Парагрипп - симптомы и лечение

Парагрипп (Parainfluenza) — это острое инфекционное заболевание, протекающее с умеренным повышением температуры, интоксикацией и воспалением дыхательных путей, обычно наиболее выраженного в гортани ^[1].

Причины и факторы риска развития парагриппа

Заболевание вызывается вирусом из семейства Paramyxoviridae. У этого вируса есть четыре типа, наиболее распространены среди них 1, 2 и 3-й. Самый патогенный — 3-й тип ^[2][23], у детей младше пяти лет он вызывает развитие бронхиолита (воспаления мелких бронхов — бронхиол) ^[24].

Вирус парагриппа

Вирус парагриппа неустойчив во внешней среде и быстро разрушается под действием дезинфицирующих средств или ультрафиолета, в том числе прямых солнечных лучей.

Источником инфекции является больной человек, особенно в период яркого проявления симптомов. Заразным он остаётся примерно неделю с начала болезни. Бессимптомные носители вируса практически не представляют опасности, так как у них нет сильного кашля, насморка или других выделений, через которые вирус мог бы распространяться.

Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный, т. е. вирус распространяется через аэрозоль, выдыхаемый больным.

Пути передачи

Факторы риска:

• Посещение детских коллективов (в школах, детских садах, лагерях отдыха). Среди детей, посещающих эти учреждения, заболеваемость в 3–4 раза выше, чем у тех, кто воспитывается дома. В группе детей до 2 лет — в 6–15 раз ^[19].
• Наличие хронических неспецифических заболеваний дыхательных путей: хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), бронхиальной астмы, хронического бронхита.
• Курение. Повышает риск заболеть, так как нарушает секрецию слизи в дыхательных путях и тонус ресничек, удаляющих слизь с патогенными частицами и пылью из дыхательных путей.
• Недостаточность питания, длительное переохлаждение и работа на открытом воздухе. Эти факторы снижают общий и местный иммунитет и способствуют развитию заболевания.

Распространённость парагриппа

Парагрипп относится к числу наиболее распространённых ОРВИ, составляя до 30 % от их общего числа ^[3][19]. Лидерство по распространённости в разные годы он разделяет с адено-, рино- и респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией ^[4].

Парагрипп встречается в любое время года, но заболеваемость повышается весной и осенью (крупные вспышки приходятся на март–июнь и август–ноябрь), так как вирус является «теплолюбивым» ^[5][19][24]. К вирусу более восприимчивы дети, особенно те, кто часто и долго болеет, т. е. с ослабленным иммунитетом.

Парагрипп относительно тяжело протекает у пациентов, которые перенесли трансплантацию лёгких, и может нарушать работу пересаженного лёгкого ^[6]. Также опасно заражение вирусом внутриутробно (от матери к плоду во время беременности), так как это может привести к проблемам с печенью у ребёнка ^[18].

Инкубационный период (с момента попадания вируса в организм до появления первых симптомов) составляет 2–7 дней, но чаще около 3–4 дней. Этот период сокращается при снижении местного и общего иммунитета или при попадании в организм сразу большого количества вирусных частиц.

Заболевание начинается постепенно, с общих симптомов: недомогания, повышения температуры (обычно до 38 °C), снижения аппетита, головной боли, обычно в области лба. К этим проявлениям в течение суток присоединяется жжение и заложенность носа со слизистым отделяемым, боль в горле при глотании и главный отличительный признак парагриппа — сухой лающий кашель, который через несколько дней становится влажным ^[1]. У детей до года болезнь обычно протекает с невысокой температурой (но не всегда), вялостью, отказом от еды.

В более тяжёлых случаях может наблюдаться затруднение дыхания, более выраженное на вдохе, который становится шумным, хрипящим, слышимым на расстоянии. Такое дыхание называется «стридор». Это говорит о развитии ложного крупа — воспаления слизистой оболочки гортани, при котором сужается её просвет. У детей до 6 месяцев практически не бывает ложного крупа ^[23].

