Постинфарктный кардиосклероз - симптомы и лечение

Постинфарктный кардиосклероз (Postinfarction cardiosclerosis) — это патология, при которой функционально активные участки миокарда, или сердечной мышцы, частично замещаются соединительной тканью.

Определение «постинфарктный» указывает на развитие склероза после инфаркта миокарда — повреждения участка сердца с отмиранием его тканей из-за недостаточного кровоснабжения или прекращения кровотока по коронарным артериям. Как правило, кардиосклероз начинает формироваться спустя 4–6 недель после инфаркта.

По симптомам кардиосклероз иногда напоминает сердечную недостаточность: появляется одышка, даже после незначительной нагрузки, повышенная утомляемость, отёки ног. Поэтому установить диагноз, опираясь лишь на внешние признаки, затруднительно.

Постинфарктный кардиосклероз

Постинфарктный кардиосклероз представляет собой одну из форм ишемической болезни сердца — хронического недостатка кровоснабжения сердечной мышцы, в результате чего орган недополучает кислород и питательные вещества, необходимые для его полноценной работы.

Согласно статистическим данным, ишемическая болезнь сердца является наиболее распространённой сердечной патологией, которая ежегодно становится причиной более 7 миллионов смертей ^[1]. Инфаркт миокарда — это одно из самых тяжёлых последствий ишемической болезни сердца. Ежегодно от острого инфаркта миокарда умирает больше 4 миллионов людей. При этом благодаря развитию медицины и увеличению доступности неотложной помощи в бедных странах за последние 20 лет значительно снизился уровень смертности в течение шести месяцев после острого инфаркта ^[2][3].

Причины кардиосклероза

Кардиосклероз развивается из-за гибели клеток сердечной мышцы. Отмершие участки миокарда заменяются соединительной тканью, что снижает качество работы сердца. Дело в том, что клетки этой ткани, в отличие от клеток сердца (кардиомиоцитов), не обладают сократительной функцией и не способны проводить электрические импульсы. Это приводит к тому, что сердце начинает плохо справляться со своей работой. В частности снижается фракция выброса, нарушается сердечный ритм и внутрисердечная проводимость.

Среди факторов, способствующих развитию патологии, можно отметить:

• генетическую предрасположенность;
• пожилой возраст;
• курение;
• эндокринные нарушения, в частности ожирение;
• частые и/или продолжительные стрессы;
• недостаток физической активности;
• злоупотребление алкоголем;
• гипертонию — стойкое повышение артериального давления.

Соответственно, в группе риска будут люди старше 60 лет, гипертоники, курильщики, пациенты с избыточным весом и ожирением, а также люди, ведущие малоподвижный образ жизни.

Симптомы ишемической болезни сердца с исходом в кардиосклероз разнообразны. Рассмотрим проявления, с которыми может столкнуться пациент с этим заболеванием:

