Авторы
Офтальмолог-хирург
стаж
27
лет
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В 2018 году в клинику «АльтерМедика» обратился пациент 12 лет с мамой.
Жалобы
Мальчик жаловался на ухудшение зрения вдаль, плавающие помутнения и искры в обоих глазах.
На светлом фоне и при движении глазами плавающие помутнения становились более отчётливыми.
Анамнез
Зрение стало ухудшаться примерно год назад. По этому поводу собирались на приём к офтальмологу, но откладывали по разным причинам.
У ребёнка отмечаются высокие зрительные нагрузки: много времени (5–6 часов в день) проводит за телефоном и компьютером, что могло вызвать развитие миопии (близорукости).
Жалобы на плавающие помутнения появились резко. Пациент их связывает с физической нагрузкой, так как они возникли после урока физкультуры.
Мальчик рос и развивался в соответствии с возрастом, прививки были сделаны своевременно. В семье нет родственников, страдающих близорукостью или дистрофией сетчатки.
Хронических заболеваний и аллергии у ребёнка нет.
Обследование
При осмотре кожа и видимые слизистые нормального цвета и влажности. Дыхание везикулярное (нормальное), хрипов нет, проводится одинаково по всем полям. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 12 в минуту, артериальное давление (АД) — 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, прослушиваются в соответствии с нормой.
Живот мягкий, печень эластичной консистенции, не увеличена (край печени не выходит за пределы рёберной дуги). Симптом Щёткина отрицательный, т. е. при резком отведении руки от передней брюшной стенки боль не возникает. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон — при лёгком постукивании кулаком или ребром ладони в поясничной области боли не возникает.
Острота зрения:
- правый глаз (OD): –1,5 = 1,0, т. е. с линзой –1,5 дптр видит десятую строчку (1,0);
- левый глаз (OS): 0,2 –1,5 = 1,0, т. е. с линзой –1,5 дптр тоже видит десятую строчку (1,0), без линзы — только вторую (0,2).
Биомикроскопия обоих глаз:
- Веки спокойны, край век нормальной формы, ресницы растут правильно.
- Конъюнктива спокойна, отделяемого нет, несколько усилен сосудистый рисунок.
- Роговица сферична, прозрачна, зеркальна.
- Передняя камера средней глубины, влага прозрачна.
- Радужка структурна.
- Зрачок круглый, 3 мм в диаметре, реакция на свет нормальная, пигментная кайма сохранна.
- Хрусталик прозрачный.
- Стекловидное тело прозрачно. Видны незначительные плавающие помутнения.
Обследование глазного дна:
- Диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, его границы чёткие, есть некоторый сдвиг сосудистого пучка в сторону носа (начало миопического конуса).
- Макулярная зона со всеми анатомическими рефлексами, ямка жёлтого цвета.
- На периферии в верхних и верхне-наружных отделах отмечаются дистрофические очаги по типу решётки, что указывает на решётчатую дистрофию сетчатки. Это одна из разновидностей периферической витреохориоретинальной дистрофии сетчатки (ПВХРД), которая часто приводит к такому опасному осложнению, как отслойка сетчатки.
Рефрактометрия:
- правый глаз: сфера –1,75 цилиндр –0,5 ось 175;
- левый глаз: сфера –2,0 цилиндр –0,25 ось 5.
Внутриглазное давление (ВГД) в обоих глазах равно 12 мм рт. ст.
Диагноз
Миопия слабой степени и ПВХРД обоих глаз.
Лечение
Пациенту однократно провели ограничительную лазерную коагуляцию сетчатки инфракрасным лазером с длиной волны 810 нм и мощностью 500–600 мВт.
Суть лазерной коагуляции заключается в том, что лазер формирует точечные коагуляты (микроспайки), которые позволяют фиксировать сетчатку к сосудистой оболочке. В нашем случае диаметр коагулята был 200 мкм, время экспозиции — 0,1 сек. Всего было сделано 250 коагулятов на правом глазу и 357 — на левом.
Пациент наблюдается 5 лет. Отрицательной динамики в течение этого времени нет: коагуляты средней интенсивности состоятельны, со всех сторон окружают участки дистрофии. Новых участков дистрофии нет.
В итоге риск отслойки сетчатки у этого пациента значительно снижен, потому что благодаря лечению сетчатка плотно спаяна с подлежащими тканями точечными рубчиками-коагулятами.
Заключение
Многие врачи считают детский возраст противопоказанием к лазерной коагуляции сетчатки, но этот случай доказывает обратное. Несмотря на страх многих докторов и отсылки на рост глазного яблока, опыт подсказывает, что лазерная коагуляция нужна: она не вредит, а наоборот, помогает сохранить зрение, потому что дети, особенно мальчики, ведут активный образ жизни. Они часто посещают различные спортивные секции, например занимаются борьбой, которая часто косвенно является причиной отслоек, особенно при наличии разрывов и дистрофий сетчатки.
В свою очередь, отслойка сетчатки по-прежнему остаётся трудноизлечимым заболеванием, особенно у детей (учитывая высокую реактивность тканей на вмешательство извне). Поэтому лазерная коагуляция сетчатки у детей разного возраста должна стать методикой выбора в профилактике отслойки сетчатки, которая угрожает потерей или значительным снижением зрения.
