Перелом плечевой кости (перелом плеча) - симптомы и лечение

Перелом плечевой кости (Fracture of the humerus) — это травма, при которой под действием силы нарушается анатомическая целостность плеча. Он часто возникает при ударах или падениях, в большинстве случаев на вытянутую (отведённую) руку, реже — при непрямой травме ^[1][2].

Плечевая кость может сломаться в трёх местах:

• в проксимальном отделе — верхней части, рядом с плечевым суставом;
• в диафизе — средней части кости;
• в дистальном отделе — нижней части кости, рядом с локтевым суставом.

Виды переломов плеча

Переломы плеча являются одними из самых распространённых, встречаемость подобной травмы составляет приблизительно 5–6 % случаев всех переломов ^[4][6][9].

Причины перелома плеча

Переломы плечевой кости возникают в результате:

• прямой травмы: удара по плечу, падения на него, ДТП и огнестрельных ранений;
• непрямой травмы: падения на вытянутую руку (часто у пожилых людей при низкой минеральной плотности кости) или согнутый локоть, резкого скручивания руки (например, в армрестлинге) и чрезмерного мышечного сокращения ^[1][4];
• патологических процессов: остеопороза (та самая низкая плотность костей часто приводит к переломам плеча у пожилых людей), опухолей и метастазов, а также стрессовых переломов (когда на фоне сильных повторяющихся нагрузок в кости появляются микротрещины) ^{[1][2][5][6][8]}.

Остеопороз

Переломы дистального отдела обычно возникают из-за травмы в области локтевого сустава. Если в это время рука согнута, то локтевой отросток лучевой кости смещается вверх, что приводит к Т- или Y-образному перелому или смещению одного из мыщелков (округлого суставного отростка на конце кости, который соединяет её с другой костью).

После перелома сразу возникает боль, она сохраняется постоянно и усиливается при малейших движениях. Повреждённая область отекает, а через 1–2 дня после травмы появляются кровоподтёки. Также чаще всего человек частично или полностью не может сам двигать рукой и поддерживает её здоровой. Обычно наблюдается крепитация (ощущение потрескивания и хруста) из-за трения костных отломков ^[6][7][8].

Отёк и кровоподтёки при переломе плеча [13]

При переломах диафиза со смещением рука деформируется и укорачивается, а при травме дистального отдела, как правило, ещё и резко ограничиваются движения в локтевом суставе.

Плечевая кость состоит из разных анатомических структур. Её верхняя часть имеет форму полушария и соединяется с суставной поверхностью лопатки, образуя плечевой сустав. Сразу под головкой плеча располагается его анатомическая шейка, а чуть ниже — большой и малый бугорки (точки прикрепления мышц). Под ними кость немного сужается и образует хирургическую шейку плеча. Нижняя часть плечевой кости заканчивается блоком, который соединяется с локтевой костью, и округлой головкой мыщелка, сочленяющейся с лучевой костью.

Строение плечевой кости

Переломы могут возникать от прямого или непрямого механического воздействия, приводящего к повреждению костной ткани. В первом случае перелом появляется в месте приложения силы, а во втором — вдали от него ^[3][5][10].

По силе воздействия переломы разделяют на два типа:

• Высокоэнергетические — возникают из-за прямой травмы и сопровождаются серьёзным повреждением мягких тканей. Они происходят реже и часто характеризуются сложным видом перелома, нередко с повреждением суставной поверхности плечевой кости.
• Низкоэнергетические — являются результатом непрямой травмы, часто наблюдаются у пациентов с остеопорозом. Классический пример — проксимальный перелом у пожилых людей с остеопорозом из-за падения на отведённую руку ^[1][5][6][7].

Переломы плечевой кости классифицируют в зависимости от места и типа перелома. Их разделяют:

• По отделу:
• проксимальные;
• диафизарные;
• дистальные.
• По виду травмы:
• открытые;
• закрытые.
• По поражению сустава (для переломов в верхнем и нижнем отделах):
• внутрисуставные;
• внесуставные.
• По степени повреждения:
• полные;
• неполные.

Проксимальные переломы плеча также различают в зависимости от того, какой фрагмент кости смещается:

• малый бугорок;
• большой бугорок;
• хирургическая шейка;
• анатомическая шейка.

В основном для описания проксимальных переломов используют классификацию по Neer, согласно которой их разделяют по количеству осколков ^[8]. Так, выделяют:

• однооскольчатые (однофрагментарные, однокомпонентные) переломы — части плечевой кости не смещаются;
• двухоскольчатые переломы — одна часть кости смещается относительно трёх других;
• трёхоскольчатые переломы — смещаются два фрагмента кости;
• четырёхоскольчатые переломы — смещаются все фрагменты кости.

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по Neer

Как правило, проксимальные переломы возникают в области хирургической шейки плечевой кости. Частота переломов проксимального отдела увеличивается с возрастом: 75 % случаев приходится на людей старше 60 лет, причём у женщин они встречаются примерно в три раза чаще, чем у мужчин ^[1][2].

Среди переломов диафиза плечевой кости выделяют:

• спиральные переломы — характерны для падений, линия излома идёт по кости винтообразно;
• поперечные переломы — обычно возникают в результате ударов, судорог и сильных мышечных сокращений, линия излома идёт поперёк кости;
• сочетание поперечного и спирального переломов.

Переломы диафиза также распространены среди пожилых людей, но они часто случаются и у активных молодых мужчин.

В особую группу относят патологические переломы, которые могут возникать на фоне остеопороза ^[1].

Среди дистальных переломов выделяют два типа:

• надмыщелковые — представляют собой поперечные переломы выше двух мыщелков в нижнем отделе;
• межмыщелковые — выглядят Т- или Y-образно и разделяют мыщелки.

