Предиабет (преддиабет) - симптомы и лечение

Предиабет (Prediabetes) — это состояние, при котором уровень глюкозы в крови уже превышает норму, но ещё не достигает значений, позволяющих поставить диагноз «сахарный диабет 2-го типа» (СД 2) ^[1].

Предиабету соответствует уровень сахара (глюкозы) в венозной крови в пределах 6,1–7 ммоль/л.

Это субклиническая стадия СД 2, когда изменения здоровья ещё мало проявляют себя и выявляются только при специальном обследовании. Лаборатория может определить повышенный уровень глюкозы в крови, однако эти отклонения незначительные и не подходят под критерии сахарного диабета.

Выделяют две формы предиабета:

• нарушенную гликемию натощак (НГН) — повышение уровня глюкозы в крови натощак;
• нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) — повышение уровня глюкозы в крови через 2 часа после поступления углеводов с пищей или приёма сухой глюкозы, растворённой в стакане воды, при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ^[1][2].

Распространённость предиабета

Интерес к предиабету связан с тем, что в последние годы во всём мире постоянно неуклонно растёт число больных сахарным диабетом. Это заболевание провоцирует массу осложнений, влияет на трудоспособность, сокращает продолжительность жизни. Если диагностировать нарушения углеводного обмена на стадии предиабета, то есть шанс предотвратить все эти тяжёлые последствия.

В десятом издании атласа Международной диабетической федерации, опубликованном в 2021 году, указано что общее количество больных сахарным диабетом в возрасте 20–79 лет составляет 537 млн, или 10,5 % населения, при этом темп прироста опережает прогнозы. Пациентов с НТГ насчитывается уже 541 млн, с НГН — 319 млн, что составляет почти 17 % населения ^[19].

В России, по результатам первого национального эпидемиологического кросс-секционного исследования NATION, которое проходило с сентября 2013 года по февраль 2015 года, ранние нарушения углеводного обмена, такие как НТГ и НГН, зафиксированы у 19,3 % людей в возрасте 20–79 лет, это около 20,7 млн человек. При этом НТГ встречается чаще. Мужчины и женщины болеют одинаково часто ^[4].

Причины и факторы риска предиабета

Причиной предиабета является нарушение обмена веществ — низкая чувствительность тканей к инсулину, дисфункция бета-клеток поджелудочной железы (они вырабатывают инсулин), нарушение секреции гормонов инкретинов в желудочно-кишечном тракте ^[5][6].

Факторы риска предиабета те же, что и у СД 2:

• возраст ≥ 45 лет;
• избыточная масса тела и ожирение: индекс массы тела (ИМТ) ≥ 25 кг/м² для европеоидной расы, ≥ 23 кг/м² для азиатской популяции;
• семейный анамнез сахарного диабета, т. е. наличие СД 2 у родителей, братьев или сестёр;
• привычно низкая физическая активность;
• НГН или НТГ в анамнезе;
• гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе;
• артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или нормальное, но на фоне приёма антигипертензивных препаратов);
• сниженный уровень липопротеинов высокой плотности (≤ 0,9 ммоль/л) и/или повышенный уровень триглицеридов (≥ 2,82 ммоль/л);
• синдром поликистозных яичников;
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ^[1][7].

На стадии предиабета нарушение обмена веществ практически никак не проявляется, поэтому никаких характерных жалоб не возникает. Обычно заболевание находят при случайном обследовании по поводу других патологий или при диспансеризации. Настороженность в отношении предиабета должна возникать у каждого врача, когда он обследует пациентов с факторами риска развития предиабета и диабета.

При внимательном отношении к своему самочувствию часть пациентов с предиабетом могут заподозрить у себя это заболевание. Симптоматика в этих случаях не строго специфична и связана с гиперинсулинемией и гипергликемией, т. е. с повышенным уровнем инсулина и глюкозы в крови.

Жалобы могут быть различные, и часто их сложно обобщить. Наиболее яркие проявления гиперинсулинемии при предиабете — характерные кожные изменения: мягкие фибромы и тёмная окраска кожи (чёрный акантоз), особенно на шее и в подмышечных впадинах, а также шероховатые бляшки ^{[8][10][11][12]}.