При нарастании интоксикации (отравления организма продуктами разрушения клеток и жизнедеятельности вируса) возможна рвота, иногда — потеря сознания, что обусловлено действием токсинов на нервную систему.

C 3–4-го дня состояние улучшается, полное клиническое выздоровление наступает через 7–14 дней ^[7].

Вирус передаётся по воздуху в мельчайших каплях жидкости, которые больной человек выделяет при дыхании, кашле и чихании. После попадания в организм вирус прикрепляется к поверхности слизистой оболочки. Если её защитных сил оказывается недостаточно, то клетки эпителия инфицируются и начинают создавать новые вирусные частицы, заражающие соседние клетки. На этой стадии ещё нет никаких жалоб.

Внедрение вируса в клетку и его размножение

К защитным силам организма можно отнести муцин (это один из первых факторов защиты) и секреторный иммуноглобулин (антитело) класса А, содержащийся в слизи на поверхности эпителия. Снижение выработки муцина и иммуноглобулина А характерно, например, для курильщиков, что предрасполагает к большему риску развития у них респираторных заболеваний, в том числе парагриппа ^[25].

Далее в слизистой развивается воспалительный процесс, который, как правило, носит характер ларингита (т. е. протекает с «зудом» в гортани и сухим кашлем). Со временем поражённые клетки эпителия слущиваются. Вместе с эпителиальными клетками утрачиваются реснички, которые в норме покрывают эти клетки и своими колебаниями удаляют из дыхательных путей слизь, содержащую бактерии. Из-за потери ресничек эпителий теряет свою транспортную функцию и слизистая оболочка перестаёт нормально очищаться. В будущем это способствует развитию в нижних дыхательных путях бактериальной инфекции: гнойных бронхитов и пневмонии ^[2].

Реснички эпителия

Нервные окончания, в норме погружённые в реснитчатый эпителий, после его слущивания оказываются оголены и раздражаются. Это проявляется ощущением жжения и сухости.

Фагоциты (разновидность иммунных клеток) поглощают и переваривают повреждённые вирусом клетки, а их остатки выбрасывают в межклеточную среду. Вещества, выделяемые фагоцитами, изменяют местное кровообращение и обмен веществ. Так, например, выделение гистамина приводит к расширению сосудов, усилению кровотока и выходу плазмы крови в межклеточное пространство, что проявляется покраснением и отёком.

Такой отёк больше выражен у детей из-за большей рыхлости соединительной ткани. Он уменьшает просвет гортани в области под голосовыми связками и приводит к затруднению вдоха. Кроме того, выделение гистамина и брадикинина из иммунных клеток усиливает кашель и жжение. Кашель становится влажным за счёт того, что в просвет гортани пропотевает экссудат (воспалительная жидкость, содержащая продукты распада эпителия и иммунные клетки).

Продукты разрушения клеток и жизнедеятельности вируса являются для организма чужеродными, ядами, и вызывают ответную реакцию, которая проявляется повышением температуры, головной болью, мышечными болями и снижением аппетита. В редких случаях возможно увеличение шейных лимфатических узлов, которые задерживают в себе вирусные частицы, разрушают их и тем самым препятствуют дальнейшему распространению инфекции по лимфатическим сосудам. Тем не менее всегда присутствует непродолжительный период циркуляции вирусных частиц в крови пациента. Связываясь с антителами против них, вирусы образуют иммунные комплексы, повреждающие сосудистую стенку и приводящие иногда к кровохарканию, у детей — к усугублению сужения гортани (развитию крупа) ^[22].

После удаления вируса из организма эпителий вскоре восстанавливается до первоначального состояния, симптомы заболевания исчезают, при этом сначала уменьшаются явления интоксикации, а затем — кашель и нарушение дыхания. Местный иммунитет в течение некоторого времени остаётся нарушенным, что проявляется повышенной восприимчивостью к другим респираторным инфекциям. Перенесённый парагрипп также может провоцировать обострения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) ^[7][17].