• Боли в области груди (стенокардия). Это самый распространённый симптом ишемической болезни сердца, возникающий из-за нарушения коронарного кровообращения. Но болезненные ощущения появляются не всегда: нередко ишемическая болезнь сердца протекает бессимптомно, вплоть до инфаркта.
• Одышка. Прогрессирующая одышка указывает на ухудшение работы сердечной мышцы и часто сопровождается тахикардией. Изначально одышка возникает при умеренной нагрузке, но со временем появляется и при минимальной физической работе и даже в состоянии покоя.
• Диспепсические расстройства. У некоторых пациентов недостаточность кровообращения, вызванная кардиосклерозом, отрицательно сказывается на состоянии пищеварительной системы, из-за чего может возникать тошнота и рвота ^[4].
• Отёки ног. Это частый симптом заболеваний сердца, указывающий на ухудшение работы органа. Поскольку часть сердечной мышцы замещена соединительной тканью, то сердцу становится тяжелее перекачивать кровь, что приводит к задержке жидкости в организме.
• Набухание вен в области шеи. Этот симптом указывает на повышенное давление в системе верхней полой вены, часто связанное с сердечной недостаточностью.
• Акроцианоз (синюшность). Из-за нехватки кислорода в крови часто меняется цвет кожи на носу, кончиках пальцев, ушах или губах.
• Увеличение размеров печени (гепатомегалия) и селезёнки (спленомегалия). Такие нарушения связаны с застоем крови в большом круге кровообращения ^[5]. Увеличение органов можно обнаружить при пальпации (ощупывании). Печень при этом часто становится болезненной.
• Нарушения сердечного ритма. Пациенты с постинфарктным кардиосклерозом могут столкнуться с аритмиями, такими как мерцательная аритмия, желудочковые экстрасистолии или блокады.
• Головокружение и обмороки. Эти симптомы могут быть вызваны нарушением кровообращения в мозге из-за проблем с сердцем.
• Гидроторакс (скопление жидкости в лёгких). Из-за ухудшения работы лёгких может возникать одышка и мучительный кашель.
• Потеря аппетита. Обычно связана с общим состоянием пациента и диспепсическими расстройствами.
• Повышение артериального давления. Гипертония может быть как причиной, так и следствием постинфарктного кардиосклероза.
• Приступы сердечной астмы (удушье). Пациенты могут испытывать пароксизмы ночной сердечной астмы (сильную и резкую нехватку воздуха), приводящие к необходимости сесть или встать. Такое нарушение связано с застойными явлениями в лёгких.
• Быстрая утомляемость. Из-за ухудшения работы сердца утомляемость может наступать даже после незначительной физической активности.

Пациента может беспокоить лишь часть из перечисленных симптомов. Кроме того, эти признаки не являются специфическими для кардиосклероза или любого другого сердечно-сосудистого заболевания, т. е. могут возникать и при других болезнях. Если появились один или несколько описанных проявлений, рекомендуется обратиться к врачу, чтобы установить причину такого состояния.

Сердце — это мышечный орган, который работает как насос, перекачивая кровь через систему кровеносных сосудов, состоящую из артерий, вен и капилляров. Функциональными клетками сердца являются кардиомиоциты. Они содержат множество митохондрий, которые обеспечивают клетки энергией, необходимой для выполнения столь важной работы ^[6].

Одно из уникальных свойств кардиомиоцитов — способность к сокращению. При этом их сократительная активность координируется с помощью системы проведения, которая генерирует и распространяет электрические импульсы по всему сердцу. Импульсы возникают в области синусового узла, расположенного в правом предсердии, а затем распространяются в желудочки. Это обеспечивает последовательное и скоординированное сокращение сердечных камер.

Проводящая система сердца

В норме кардиомиоциты обладают высокой степенью специализации и взаимодействуют с другими клетками, такими как фибробласты, эндотелиальные клетки и клетки проводящей системы, чтобы обеспечивать эффективное и ритмичное кровоснабжение всего организма.

При недостаточном кровоснабжении возникает ишемия — в область миокарда поступает недостаточно кислорода и питательных веществ, что приводит к повреждению или гибели его клеток. Если кислород не поступает достаточно долго, то в ишемической области развивается некроз (омертвение тканей), который называют инфарктом.

После инфаркта повреждённые участки миокарда не восстанавливаются. Вместо мёртвых тканей начинает формироваться соединительная ткань, что называют фиброзом. Это сложный и многоступенчатый процесс, который включает в себя активацию различных клеточных и молекулярных путей.

После многоступенчатого каскада молекулярных превращений клетки соединительной ткани сердца (фибробласты) начинают активно размножаться и преобразуются в миофибробласты. Эти клетки производят большое количество коллагена и других белков внеклеточного матрикса, что способствует ещё большему разрастанию соединительной ткани и появлению рубцов на сердце ^[7].

Соединительная ткань не способна сокращаться как здоровый миокард. В результате этого уменьшается сократимость сердца, что может привести к сердечной недостаточности. Примечательно, что постинфарктный кардиосклероз может затрагивать и проводящую систему сердца, что приводит к нарушениям ритма. Кроме того, в зависимости от локализации патологического процесса и его распространения также может развиться хроническая сердечная недостаточность, гипертония и образоваться тромбы.

Кардиосклероз классифицируют в зависимости от степени распространения и причины. Тип кардиосклероза, а также его стадию определяет врач на этапе диагностики. Это крайне важная информация, от которой зависит схема лечения.