Чёрный акантоз и фибромы [35]

Что касается пограничной гипергликемии, то она может приводить к поражению периферических нервных волокон с развитием нейропатии ^[9]. Ранние признаки периферической сенсорной нейропатии — неврологические симптомы: онемение в пальцах рук и ног, жжение, холод, ощущение мурашек. Такие симптомы обычно беспокоят в покое и ночью, могут даже нарушать сон ^[9][13].

Механизм нарушения обмена веществ при предиабете связан с наследственной предрасположенностью и негативными факторами, влияющими на человека в течение жизни ^[14].

Наследуется неполноценность рецепторов, реагирующих на инсулин, и некоторые нарушения секреции самого гормона. Инсулин нужен для усвоения глюкозы. Углеводы, белки и жиры попадают в организм с пищей, затем они перевариваются в пищеварительном тракте и поступают в кровь, а дальше в печень и к другим тканям. Углеводы быстро превращаются в глюкозу, которая дальше используется как энергия практически всеми клетками организма.

Сама по себе глюкоза не может «зайти» в клетки. Проводником для неё выступает инсулин. Его вырабатывают бета-клетки поджелудочной железы в ответ на сигналы из желудочно-кишечного тракта (в том числе выделение инкретинов — гормонов, вырабатывающихся в желудочно-кишечном тракте) и повышение уровня глюкозы в крови. Инсулин выбрасывается в кровь несколькими порциями: ранний пик наблюдается через 3–10 минут после углеводной нагрузки; поздний пик — через 20 минут. Он соединяется со специальными рецепторами на мембране клеток и «открывает путь» глюкозе.

Действие инсулина в норме

Если есть предрасположенность к сахарному диабету, то рецепторов на клетках меньше и они хуже соединяются с инсулином. Из-за этого поджелудочной железе приходится вырабатывать инсулина больше нормы, что само по себе запускает некоторые неблагоприятные процессы: больше бета-клеток погибает, а процесс образования новых замедляется. Кроме того, предрасположенность к нарушениям углеводного обмена может быть связана с тем, что инсулина образуется недостаточно или он хуже высвобождается ^[15][25].

Патогенез развития двух форм предиабета несколько различается. Это заметно при проведении перорального глюкозотолерантного теста. У пациентов с нарушенной гликемией натощак (НГН) уровень глюкозы в крови через 60 минут после приёма 75 г безводной глюкозы обычно выше, чем у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) и у людей без проблем углеводного обмена. Несмотря на значительное увеличение концентрации глюкозы в первый час исследования, при НГН уже через 120 минут этот показатель приходит в норму. А у больных с НТГ исходно нормальная гликемия повышается медленно, но остаётся повышенной более двух часов.

Причиной НГН считается инсулинорезистентность печени, при которой клетки печени становятся менее чувствительными к действию инсулина, т. е. хуже реагируют на инсулин. Это означает, что печень продолжает выделять глюкозу в кровь, даже при наличии достаточного уровня инсулина. Именно в этом органе за длительный промежуток ночного голода вырабатывается глюкоза, но из-за инсулинорезистентности клеток печени её вырабатывается слишком много.

Также при НГН есть проблема с первой реакцией бета-клеток на поступление пищи: нарушается ранняя фаза инсулинового ответа и первая фаза секреции инсулина. При этом вторая фаза секреции этого гормона, которая происходит через 60–120 минут после приёма углеводов, сохранена. Чувствительность других тканей к инсулину при НГН практически нормальная. Поэтому через час после приёма пищи ситуация начинает быстро улучшаться — ткани усваивают глюкозу и её уровень в крови снижается ^[16][17][18].

А при НТГ основная причина нарушений — инсулинорезистентность периферических тканей, в первую очередь мышечной. Избыточная глюкоза в крови накапливается из-за того, что она медленно усваивается тканями, а не из-за её чрезмерного образования в печени. Поэтому в утренние часы уровень глюкозы в крови хороший. После еды (нагрузки углеводами) на ранних фазах ситуация находится под контролем — инсулин вырабатывается нормально. Но в позднюю фазу (через 60–120 минут после нагрузки) инсулина выбрасывается недостаточно. Из-за этого через 2 часа глюкоза в крови превышает референтные значения и с трудом поглощается мышцами и другими тканями ^[18].