Можно сказать, что течение болезни обусловлено стадиями инфекционного процесса:

• проникновение вируса;
• адгезия, т. е. прикрепление к клеткам;
• внедрение в клетки;
• размножение там вируса;
• выход вируса в кровь;
• нарастание интоксикации, токсических и аллергических реакций;
• воспаление в дыхательной системе;
• обратное развитие инфекционного процесса;
• формирование иммунитета.

Причём эти фазы могут протекать одновременно. Знание этих фаз важно для понимания течения болезни, так как симптомы могут наслаиваться друг на друга: интоксикация, респираторные симптомы и проявления аллергических реакций ^[19].

Классификация форм заболевания:

• Типичная — её проявления описаны выше.
• Атипичные («стёртые») — протекают без повышения температуры, без интоксикации, с минимальными изменениями дыхательных путей: незначительным покраснением глотки, скудными выделениями из носа, непродолжительным сухим кашлем, который не переходит во влажный. К атипичным также относят формы, когда вирус распространяется с кровью по организму и поражает другие нетипичные для него органы-мишени. В таких случаях могут развиваться:
• паротит (воспаление околоушной слюнной железы) — протекает с болью и тестовидным отёком в околоушной области;
• энцефалит (воспаление мозга) — может вызвать судороги, возбуждение, нарушение сознания;
• отит (воспаление среднего уха) — вызывает нарушение слуха, резкую боль в ухе, которая усиливается при наклоне головы в сторону;
• нефрит (воспаление почек) — может вызвать появление в моче эритроцитов, боль в поясничной области.
• Бессимптомные — когда факт перенесённого заболевания устанавливается по нарастанию титра специфических антител к белку капсида вируса. Но на практике при отсутствии симптомов такое исследование обычно не проводится, так как нет необходимости выявлять скрытое течение болезни — она не опасна ^[1].

Степени тяжести парагриппа в зависимости от выраженности лихорадки, интоксикации и местных проявлений со стороны дыхательных путей:

• Лёгкая форма — начало обычно постепенное, температура тела нормальная или незначительно повышена, общее самочувствие удовлетворительное. Есть симптомы ринита: необильное отделяемое и покраснение носо- и ротоглотки.
• Среднетяжёлая форма — начало острое, температура тела субфебрильная (37,1–38 °С), интоксикация выражена умеренно, нарушен сон и аппетит, может беспокоить головная боль. Выражены катаральные симптомы (кашель с мокротой, слизистое отделяемое по задней стенке глотки, реже — насморк, заложенность носа и чихание), голос осиплый.
• Тяжёлая форма (встречается редко) — интоксикация выражена резко: температура тела 39–40 °C, тошнота, рвота, анорексия (отказ от еды). Также могут быть неврологические симптомы: нарушение сознания от возбуждения до угнетения, судороги, симптомы раздражения мозговых оболочек (менингизм). Как правило, эти симптомы возникают из-за токсического действия продуктов распада клеток на нервную систему, гораздо реже — из-за такого осложнения, как вирусный менингоэнцефалит. Катаральный синдром выражен резко, часто развивается стеноз (сужение) гортани, бронхиты и бронхиолиты. Некоторые авторы выделяют также крайне тяжёлую форму ^[3].

Как и большинство инфекционных заболеваний, парагрипп в своем течении проходит несколько периодов:

• Продромальный период (следует за инкубационным периодом и предшествует разгару заболевания) — как правило, не выражен, т. е. нет проявлений болезни.
• Период разгара — симптомы заболевания быстро нарастают и оказываются наиболее выражены, он длится около недели. Именно в этот период больные обращаются за медицинской помощью.
• Период реконвалесценции (выздоровления) — соответствует обратному развитию симптомов: сначала нормализуется температура, уменьшается интоксикация, затем исчезает отделяемое слизистых, заболевание завершается.

