Перелом лодыжки - симптомы и лечение

Перелом лодыжки (Ankle fracture) — это повреждение дистального отдела костей голени, т. е. нижней части голени, ближе к стопе.

Перелом лодыжки

Распространённость

Это наиболее частая травма костей ног. Среди всех переломов костей скелета она составляет в общей сложности около 20–22 % [14]. В среднем, по данным международной статистики, число переломовывихов в голеностопном суставе составляет 100–120 на 100 тыс. населения, т. е. около 0,1 %. В России этот показатель выше в 1,5–2 раза ^[8].

Причины

Из-за гололедицы подобные уличные травмы при пешеходном движении достигают пика в феврале и ноябре. Также причинами таких переломов могут быть занятия активными видами спорта (футболом, баскетболом, бегом, лыжами, сноубордом), автомобильные аварии, падения с высоты и т. д.

Факторы риска

• пожилой возраст;
• избыточный вес;
• неудобная обувь;
• опасные условия окружающей среды (скользкие поверхности, лестницы без поручней, плохое освещение);
• сопутствующие заболевания (например, остеопороз).

Сложность и трудоёмкость лечения травм лодыжек состоит в том, что они являются суставными переломами. Это значит, что в ходе лечения необходимо восстановить нормальную анатомию сустава и обеспечить его стабильность, достаточную для первых движений в период реабилитации.

• Острая боль в области травмы. Появляется сразу при любом переломе лодыжки. Зачастую интенсивная боль не проходит, даже если стопа обездвижена.
• Отёк мягких тканей в зоне перелома. Также появляется и нарастает сразу после травмы. Он может постепенно становиться больше по площади. Нередко отёк распространяется не только на область голеностопного сустава, но и на всю стопу, а также нижнюю треть голени.
• Подкожная гематома. Обычно она сначала возникает в месте отёка. После гематома может распространяться в мягких тканях дальше от места травмы. Она выглядит как выбухающее фиолетово-багровое скопление крови под кожей. С течением времени (спустя несколько дней, недель) цвет гематомы постепенно меняется от багрово-красного к сине-фиолетовому, а затем к зелёно-жёлтому.

Подкожная гематома при переломе лодыжки

• Нарушение функции конечности, т. е. её опороспособности. Ещё один важный симптом любого перелома. Это значит, что человек не может опереться на ногу, совершать активные или пассивные движения, т. е. без его участия. Однако симптом в такой мере проявляется не всегда. Распространённое мнение, что при переломе невозможно совершать движения пострадавшей ногой, ошибочно.
• Деформация (изменение формы и размера) конечности. Это симптом, который тоже может возникнуть сразу после травмы. Деформация вызвана смещением костных отломков. При сильном смещении она отчетливо видна, нога при этом может выглядеть неестественно вывернутой или согнутой под углом. Если смещение костных отломков не сильно выражено, деформации может не быть.
• Патологическая подвижность. Это неестественные движения в зоне перелома, т. е. нога начинает двигаться в направлении, где в норме движений быть не должно, что может приводить её к выраженной деформации. Обычно такая картина наблюдается при нестабильных переломах, когда есть вероятность смещения костных отломков. При стабильных переломах, когда нет риска их смещения, патологической подвижности может не быть. Симптом отличается выраженной болью, поэтому двигать конечностью при переломе крайне не рекомендуется. Из-за боли пострадавшему приходится принимать вынужденное положение ноги.
• Костная крепитация — хруст в зоне перелома. Этот симптом обычно определяется при патологической подвижности. Он появляется из-за того, что костные отломки двигаются и соприкасаются, что вызывает острейшую боль.
• Раны. Они появляются при внешнем воздействии на ногу (например, при сильном ударе в область лодыжки) или при открытом переломе, в этом случае кожу повреждают отломки большеберцовой и малоберцовой костей ^[1].

Различают два механизма перелома лодыжек:

• Если стопа подворачивается внутрь (супинация), то нагрузка и повреждения приходятся на наружные структуры (малоберцовую кость и связки), а внутренние расслаблены.
• Если стопа подворачивается наружу (пронация), то внутренние структуры напряжены и повреждаются первыми ^[18]. В некоторых случаях при таком механизме может возникать специфический тип перелома наружной лодыжки (части малоберцовой кости). Такой перелом является основой классификации Muller-AO, изначально предложенной врачом Георгом Вебером [5]. Она подробно описана в следующем разделе.

Пронация и супинация стопы

Классификация Muller-AO (или универсальная классификация переломов длинных трубчатых костей) — одна из самых используемых в ортопедии. Она была принята Ассоциацией остеосинтеза (ОА), а разработкой занималась группа авторов под руководством швейцарского хирурга Мориса Эдмана Мюллера [reference:4 ^[6]. Классификация очень объёмна, поэтому рассмотрим только типы переломов лодыжек.

В зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза (соединения между большеберцовой и малоберцовой костями) выделяют три основных типа переломов лодыжек – А, В и С.

3 типа перелома лодыжки

Чем выше перелом малоберцовой кости, тем больше вероятность нестабильности вилки голеностопного сустава — структуры, образованной дистальными концами большеберцовой и малоберцовой костей, которые фомируют U-образное гнездо для таранной кости ^[6].

Анатомия голеностопного сустава

Первая цифра в классификации (4) обозначает, что это перелом в области лодыжек, а буква — его тип.

4А. Подсиндесмозный перелом (ниже уровня соединения большеберцовой и малоберцовой костей). Он может:

1. Быть изолированным.
2. Сочетаться с переломом внутренней лодыжки (участком большеберцовой кости, т. е. внутренней части, формирующей голеностопный сустав).
3. Сочетаться с переломом заднего края большеберцовой кости.

Виды подсиндесмозного перелома

4В. Чрезсиндесмозный перелом (на уровне соединения большеберцовой и малоберцовой костей). Он может:

1. Быть изолированным.
2. Сочетаться с повреждением внутренней лодыжки.
3. Сочетаться с повреждением внутренней лодыжки и переломом заднего края большеберцовой кости.

Виды чрезсиндесмозного перелома

4С. Надсиндесмозный перелом (выше уровня соединения большеберцовой и малоберцовой костей). Он может быть:

1. Простым переломом нижней трети диафиза (центральной части) малоберцовой кости.
2. Осколчатым переломом нижней трети диафиза малоберцовой кости в сочетании с повреждением внутренних структур.
3. Переломом малоберцовой кости в верхней трети в сочетании с повреждением внутренних структур.

None

Симптомы могут зависеть от вида перелома, но не быть привязаны к нему. Эта классификация в основном необходима для определения тактики лечения.

Осложнения перелома лодыжки можно разделить на локальные (местные), которые появляются в месте закрытого перелома, и общие, которые могут возникнуть в другой части организма и влиять на пациента в целом.

Локальные осложнения

• Разрыв и повреждение мягких тканей, в том числе кожи, костным отломком изнутри. Это вторично открытый перелом — осложнение, которое возникает через некоторое время после травмы. Его основной симптом — рана в области перелома.
• Повреждение сосудов и нервов в области перелома. При таком состоянии у человека может неметь нога, холодеть кожа и отсутствовать артериальный пульс ниже перелома.
• Компартмент-синдром (синдром сдавления тканей). В этом случае мягкие ткани отекают и сдавливаются изнутри. Это приводит к тяжёлым последствиям, которые ухудшают течение болезни.
• Вторичное смещение отломков. При этом состоянии у человека обычно усиливается боль, а также могут появиться другие осложнения, которых ранее не было.
• Дермальные пузыри. Такие пузыри находятся на коже в области закрытого перелома, напоминают волдыри при ожогах и могут содержать прозрачную, желтоватую или кровянистую жидкость. Они могут появиться при перерастяжении кожи из-за травмы.
• Замедленное сращение перелома и сросшийся перелом со смещением. Эта патология обычно приводит к нарушению функции ноги. Неправильно сросшийся перелом можно исправить только с помощью операции.
• Ложный сустав. Возникает из-за несращения перелома. При этом появляется подвижность, где её не должно быть, и функции ноги нарушаются.
• Контрактура суставов (тугоподвижность). При таком состоянии человек не может полноценно двигать ногой, например сгибать или разгибать.

Все осложнения могут сильно снижать эффективность лечения перелома и ухудшать прогноз, т. е. вероятность того, что функции травмированной конечности восстановятся ^[7].

Общие осложнения

• Венозная тромбоэмболия. Это закупорка вен сгустком крови (тромбом), который оторвался от места своего образования. Такое состояние — наиболее частая причина заболеваемости и смертности во всём мире, особенно после операций и у травмированных пациентов, чьи конечности долго находятся в состоянии покоя ^[9]. Это осложнение может возникать из-за нарушения работы мышечно-венозной помпы голени — так называемого насоса, который включает в себя мышцы и вены голени и помогает движению крови по венам ^[10].
• Жировая эмболия. Это закупорка сосудов жизненно важных органов каплями жира. Они попадают в кровеносную систему после перелома кости из костного мозга.

Жировая эмболия

Всё это тяжёлые осложнения, которые трудно прогнозировать и лечить.

Сразу после получения травмы пациенту следует обратиться к травматологу-ортопеду. Максимально быстро оказанная помощь уменьшит вероятность возможных осложнений.