У некоторых пациентов сочетаются все четыре проблемы: у них снижена чувствительность к инсулину и в печени, и в периферических тканях, а также нарушена выработка инсулина и в раннюю, и в позднюю фазу. У этих пациентов самый высокий риск развития диабета в ближайшие годы ^[18].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) предиабет можно обозначать двумя кодами:

• R73.0 Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе.
• R73.9 Гипергликемия неуточнённая.

Предиабет подразделяют на два вида:

• нарушенная гликемия натощак (НГН);
• нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) ^[2].

Эти два вида предиабета не являются последовательными ступенями. Нельзя сказать, что одно из нарушений более лёгкое, а другое более тяжёлое. Кроме того, фактически эти два вида не полностью отделены друг от друга и по мере ухудшения метаболического состояния НТГ присоединяется к НГН и наоборот. Очень высока вероятность развития в дальнейшем сахарного диабета у людей с избыточной массой тела и НТГ ^[20].

Стадии предиабета в клинической практике не выделяют. Логически понятно, что только НГН или только НТГ — это более ранняя стадия, чем сочетание этих состояний. Однако врачи используют одинаковые подходы в обоих случаях. Сам предиабет при этом рассматривается как доклиническая стадия сахарного диабета 2-го типа.

Осложнением предиабета можно считать его трансформацию в сахарный диабет. Фактически это означает истощение механизмов, которые помогали компенсировать возникшие нарушения. Бета-клетки поджелудочной железы истощаются и уже не могут производить инсулин в высоких дозах (согласно исследованиям, у людей с СД 2 масса бета-клеток снижена на 40–60 %). Кроме того, влияет инсулинорезистентность тканей. Из-за этого глюкоза в крови начинает повышаться и выходит из пограничного диапазона в диабетические уровни ^[25].

Сахарный диабет чрезвычайно опасен из-за своих осложнений. Гипергликемия разрушает практически все органы и системы. Страдает головной мозг, сердце, нервы, сосуды, почки, глаза и т. д. Все эти последствия диабета возникают не одномоментно и не внезапно, а появляются постепенно и прогрессируют в течение долгих лет на фоне постепенно ухудшающегося метаболического контроля.

Осложнения сахарного диабета

Доказано, что поздние осложнения диабета формируются уже на стадии предиабета. В первую очередь речь идёт о раннем формировании дистальной сенсомоторной полинейропатии ^[9]. Также исследования последних лет показывают, что предиабет на всех этапах повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии: от эндотелиальной дисфункции (повреждения внутренней оболочки сосудов) до сердечной недостаточности ^[21]. В частности, 14-летнее наблюдение, в котором участвовало больше 11 тысяч человек без СД 2, показало, что на фоне предиабета риск развития сердечной недостаточности увеличивается на 40 % по сравнению с людьми, у которых уровень глюкозы в норме ^[22]. Также у пациентов с предиабетом может быть более высокая распространённость ретинопатии по сравнению с пациентами с нормогликемией ^[23].

Поэтому к осложнениями предиабета можно отнести:

• сенсомоторную полинейропатию;
• макрососудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт головного мозга) ^[24];
• микрососудистые осложнения (ретинопатию).

Конечно, все эти осложнения обычно сильнее проявляются уже несколько позже, когда пациенту диагностирован сахарный диабет.

Диагноз «предиабет» устанавливают по анализам крови. Учитываются только исследования в лаборатории, так как приборы для самоконтроля (глюкометры) недостаточно точные ^[26]. Однако результаты глюкометра могут быть причиной для обследования.

Для скрининга на предиабет используют разные анализы:

• глюкоза в крови натощак;
• гликированный гемоглобин (HbA1c) ^[2][26].

Чтобы подтвердить диагноз, необходим пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с нагрузкой 75 г глюкозы ^[2].

Глюкоза в крови натощак. Чаще всего нарушения углеводного обмена выявляются при определении утреннего сахара. Глюкоза в крови натощак — стандартный тест, который всегда включают в диспансеризацию, профилактические осмотры здоровых людей и в клинический минимум при обследовании по поводу других заболеваний. В норме глюкоза в венозной крови должна быть меньше 6,1 ммоль/л. Значение выше 7,0 ммоль/л указывает на сахарный диабет. Все промежуточные результаты в диапазоне ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л соответствуют предиабету. Если определяется капиллярная кровь, то нормой считается уровень глюкозы менее 5,6 ммоль/л ^[26].