Рассмотрим классификацию кардиосклероза в зависимости от различных параметров.

По степени распространения фиброза выделяют две формы:

• Очаговый кардиосклероз — замещение соединительной тканью отдельных участков миокарда. Эти очаги могут быть разной величины и размещаться в различных частях сердца. После инфаркта чаще всего возникает именно этот тип кардиосклероза.
• Диффузный кардиосклероз — изменённая ткань распределяется равномерно по всему миокарду ^[8].

Сказать наверняка, какой из типов кардиосклероза протекает легче, нельзя. Здесь многое зависит от того, какие именно отделы сердца поражены. Также многое определяется индивидуальными особенностями пациента и сопутствующими заболеваниями. От этого, в свою очередь, во многом зависит, какая именно форма кардиосклероза разовьётся.

По причине возникновения выделяют такие формы, как:

• Постинфарктный кардиосклероз — развивается после инфаркта миокарда, когда участок сердечной мышцы перестал получать кровь.
• Постмиокардитический кардиосклероз — возникает в результате перенесённого миокардита (воспаления в миокарде).
• Первичный кардиосклероз — это достаточно редкий тип заболевания, который не связан с явными причинами, такими как инфаркт, миокардит или атеросклероз. Его развитие обычно вызвано генетическими особенностями или иными неясными факторами, которые способствуют разрастанию соединительной ткани в сердечной мышце.

Условно можно выделить три стадии кардиосклероза:

• Начальная стадия — на этом этапе соединительная ткань только начинает формироваться на месте поражённого участка миокарда. Нередко эта стадия протекает без симптомов.
• Прогрессирующая — соединительная ткань активно распространяется, а функция миокарда снижается. При этом могут усиливаться симптомы.
• Терминальная — соединительная ткань полностью сформирована, работа сердца значительно нарушена.

Продолжительность каждой стадии зависит от множества факторов: наличия сопутствующих хронических заболеваний, возраста, образа жизни, а также лечения или его отсутствия. Если пациент обратился к врачу на начальных стадиях болезни и строго соблюдает все его предписания, то прогрессирование патологии замедляется на годы и даже на десятки лет.

Постинфарктный кардиосклероз чреват развитием ряда осложнений. При этом довольно сложно провести грань между осложнениями, спровоцированными инфарктом, и проблемами, которые вызваны непосредственно склерозом сердечных тканей.

Рассмотрим патологические последствия, которые чаще всего возникают на фоне постинфарктного кардиосклероза:

• Хроническая сердечная недостаточность. Это одно из наиболее частых и опасных осложнений. Сердце частично утрачивает свою сократительную функцию, поскольку часть мышц замещена соединительной тканью, которая лишена такой способности. Это приводит к уменьшению фракции выброса и нарушению кровообращения в органах и тканях. В зависимости от масштаба поражения миокарда сердечная недостаточность может развиться в течение нескольких месяцев или лет после инфаркта. Одышка, быстрая утомляемость, отёки рук и ног — основные симптомы болезни.
• Аритмия. Замещение миокарда соединительной тканью может привести к нарушению электрической проводимости сердца. Это может вызвать различные аритмии, включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию, что сопровождается нерегулярным сердечным ритмом, ощущением перебоев в работе сердца, иногда обмороками. После формирования фиброза аритмии могут возникать в любое время.
• Тромбообразование. Постинфарктный кардиосклероз может способствовать образованию тромбов в полостях сердца, особенно при аритмии. Эти тромбы могут «отлипать» и закупоривать крупные артерии. Появиться тромбы могут в любое время, а симптомы и последствия зависят от сосуда, проходимость которого нарушена.
• Разрыв сердца. Это достаточно редкое осложнение, которое чаще всего происходит в первые дни после инфаркта, поэтому сам разрыв не связан напрямую со склерозом, на формирование которого нужно гораздо больше времени ^[9]. Проявляется резкой болью в груди с последующей потерей сознания.
• Аневризма миокарда. На месте некроза может образоваться аневризма — выпячивание стенки сердца наружу. Аневризма миокарда может привести к аритмиям, образованию тромбов внутри аневризмы и даже её разрыву. На формирование аневризмы после инфаркта уходит несколько недель или месяцев.
• Синдром Дресслера. Это аутоиммунное осложнение, которое также может развиться через несколько недель или месяцев после инфаркта миокарда. Оно проявляется воспалением окружающих оболочек сердца, вовлечением плевры и тканей лёгких ^[10].