На приёме пациент должен рассказать, при каких обстоятельствах произошла травма: было это падение с высоты, автоавария или он поскользнулся.

После опроса врач приступит к осмотру. Он может отметить деформацию сустава, которая чаще всего возникает из-за отёка в месте повреждения. Также в области перелома бывают обширные кровоподтёки, особенно если с момента травмы прошло более суток. При пальпации (ощупывании) лодыжки определяет болезненность в этом месте. Если перелом со смещением, врач может отметить деформацию ноги, её патологическую подвижность и крепитацию.

Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли. При отклонении стопы в сторону перелома она возникает из-за нагрузки на сломанную лодыжку таранной костью, при отклонении в противоположную сторону — из-за натяжения связок и раздражения места перелома ^[2].

Инструментальные обследования

• Рентгенография. С её помощью определяют вид перелома и степень нарушения конгруэнтности сустава, т. е. насколько формы суставных поверхностей костей, соединённых в суставе, соответствуют друг другу ^[2].
• КТ и МРТ. Эти исследования врач может назначить дополнительно. Также их проводят после репозиции (операции по восстановлению правильного анатомического положения костных отломков). С помощью этих исследований можно оценить сопутствующие повреждения, поскольку было выявлено, что простые рентгенограммы пропускают большой процент таких травм ^[3].

Перелом лодыжки типа B. Правая нога, вид сзади [17]

Дифференциальная диагностика

Перелом лодыжки нужно отличать от ушиба мягких тканей. Обе травмы могут проявляться болью и припухлостью, но между ними есть и различия:

• при переломах боль и отёк обычно возникают по всей окружности голеностопного сустава, кроме того, у человека не получается нормально двигать ногой и наступать на неё;
• при ушибе мягких тканей припухлость образуется только в месте повреждения, но это не значит, что перелома точно нет, поэтому после получения травмы необходимо обратиться к врачу.

После получения травмы пациент нуждается в первой помощи. До того, как он попадёт к врачу, ему нужно принять любое обезболивающее и зафиксировать ногу в неподвижном состоянии. Это резко уменьшит боль и снизит вероятность возможных осложнений. Зафиксировать ногу можно любой самодельной шиной, например прямой дощечкой или картоном.

После осбледования врач принимает решение о дальнейшем лечении, оно может быть оперативным или консервативным (без операции).

Виды лечения в зависимости от типа перелома

Изолированные подсиндесмозные повреждения (тип А) наружной лодыжки могут быть достаточно стабильными и лечиться консервативно: в гипсовой лонгете (съёмной повязке из гипса) или жёстком туторе (ортопедическом изделии из жёсткого материала для фиксации сустава).

Изолированные несмещённые чрезсиндесмозные переломы (тип В) наружной лодыжки, могут лечиться консервативно при условии сохранения конгруэнтности голеностопного сустава. Если связки, фиксирующие голеностопный сустав, повреждены, то проводится хирургическая стабилизация малоберцовой кости. Для этого чаще используют накостный остеосинтез, при котором отломки фиксируют с помощью пластины и винтов на поверхности кости.

Накостный остеосинтез [16]

По мягким тканям невозможно точно определить, стабилен сустав или нет. При изолированных переломах наружной лодыжки недостаточность связок более точно можно рассмотреть на функциональных (стрессовых) рентгенограммах — снимках, которые производят при максимальном сгибании и разгибании, а также отведении и приведении конечности.

Все смещённые переломы голеностопного сустава имеют высокую вероятность нестабильности и лечатся только с помощью открытой репозиции и стабильной внутренней фиксации — операции по воссоединению костных отломков, в ходе которой врач помещает различные устройства (винты, пластины, стержни) внутрь костей, чтобы обеспечить их правильное сращение.

При проведении операций врач должен опираться на принципы Ассоциации остеосинтеза, которые были предложены достаточно давно, но не потеряли своей актуальности и по сей день.

Принципы остеосинтеза (восстановления формы и функции кости)

1. Восстановление анатомии. Это значит, что костные отломки должны быть плотно сопоставлены, чтобы сохранить первоначальную форму кости.

2. Обеспечение абсолютной или относительной стабильности (в зависимости от особенностей перелома и организма пациента). При абсолютной стабильности костные отломки плотно сдавлены, между ними не остаётся какой-либо подвижности. При относительной стабильности костные отломки не сжаты и между ними сохраняется незначительная подвижность.

3.Сохранение кровоснабжения мягких тканей и кости. Врач должен стараться провести операцию с минимальными повреждениями тканей.

4. Ранняя, безопасная мобилизация и реабилитация травмированной конечности. Пациенту разрешают двигать стопой уже на следующие сутки после операции. Это важно для нормального кровоснабжения и срастания отломков. В дальнейшем он начинает заниматься с врачом-реабилитологом.