Также для каждого случая заболевания определяют вариант течения: оно может быть гладким или негладким. Негладкое течение определяется:

• Развитием осложнений: обычно ложного крупа, бронхиолита с развитием одышки на выдохе и дыхательной недостаточности.
• Развитием вторичной инфекции: гнойных бронхитов, отитов, пневмонии.
• Обострением хронических заболеваний: бронхиальной астмы, ХОБЛ и др. ^[22]

Осложнения при парагриппе встречаются нечасто, в большей степени их развитию подвержены дети. Осложнения разделяются:

• на ранние — специфические, т. е. патогенетически связанные именно с течением парагриппа;
• поздние — неспецифические, т. е. общие для большинства ОРВИ.

Ранние осложнения

Среди ранних осложнений наиболее грозным является стеноз (сужение) гортани — ложный круп. Он развивается из-за отёка слизистой гортани в области голосовых связок, а также скопления слизи и спазма мышц гортани. Это приводит к сужению просвета дыхательных путей, что затрудняет прохождение по ним воздуха. Некоторые пациенты более предрасположены к развитию крупа: это люди с аллергическими заболеваниями, рахитом, перенёсшие перинатальную патологию, а также те, кто часто и длительно болеет. При подборе лечения врач будет учитывать повышенный риск развития стеноза у этих категорий.

Гортань в норме и при ложном крупе (стенозе гортани)

С академической точки зрения выделяют четыре степени тяжести стеноза гортани:

• 1-я степень — при волнении и физическом напряжении вдох становится шумным, затруднённым, но в покое дыхание свободное. Симптомов дыхательной недостаточности нет.
• 2-я степень — уже в покое вдох затруднённый, удлинённый и шумный. Наблюдается втяжение податливых участков грудной клетки (участков между рёбрами, над или под ключицами), тахикардия (учащённое сердцебиение), бледность и синюшность кожи, особенно на лице. Больные возбуждены.
• 3-я степень — состояние тяжёлое, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура: мышцы шеи и плечевого пояса. Синюшность кожи распространяется на всё тело, появляется потливость. Наблюдается тахикардия, возбуждение периодически сменяется вялостью.
• 4-я степень — это асфиксия (удушье): дыхание поверхностное, неслышное, пульс редкий, сознание отсутствует, возможны судороги, кожа синюшная, в короткие сроки может наступить смерть ^[8].

С практической точки зрения более применима оценка тяжести стеноза гортани по шкале Уэстли, которая в баллах оценивает выраженность одышки и цианоза, частоту дыхания, уровень сознания, степень участия в дыхании вспомогательной мускулатуры. По динамике суммы баллов можно судить как о тяжести состояния, так и о тенденции его изменения, делать прогноз и выбирать адекватный метод ведения больного ^[23].

Тяжёлые формы заболевания в редких случаях могут сопровождаться инфекционно-токсическим шоком, который проявляется снижением системного артериального давления в ответ на выделение в кровь большого количества вирусных токсинов. Кроме снижения артериального давления наблюдается нарушение сознания, апатичность, синюшность кожи, повышение температуры, почечная и печёночная недостаточность, сыпь. На фоне интоксикации может развиться токсический миокардит (воспаление мышечного слоя сердца).

Поздние осложнения

К поздним неспецифическим относятся бактериальные осложнения: обычно пневмонии, а также отиты, бронхиты и синуситы ^[7][22]. Их возникновение связано с нарушением местного иммунитета. Довольно часто эпителий дыхательных путей здорового человека обсеменён возбудителями бактериальных инфекций, но нормально функционирующая иммунная система не позволяет развиться заболеванию, в то время как ослабление иммунитета допускает размножение бактерий.

Бактериальные осложнения развиваются обычно к концу первой — началу второй недели заболевания и проявляются повторным ухудшением состояния, второй волной повышения температуры и появлением гнойного отделяемого из дыхательных путей.

Учитывая риск развития осложнений, при подозрении на парагрипп рекомендуется обратиться к врачу: педиатру или терапевту.

Сбор анамнеза и осмотр

Диагностику врач начинает с опроса и осмотра пациента, определяя у него сначала признаки поражения дыхательных путей (насморк, рыхлость и покраснение глотки, лающий кашель, охриплость голоса), а также общие признаки воспаления (повышение температуры тела, слабость).