Гликированный гемоглобин. В последнее время достаточно часто используют этот показатель. Гликированный гемоглобин — это гемоглобин, изменённый глюкозой. Он отражает средний уровень сахара в крови за последние 3–4 месяца (это срок жизни эритроцита, в котором содержится гемоглобин). Чем выше показатель, тем больше было эпизодов повышения гликемии как натощак, так и после еды. В 2011 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобрила использование HbA1c для диагностики сахарного диабета.

По Российским стандартам норма HbA1c — меньше 6 % (по данным Американской диабетологической ассоциации — меньше 5,7 %). Уровню диабета соответствует показатель более 6,5 %. HbA1c в пределах 6,0–6,4 % указывает на предиабет. Такой уровень HbA1c говорит о том, что среднесуточный сахар в крови за последние 3–4 месяца составлял 7–7,8 ммоль/л ^[26].

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Глюкоза в крови натощак помогает выявить только НГН и сахарный диабет. Чтобы проверить реакцию на поступление углеводов и выявить НТГ, используют ПГТТ. Исследование начинают утром после 8–14 часов голода, т. е. строго натощак. Венозную кровь на глюкозу берут до начала теста и через 120 минут после приёма 75 г безводной глюкозы, растворённой в 250–300 мл воды. Началом теста считается первый глоток, выпить весь раствор надо в течение 5 минут. Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) рекомендует использовать ПГТТ в качестве основного критерия для выявления НТГ и НГН ^[26].

Лечение предиабета — это профилактика развития сахарного диабета 2-го типа. Терапия не ограничивается только снижением уровня глюкозы в крови. Врач будет выявлять факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и работать с ними с учётом действующих клинических рекомендаций.

Немедикаментозная терапия

Основа предотвращения сахарного диабета — модификация образа жизни. Врач даст рекомендации по питанию, снижению веса и увеличению физической активности ^[27].

Рекомендации по питанию. Диета при предиабете — это обычное правильное питание, которое рекомендовано всем здоровым людям по разработкам ВОЗ. Рекомендуется съедать минимум 400 г фруктов и овощей за сутки (кроме картофеля), ограничить простые углеводы (всё сладкое, соки, мёд и т. д.), насыщенные жиры и соль.

Снижение веса. Чаще всего предиабет сочетается с ожирением. Доказано, что снижение веса на 5–10 % за полгода значимо улучшает прогноз заболевания ^[35]. Похудеть можно, снизив общую калорийность рациона. Диета при предиабете ближе всего к средиземноморскому стилю питания. Но в любом случае врач будет учитывать предпочтения и возможности пациента ^[28].

Средиземноморская диета

Физическая активность. Нагрузки подбираются индивидуально. Учитывается возраст пациента, сопутствующие проблемы по здоровью и переносимость. Упражнения помогают бороться с лишним весом, но их основная задача — помочь преодолеть инсулинорезистентность. В этом отношении эффект дают тренировки продолжительностью от 30 минут и больше, общей длительностью не менее 150 минут в неделю. Лучше заниматься ежедневно.

Интенсивность тренировок должна быть довольно высокой. Чтобы понять, достаточно ли нагрузки, рекомендуется считать пульс: оптимальным можно считать пульс равный 65–70 % от максимальной частоты сердечный сокращений (ЧССmax) по возрасту ^[28]. ЧССmax можно рассчитывать по упрощённой формуле: ЧССmax = 220 – возраст ^[29]. Дальше нужно посчитать 70 % от этого числа. Так, в возрасте 50 лет ЧССmax при нагрузке равен 170 в минуту, а оптимальный — 119, в 30 лет ЧССmax будет равен 190 в минуту, а оптимальный — 133 в минуту.

Медикаментозная терапия

Медикаментозную терапию добавляют в тех случаях, когда модификация образа жизни оказалась недостаточно эффективной и у пациента нет противопоказаний ^[28].

При предиабете в России назначают Метформин. Это препарат из группы бигуанидов. Он улучшает чувствительность тканей к собственному инсулину. Риск гипогликемии (низкого уровня глюкозы в крови) от этого препарата невысок.