Возможные осложнения после операции

• нагноение послеоперационной раны;
• остеомиелит (тяжёлый инфекционно-воспалительный процесс) костей голени;
• несращение перелома и формирование ложного сустава;
• миграция (смещение) и перелом металлоконструкции;
• тромбоэмболические осложнения;
• отторжение имплантата (металлоз) из-за отложения кальция, хлора и серы на его поверхности ^[11].

По разным данным, частота осложнений может колебаться от 7 до 38 % ^[15].

Профилактика послеоперационных осложнений

Травматологи-ортопеды должны соблюдать принципы остеосинтеза при лечении перелома лодыжки, а пациент — строго выполнять рекомендации лечащего врача. Важную роль играет также преемственность на всех этапах лечения, т. е. система, которая помогает пациенту получать согласованную разными специалистами медицинскую помощь без перерыва ^[8]. После операции и профилактической терапии в стационаре пациент выписывается и далее наблюдается у травматологов-ортопедов поликлиник или травмпунктов ^[1].

Рекомендации после операции на лодыжке

После операции пациенту рекомендовано начинать двигать пальцами ноги как можно раньше. Если раны заживают удовлетворительно, в течение 24–48 часов можно начинать двигать стопой под тщательным наблюдением медицинского персонала.

Нужна ли гипсовая повязка после операции

После того, как у пациента восстановилась функция тыльного разгибания стопы (движения, при котором передняя часть стопы поднимается вверх к голени, а пятка остаётся на месте), врач принимает решение, нужна прооперированному гипсовая повязка (несъёмная гипсовая повязка (гипс) или нет.

Гипсовая повязка

 Это решение зависит от ряда факторов:

• стабильности фиксации, которую достиг хирург в результате операции (т. е. является ли стабильность абсолютной или относительной);
• общей мобильности пациента, т. е. насколько много он двигался до травмы (занимался активным спортом или выходил из дома по необходимости);
• возможности придерживаться выбранного послеоперационного режима (пациенту нельзя опираться на оперированную ногу, нужно ухаживать за послеоперационной раной, делать контрольные рентгенограммы и приходить на осмотры к лечащему врачу).

Согласно исследованию, у пациентов, которые носили гипсовую повязку в течение 6 недель после операции, и у тех, кто её не носил, были примерно одинаковые отдалённые результаты лечения ^[13]. Пациенты в гипсовой повязке могут постепенно увеличивать нагрузку на ногу, но пациенты из группы без гипса возвращаются к обычной деятельности быстрее. В обоих случаях врач принимает решение о начале нагрузки исходя из стабильности достигнутой фиксации и приверженности пациента к лечению. В конце этого периода уже можно двигать прооперированной конечностью и полностью на неё опираться.

При повреждении дистального межберцового синдесмоза (обычно это происходит при переломах типа В и С), пациенту устанавливают синдесмозный винт. Если далее не накладывается гипс, то рекомендуется носить защитную повязку (пластиковый гипс) в течение 6–8 недель, в этот период можно слегка опираться на оперированную ногу.

Разрыв межберцового синдесмоза

Исследования показали, что в течение 2 лет после операции по поводу перелома лодыжки функция ноги пациента может быть не до конца восстановлена ^[12]. Её подвижность улучшается, но человек может испытывать боль при нагрузках, например при длительном беге, и быть ограниченным в движениях в области голеностопного сустава. Обычно полное выздоровление занимает от 6 месяцев, когда разрешается занятие активными видами спорта.

Восстановление, как и при всех травматических переломах, зависит от социально-бытовых условий жизни человека и его приверженности лечению ^[6].

Как упоминалось ранее, при нестабильных переломах лодыжек врачи обычно проводят открытую репозицию и внутреннюю фиксацию. Но даже если хирург правильно сопоставил костные отломки и стабильно их зафиксировал, что подтвердилось рентгенографией, функция ноги восстанавливается не всегда (как и при большинстве суставных переломов). Такой результат отмечают до 25 % пациентов ^[6].

Профилактика переломов лодыжек

Пациенту рекомендуется:

• носить удобную обувь;
• соблюдать правила дорожного движения;
• заниматься спортом для улучшения координации, баланса и укрепления мышц ног;
• во время тренировок или при выполнении работ с повышенным риском травм использовать голеностопные ортезы (нежёсткие ортопедические изделия для фиксации голеностопного сустава).

Государство также должно создавать безопасную среду для своих граждан:

• обеспечивать освещение на дорогах;
• бороться с гололёдом;
• поддерживать транспорт в исправном состоянии;
• оснащать транспорт средствами пассивной безопасности, т. е. ремнями и подушками безопасности, подголовниками и т. д.