Чтобы избежать осложнений или минимизировать их проявления, после инфаркта миокарда рекомендуется регулярно обследоваться у врача-кардиолога и придерживаться всех его рекомендаций.

Диагноз «постинфарктный кардиосклероз» выставляется после тщательного обследования с использованием различных инструментальных методов. Диагностика включает следующие мероприятия:

• Сбор анамнеза (истории болезни) и осмотр. При первичной встрече с пациентом доктор внимательно анализирует жалобы и симптомы, определяя их хронологию и связь с возможными факторами риска. Важная информация также может быть получена из семейного анамнеза, изучая его, врач может спросить о наличии или отсутствии сердечно-сосудистых и наследственных заболеваний у близких родственников.
• Аускультация (выслушивание). Зарастание участков сердца соединительной тканью может привести к деформации или жёсткости сердечных стенок, что влияет на работу клапанов и вызывает шумы в сердце.
• Электрокардиография (ЭКГ). Это один из главных инструментов в руках кардиолога. ЭКГ позволяет оценить электрическую активность сердца, выявив аномалии, которые могут указывать на наличие кардиосклероза. Процедура безопасна и комфортна для пациента.
• УЗИ сердца (эхокардиография). Используя ультразвуковые волны, врач может получить изображение внутренних структур сердца, оценить его размер, форму и работоспособность.

УЗИ сердца

• Рентгенография грудной клетки. Этот метод даёт общее представление о форме, размере и положении сердца в грудной клетке, а также позволяет выявить возможные изменения в соседних органах и тканях. Иногда требуются все три обследования — ЭКГ, УЗИ сердца и рентгенография, в некоторых случаях достаточно ЭКГ и УЗИ.
• Функциональные нагрузочные тесты (на беговой дорожке или велотренажёре — велоэргометрия). С их помощью исследуют реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую активность, что может выявить скрытые проблемы в работе сердца.

Тест на беговой дорожке

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Это современный метод, который используется в сложных случаях. Он позволяет определить участки миокарда, в которых есть недостаток кровоснабжения, метаболические нарушения или гибернация (угнетение его сократимости) ^[11].
• Коронарография. С помощью введения контрастного вещества и последующего рентгеновского исследования врачи получают детализированное изображение коронарных артерий, что позволяет оценить степень их проходимости и возможный стеноз (сужение просвета). Исследование проводят при подозрении на стеноз коронарных артерий и планировании лечения, например перед установкой стентов или коронарном шунтировании.

Помимо вышеперечисленных исследований, врач может назначить дополнительные анализы, например общий и биохимический анализ крови, коагулограмму (определение свёртываемости крови) и другие обследования. Тщательная диагностика постинфарктного кардиосклероза — это залог успешного лечения и профилактики возможных осложнений.

Схема терапии зависит от степени склероза, а также наличия или отсутствия конкретных осложнений. Вернуть обратно жизнеспособный миокард уже невозможно, но с помощью лечения можно минимизировать последствия инфаркта, а также предотвратить новые приступы.

Лечение включает в себя изменение образа жизни, медикаментозную терапию и иногда хирургическое вмешательство.

Изменение образа жизни

Пациентам рекомендуется:

• правильно питаться — придерживаться диеты с низким содержанием насыщенных жиров, холестерина, соли и есть больше овощей и фруктов;
• нормализовать вес, если он избыточный — рекомендуется уменьшить калораж рациона и добавить физические нагрузки ^[12];
• прекратить курить — курение усиливает риск развития внутрисосудистого воспаления, атеросклероза и тромбоза;
• регулярно выполнять физические упражнения умеренной интенсивности — быстрая ходьба или плавание улучшают работу сердца и снижают риск новых инфарктов, но нужно исключить интенсивные нагрузки (их допустимый уровень определяет врач после диагностики).