Лечение Метформином можно назвать патогенетическим, так как он влияет на механизмы развития нарушений при сахарном диабете. Терапию НГН и НТГ начинают с небольшой дозы и далее повышают её до 1000–1700 мг в сутки. Такое лечение требует наблюдения у врача, контроля биохимии крови и проведения ПГТТ 1 раз в 6 месяцев. Метформин показал большую эффективность у пациентов с исходными уровнем глюкозы натощак 6,1–6,9 ммоль/л, HbA1c — 6,0–6,4 % и у женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе ^[30].

Препарат назначают взрослым и детям старше 10 лет. Длительность медикаментозной терапии определяется индивидуально ^[28].

Помимо Метформина у пациентов с НТГ может рассматриваться применение Акарбозы при её хорошей переносимости. Акарбоза относится к группе ингибиторов α-глюкозидаз. Она замедляет всасывание углеводов в кишечнике. Лечение проводится строго под наблюдением врача ^[28].

Стоит отметить, что Метформин одобрен для лечения предиабета в большем количестве стран мира, чем Акарбоза. Российская ассоциация эндокринологов в своих рекомендациях тоже предлагает в плане медикаментозной терапии предиабета только Метформин ^[26]. Его преимущества перед Акарбозой в патогенетическом механизме действия и возможности применять как при НТГ, так и при НГН.

Без активного лечения сахарный диабет 2-го типа выявляется у 25 % пациентов с предиабетом в течение 3–5 лет после постановки диагноза, а в течение всей жизни предиабет приводит к развитию сахарного диабета у 70 % пациентов ^[3]. Кроме того, предиабет запускает развитие и других серьёзных заболеваний и состояний, значительно ухудшающих качество жизни человека и прогноз. Среди них, например, разные сердечно-сосудистые заболевания ^[4][21].

Благодаря лечению нарушения углеводного обмена прогрессируют существенно медленнее. Эффективность высокая даже у немедикаментозной терапии. Но при лекарственном лечении (в частности Метформином) результат более стабильный ^[31].

Профилактика предиабета

Профилактика развития предиабета сводится к коррекции малоподвижного образа жизни, ожирения и переедания.

У людей из группы риска профилактикой прогрессирования нарушений углеводного обмена можно считать скрининг на гипергликемию, который включает анализ на глюкозу натощак или ПГТТ. В группу риска входит:

• любой человек с индексом массы тела (ИМТ) > 25 кг/м², имеющий один из факторов риска развития сахарного диабета 2-го типа;
• любой взрослый с высоким риском предиабета по результатам опросника FINDRISC (≥ 12 баллов);
• любой взрослый старше 45 лет с нормальным весом при отсутствии факторов риска ^[28].

При нормальном результате такой скрининг нужно проходить 1 раз в 3 года, людям с предиабетом — 1 раз в год.

Опросник FINDRISK для пациентов

Также ПГТТ рекомендуется делать всем детям с ожирением старше 10 лет. До 10 лет тест может проводиться детям, у которых есть ожирение и дополнительные факторы риска: клинические признаки инсулинорезистентности (например, акантоз), гестационный диабет у матери, сахарный диабет у родственников 1-й и 2-й линии родства (родителей, детей, бабушек или дедушек), подозрение на врождённые синдромы, связанные с ранним развитием сахарного диабета, и др. В каждом случае решение принимается индивидуально ^[33].

Во время плановой диспансеризации обычно проверяют только уровень глюкозы натощак, но не проводят ПГТТ. Это связано с тем, что метод является время- и трудозатратным: он требует нескольких дней подготовки перед проведением и двух часов времени непосредственно для выполнения. Пациент должен прийти натощак и соблюдать определённые правила при выполнении теста, их рутинное соблюдение затруднительно в медицинских организациях. Кроме того, ПГТТ имеет высокую вариабельность ^[34].

Прогноз для жизни и здоровья пациентов с предиабетом зависят от того, как рано и как полно будет проводиться профилактика дальнейшего прогрессирования этого заболевания. Современные подходы к наблюдению и лечению таких пациентов сформулированы не полностью, но работа над этим вопросом продолжается в России и во всём мире.