Пограничная опухоль яичника: случай успешного лечения рецидива

В Юсуповскую больницу на консультацию к онкогинекологу Денису Сергеевичу Титову (ко мне) обратилась 47-летняя пациентка.

Женщину беспокоили увеличение живота, тянущие боли в его нижних отделах, выраженная общая слабость, снижение аппетита и одышка при ходьбе. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) она оценивала в 2–3 балла из 10.

Чтобы уменьшить одышку, пациентка принимала вынужденное положение в постели — отдыхала и спала полусидя (с высоким изголовьем).

Описанные жалобы беспокоили женщину в течение последних 1,5 месяцев. Из анамнеза известно, что за год до обращения в гинекологическом отделении стационара ей выполнили лапароскопию (малоинвазивную операцию через проколы) и удалили часть правого яичника из-за кистозно-солидного новообразования.

По результатам планового гистологического исследования врачи выявили пограничную серозную цистаденому правого яичника (новообразование с низким злокачественным потенциалом). При этом цитологические смывы из брюшной полости не брали и хирургическое стадирование не проводили.

Пациентку направили продолжать терапию по месту жительства. При пересмотре гистологических препаратов специалисты подтвердили наличие пограничной серозной опухоли. Ей рекомендовали повторную лапароскопию, пангистерэктомию (удаление матки с придатками), экстирпацию (полное удаление) большого сальника и хирургическое стадирование, однако от предложенного повторного оперативного вмешательства женщина отказалась.

Наследственный анамнез пациентки отягощён по онкологическим заболеваниям: у матери и сестры диагностирован рак молочной железы, у дедушки по материнской линии — рак толстой кишки.

На момент осмотра индекс массы тела составлял 21,5 кг/м² (норма). При объективном обследовании живот был увеличен за счёт скопления жидкости (асцита), при пальпации он оставался безболезненным, симптомы раздражения брюшины и напряжение мышц брюшной стенки отсутствовали.

При гинекологическом осмотре отмечалось, что наружные половые органы были развиты правильно, оволосение по женскому типу, половая щель сомкнута. Шейка матки была цилиндрической формы, не деформирована и не эрозирована, её смещение вызвало чувствительность. Тело матки нормального размера, оно было плотным, подвижным и безболезненным. Придатки с обеих сторон пальпировались как тяжистые и чувствительные, влагалищные своды нависали за счёт жидкости, выделения из половых путей были скудными и слизистыми.

Перед началом лечения пациентка прошла комплексное обследование.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза с контрастированием, специалисты обнаружили двусторонние солидные (плотные) опухоли яичников, асцит, канцероматоз (множественное опухолевое обсеменение) брюшины и увеличение тазовых лимфоузлов.

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастированием подтвердила распространённый опухолевый процесс, канцероматоз и поражение поясничных лимфоузлов с индексом перитонеального канцероматоза 17 баллов из 39 возможных.

КТ органов грудной клетки и УЗИ вен ног патологии и тромбозов не выявили.

В лабораторных анализах крови зафиксировали анемию лёгкой степени тяжести со снижением гемоглобина до 102 г/л и повышение уровня онкомаркера СА-125 до 267 Ед/мл.

Биохимический анализ крови, общий анализ мочи и показатели коагулограммы (свёртываемости крови) находились в пределах нормы. Группа крови А (II), резус положительный.

На электрокардиограмме определялся синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 72 удара в минуту (норма).

Рецидив пограничной опухоли правого яичника с канцероматозом брюшины, асцитом, тазовой и поясничной лимфаденопатией (увеличением лимфоузлов). Состояние после нерадикального хирургического лечения.

Чтобы оценить возможность полной циторедукции (максимального удаления опухолевых масс) врачи провели диагностическую лапароскопию, взяли асцитическую жидкость на анализ и выполнили множественную биопсию.

Во время вмешательства хирурги обнаружили поражение ворот печени и селезёнки, а также множественные опухолевые очаги в брыжейке тонкой и толстой кишки. Из-за высокого риска осложнений от радикальной операции на первом этапе отказались, чтобы не откладывать химиотерапию.

Плановое гистологическое исследование биоптатов выявило трансформацию процесса в серозную аденокарциному (рак) яичников с поражением сальника, брюшины, кишечника и лимфоузлов. По решению врачебного онкологического консилиума, пациентке назначили 6 курсов полихимиотерапии на основе препаратов платины с последующей оценкой эффекта и решением вопроса об интервальной операции.

Лечение пациентка перенесла удовлетворительно, из нежелательных реакций отмечались только умеренная тошнота и лёгкая анемия. После успешного завершения 6 курсов полихимиотерапии и достижения выраженного ответа хирурги выполнили интервальную циторедуктивную операцию.

Провели лапаротомию, удаление матки с придатками и большого сальника, перитонеумэктомию (удаление поражённых участков брюшины), а также тазовую и поясничную лимфодиссекцию (удаление лимфоузлов).

Комбинированный подход, сочетающий лекарственную химиотерапию на основе препаратов платины и полнообъёмное хирургическое вмешательство, позволил добиться длительного безрецидивного периода и благоприятного прогноза продолжительности жизни у пациентки с распространённым процессом.

На момент описания клинического случая женщина находится в стойкой ремиссии без рецидивов на протяжении 5 лет.

Пограничные опухоли яичников требуют повышенного внимания, так как могут являться промежуточным этапом озлокачествления. Этот случай наглядно демонстрирует опасность выжидательной тактики при нерадикальном первичном вмешательстве и отсутствии адекватного хирургического стадирования.

При планировании операций на яичниках крайне важно использовать систему оценки O-RADS и при высоком риске направлять пациенток в специализированные онкологические стационары, где возможно проведение срочного гистологического исследования и одномоментного радикального лечения.

В этой ситуации грамотное информирование женщины о рисках и своевременное проведение комбинированной терапии позволило достичь отсутствия рецидива на протяжении 5 лет даже при злокачественной трансформации опухоли.