Медикаментозное лечение

В зависимости от наличия тех или иных проблем с сердцем пациенту могут назначить следующие виды препаратов (один или сразу несколько):

• Бета-блокаторы — снижают частоту сердечных сокращений и артериальное давление, уменьшая таким образом нагрузку на сердце ^[12][13]. Также они помогают предотвратить новые инфаркты и снижают риск смерти после сердечного приступа.
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) — способствуют расширению кровеносных сосудов, улучшая кровоснабжение миокарда и уменьшая нагрузку на сердце.
• Статины — снижают уровень холестерина в крови и уменьшают воспалительные процессы внутри сосудов. Также они помогают стабилизировать и укрепить бляшки в артериях, снизить риск прогрессирования атеросклероза и возникновения новых инфарктов.
• Антиагреганты — предотвращают образование тромбов в кровеносных сосудах ^[14][15]. Одним из таких лекарств является ацетилсалициловая кислота, которую могут назначить на длительный период.
• Диуретики — усиливают выделение мочи, применяются для снижения объёма жидкости в организме, что уменьшает отёки и нагрузку на сердце.

Как правило, препараты назначают на длительный срок или на всю жизнь.

Хирургическое лечение

Когда лекарственная терапия не даёт нужного эффекта, а общее состояние организма позволяет провести операцию, врач может назначить хирургическое лечение, в частности:

• Коронарное шунтирование. В ходе этой операции создаётся «обход» вокруг заблокированных или суженных участков коронарных артерий, чтобы улучшить кровоснабжение миокарда.
• Баллонная ангиопластика и стентирование. Это малоинвазивная процедура по расширению суженных или заблокированных коронарных артерий с помощью специального баллона. После этого в сосуд для поддержания проходимости может быть установлен стент.

Коронарное стентирование

• Установка кардиостимулятора. Такие операции проводятся при серьёзных нарушениях ритма сердца.

Таким образом, лечение постинфарктного кардиосклероза — это комплекс мер, направленных на восстановление и поддержание функции сердца, предотвращение осложнений и повторных инфарктов. Такое лечение требует индивидуального подхода к каждому пациенту и часто врач комбинирует различные методы.

Прогноз при постинфарктном кардиосклерозе зависит от многих факторов, включая степень повреждения миокарда, общее состояние здоровья, а также готовность пациента следовать рекомендациям врача.

Умеренные и лёгкие формы патологии, как правило, имеют более благоприятный прогноз, чем тяжёлый кардиосклероз с большим объёмом отмершей ткани. Наличие других заболеваний, таких как диабет, гипертония или хронические болезни лёгких, может значительно ухудшить прогноз.

Курение, избыточный вес, недостаток физической активности и стресс также могут ухудшить состояние сердца, усугубить течение заболевания и повысить вероятность развития осложнений. Обычно прогноз лучше у пациентов, тщательно следующих рекомендациям врача.

Профилактика направлена на минимизацию факторов риска, предотвращение новых инфарктов и улучшение качества жизни. Как правило, она включает в себя следующие элементы:

• Здоровое питание — рекомендуется отдавать предпочтение нежирной пище, ограничить потребление соли и есть больше овощей, фруктов и злаков.
• Регулярная физическая активность — умеренные нагрузки, такие как ходьба, плавание или велосипед, укрепляют сердце и сосуды.
• Контроль веса — избыточный вес увеличивает нагрузку на сердце и может способствовать развитию гипертонии и других заболеваний сердца ^[12].
• Отказ от курения — одного из ключевых факторов риска инфаркта миокарда.
• Регулярное медицинское обследование — позволяет вовремя выявлять осложнения.
• Профилактический приём медикаментов — помогает снизить риск развития инфаркта или других сердечно-сосудистых заболеваний. Например, это приём статинов, препаратов для контроля артериального давления, уровня сахара в крови и другие.

Прогноз постинфарктного кардиосклероза во многом зависит от ответственности пациента. Соблюдение рекомендаций врача, включая приём назначенных медикаментов, здоровое питание, отказ от вредных привычек и регулярные медицинские осмотры, могут значительно улучшить качество жизни и продлить её. Как правило, в первый год после инфаркта врача нужно посещать каждые 3–6 месяцев, а затем — раз в год.