резекции (наличие опухолевых клеток по краю удалённого участка ткани — R1) или экстранодальное распространение метастазов (прорастание опухолевых клеток через капсулу лимфатического узла);
• в паллиативных целях — для уменьшения болевого синдрома, контроля кровотечения и других проявлений заболевания ^{[7][8][9][19]}.

Лучевая терапия

Лекарственная противоопухолевая терапия

Препараты редко используют как единственный метод лечения рака челюсти. Обычно их назначают:

• в сочетании с облучением (химиолучевая терапия);
• перед операцией для уменьшения опухоли (неоадъювантная терапия);
• при распространении опухолевого процесса, рецидиве или появлении отдалённых метастазов ^[4].

При плоскоклеточном раке челюсти широко применяются схемы на основе препаратов платины (Цисплатин или Карбоплатин), 5-Фторурацила и Цетуксимаба. Если болезнь рецидивирует или опухоль даёт метастазы, назначают иммунопрепараты (Пембролизумаб и Ниволумаб). Схему лечения подбирают с учётом распространённости процесса, молекулярных особенностей опухоли и общего состояния пациента.

Осложнения лечения

Побочные эффекты и осложнения могут возникать на фоне любой терапии. После операции могут наблюдаться инфекционно-воспалительные процессы, свищи, остеомиелит (воспаление костной ткани), рубцовая деформация тканей, а также нарушения речи, жевания и ограничение подвижности нижней челюсти.

Через время после шейной лимфодиссекции и лучевой терапии может развиться лимфостаз (застой лимфы и отёк мягких тканей шеи), требующий реабилитации. Также после облучения нередко появляется ксеростомия (выраженная сухость во рту). Самое тяжёлое позднее осложнение лучевой терапии — остеорадионекроз челюсти (разрушение кости).

Прогноз при злокачественных опухолях челюсти зависит от распространённости процесса, строения клеток новообразования и возможности удалить его радикально.

По данным некоторых исследований, одногодичная летальность при злокачественных новообразованиях полости рта в России в 2024 году составила 25,1 % ^[1]. Важно отметить, что эта статистика относится ко всем опухолям полости рта в целом, а не конкретно к раку челюсти. Поскольку понятие «рак челюсти» объединяет разные виды заболеваний, точно рассчитать выживаемость для этой группы сложно.

На прогноз влияют следующие основные факторы:

• размер и распространённость первичной опухоли;
• глубина прорастания (инвазии) в ткани;
• степень зрелости (дифференцировки) клеток и активность их деления ^[4].

Риск неблагоприятного исхода значительно возрастает при наличии следующих признаков:

• поражения регионарных лимфоузлов и появления отдалённых метастазов;
• прорастания опухолевых клеток через капсулу лимфоузла (экстранодального распространения);
• распространении клеток опухоли по лимфатическим и кровеносным сосудам, а также по нервным волокнам ^[4];
• выраженной местной инвазии и сохранении опухолевых клеток по краю резекции ^[4].

Главным условием для снижения риска рецидива болезни и улучшения прогноза является радикальное хирургическое лечение (R0-резекция), при котором опухоль удаляют полностью в пределах здоровых тканей ^[4].

Профилактика рака челюсти

Специфической профилактики рака челюсти не существует. К общим мерам предупреждения развития злокачественных новообразований полости рта относятся:

• Отказ от курения и алкоголя. Табачный дым содержит канцерогены, которые повреждают клетки слизистой оболочки рта. Регулярное употребление алкоголя многократно усиливает этот риск, особенно в сочетании с курением ^[4][15].
• Гигиена и здоровье полости рта. Важно регулярно посещать стоматолога, вовремя лечить кариес, болезни дёсен (пародонта) и хронические воспаления. Это помогает избежать длительного раздражения тканей, которое может привести к перерождению клеток ^[6].
• Устранение травм слизистой. Острые края зубов, разрушенные коронки или неудобные протезы могут годами травмировать слизистую оболочку рта. Такое хроническое механическое раздражение повышает риск появления предраковых изменений, поэтому подобные проблемы нужно своевременно решать с помощью специалиста ^[4][6].
• Защита на вредном производстве. При работе с промышленными канцерогенами важно соблюдать технику безопасности и использовать средства индивидуальной защиты.

Пациентам с предраковыми заболеваниями слизистой оболочки рта (например, лейкоплакией, эритроплакией или эпителиальной дисплазией) требуется особое внимание. Регулярные осмотры у стоматолога или онколога позволяют вовремя заметить опасные изменения и начать лечение на ранней стадии ^[4].

Важную роль играют внимательное отношение к своему здоровью и онкологическая настороженность со стороны врачей. Раннее выявление новообразования позволяет провести менее травматичное вмешательство и улучшить прогноз лечения ^[4].