Такие переломы наблюдаются в основном у детей с травмой области локтевого сустава.

Сейчас переломы разных отделов плечевой кости обычно описывают согласно сложной классификации по АО. Она учитывает многие параметры, которые не затрагивает Neer, например наличие или отсутствие нарушения кровоснабжения и внутри- или внесуставной характер перелома.

При травме могут возникнуть следующие осложнения:

• Повреждение плечевой артерии. Если перелом затрагивает кровеносные сосуды, пульс на лучевой артерии может ослабнуть до нитевидного или даже полностью пропасть. Отсутствие пульса говорит о сосудистой катастрофе, в таком случае нужно немедленно прооперировать человека, так как это состояние может указывать на разрыв плечевой артерии.
• Повреждение нервов. Отломки кости могут задеть плотно прилегающие к кости нервы: лучевой (чаще всего), локтевой или срединный, либо несколько нервов сразу. Если повреждаются нервные стволы руки, может снизиться или полностью утратиться чувствительность в зоне, за которую отвечает соответствующий нерв. Человек может частично или полностью перестать двигать рукой, например при повреждении лучевого нерва из-за перелома диафиза он не может отвести кисть назад и ощущает снижение чувствительности её тыльной стороны.
• Развитие синдрома сдавления сосудисто-нервного пучка. Сдавление сосудов и нервного ствола возникает из-за отёка мягких тканей и кровоподтёка ^[12].

При переломе плеча следует обратиться в травмпункт. Окончательный диагноз обычно ставят на основании рентгенографии ^[6][7][8]. В случае травмы верхнего отдела и диафиза снимки делают в двух или трёх проекциях, например в переднезадней и боковой. В большинстве случаев этого достаточно для постановки диагноза.

Изображения дистального отдела часто бывают некачественными, потому что из-за боли человек не может разогнуть локоть.

При внутрисуставных переломах проксимального и дистального отделов плечевой кости пациента направляют на компьютерную томографию (КТ), чтобы детально составить характеристику перелома и определить тактику лечения ^[9].

Цель лечения — уменьшить боль и максимально восстановить нормальную работу руки.

Консервативное лечение

Согласно статистике, в 80 % случаев проксимальные переломы можно успешно вылечить консервативно ^[5]. Показаниями к такой терапии являются:

• стабильные двух-, трёх-, четырёхфрагментарные переломы со смещением до 1 см по ширине и углом абдукции (смещения) до 45° (является показанием и для консервативного лечения переломов диафиза);
• нестабильные переломы у пожилых людей с остеопорозом, остеопенией (снижением плотности костной ткани), тяжёлой сопутствующей патологией и низкой физической активностью.

При одно- и двухфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости могут накладывать гипсовую повязку (лонгету), назначать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и наблюдать за состоянием в динамике ^[1][2][4].

В случае двухфрагментарных проксимальных переломов в некоторых ситуациях могут применять закрытую репозицию, т. е. сопоставлять отломки через неповреждённую кожу, а потом фиксировать их. Проведение такой манипуляции зависит от степени сопутствующих повреждений.

Хирургическое лечение

Двухфрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости часто требуют открытой репозиции. Решение о её проведении принимает врач в зависимости от повреждения сосудисто-нервного пучка, вращательной манжеты плеча, наличия или отсутствия вывиха головки плеча.

При трёх- и четырёхфрагментарных проксимальных переломах у молодых и активных людей со смещением более 1 см и углом абдукции более 45° всегда выполняют открытую репозицию, чтобы точно сопоставить обломки и зафиксировать их металлоконструкцией.

При проксимальных переломах с нарушением кровоснабжения часто требуется гемиартропластика плечевой кости, т. е. операция, при которой головку кости заменяют металлическим эндопротезом.

Гемиартропластика плечевой кости

Стоит отметить, что у большинства пожилых и малоактивных пациентов с проксимальными переломами со смещением результат операции не сильно отличается от эффекта консервативного лечения.

Показания к оперативному лечению с переломами диафиза плечевой кости делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся:

• переломы с повреждением плечевой артерии и/или крупного нервного ствола;
• открытые переломы;
• огнестрельные переломы (они всегда сильно загрязнены и требуют первичной хирургической обработки);
• переломы в составе множественной (например, одновременные переломы руки и ноги) или сочетанной травмы (к примеру, при переломе плеча и повреждении селезёнки) ^[6].

Операции при дистальных переломах проводят при вышеперечисленных повреждениях (кроме огнестрельных ранений) и внутрисуставных переломах со смещением отломков более чем на 2 мм ^[7]. Во всех остальных случаях их лечат консервативно.

Осложнения после лечения

Осложнениями, которые могут возникнуть в период восстановления, являются:

• остеомиелит (тяжелое инфекционное воспаление костной ткани, при котором образуется гной, разрушающий кость, костный мозг и надкостницу);
• неправильное сращение или несращение перелома;
• тугоподвижность и дисфункция вращательной манжеты плеча (требуют дополнительного вмешательства для полного восстановления);
• стойкая приводящая контрактура плечевого сустава, т. е. ограничение подвижности плеча (происходит из-за длительной иммобилизации) ^[9];
• некроз головки плечевой кости (при сложных переломах), из-за которого может потребоваться гемиартропластика ^[4][11].

Прогноз при переломах плечевой кости зависит от тяжести травмы.

Чтобы предупредить переломы плеча, следует:

• соблюдать технику безопасности при выполнении любых работ и занятиях спортом;
• соблюдать правила дорожного движения (ПДД);
• не ходить по льду или некачественному покрытию;
• регулярно выполнять физические упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и плеча;
• сбалансировано питаться, употреблять пищу, богатую кальцием, фосфором и витамином D, чтобы снизить риск развития остеопороза и патологических переломов ^[5][6][7].