В большинстве случаев лёгкой и среднетяжёлой форм заболевания нет необходимости подтверждать возбудителя. Диагноз «ОРВИ» ставится на основании клинической картины, однако в более сложных случаях применяют дополнительные методы диагностики.

Дополнительные методы диагностики

К таким методам относятся:

• Общий анализ крови. Для вирусной инфекции типичны такие изменения крови: снижение уровня лейкоцитов при повышении среди них доли лимфоцитов, нормальная или повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
• Общий анализ мочи. Выполняется, чтобы выявить нарушения в работе почек на фоне вирусной инфекции и из-за декомпенсации хронических заболеваний.
• Биохимический анализ крови. В нём определяют уровень С-реактивного белка и прокальцитонина (повышается при выраженных бактериальных и септических состояниях). Эти анализы позволяют отличить парагрипп от бактериальных инфекций, а также установить факт развития бактериальных осложнений ^[9].
• ПЦР (полимеразная цепная реакция) мазков со слизистой носа и ротоглотки. Позволяет установить наличие в отделяемом из дыхательных путей генетического материала вируса парагриппа, что достоверно говорит о наличии заболевания. Так как проявления ОРВИ, вызванные различными возбудителями, похожи, принято выполнять ПЦР на группу респираторных вирусов, а не только на один возбудитель.
• Серологические исследования сыворотки крови (исследование на наличие в сыворотке различных антител). Для диагностики почти не применяются, так как титр специфических антител начинает расти только к 5–7-му дню, т. е. в конце заболевания. Такие исследования пригодны только для ретроспективного анализа заболеваемости.
• Пульсоксиметрия (определение уровня насыщения крови кислородом). Используется для оценки нарушения газообмена, связанного с поражением дыхательных путей, и необходимости кислородной поддержки (ингаляции через маски).

Пульсоксиметрия

• Рентгенография органов грудной клетки. Применяется при подозрении на пневмонию, осложняющую вирусную инфекцию.
• Рентгенография носовых пазух. Применяется при подозрении на развитие синуситов ^[7].
• Ларингоскопия. Применяется при развитии стеноза гортани.

Дифференциальная диагностика

Парагрипп нужно отличать от заболеваний с похожими симптомами. К таким болезням относятся:

• Грипп. Отличается от парагриппа тем, что развитие лихорадки и интоксикации предшествует катаральным явлениям, которые проявляются только на 2–3-й день и носят крайне скудный характер («сухой катар»).
• Аденовирусная инфекция. В отличие от парагриппа проявляется тонзиллитом, фарингитом, и конъюнктивитом (воспалением миндалин, слизистой оболочки глотки и глаз), сопровождается увеличением лимфоузлов, печени, появлением в крови атипичных мононуклеаров, что позволяет заподозрить аденовирусную инфекцию или инфекционный мононуклеоз. Начало обычно более медленное, температура повышается до 38 °C.
• Заглоточный абсцесс. При ЛОР-осмотре выглядит как участок резкого покраснения, крайне болезненного отёка с «флюктуацией», когда при нажатии на очаг возникает чувство провала в полость с мягким содержимым. Глотать при этом трудно, голос может стать гнусавым. Абсцессы сопровождаются резким повышением температуры и выраженной интоксикацией.
• Бактериальная инфекция. Может проявляться высокой температурой тела, гнойным отделяемым из дыхательных путей, выраженной интоксикацией, а в крови — повышением лейкоцитов и доли нейтрофилов среди них.

Ложный круп важно также отличить от похожих состояний, таких как:

• Истинный круп. Встречается при дифтерии гортани. Он развивается медленнее, реже встречается кашель, но более выражена осиплость голоса. Температура тела обычно высокая. Крайне характерны для него сероватые трудно отделяемые плёнки на слизистой гортани. При попытке их отделить во время ларингоскопии возникает кровотечение.

Здоровое горло, ложный и истинный круп

• Эпиглоттит (воспаление верхних дыхательных путей с вовлечением надгортанника и окружающих тканей гортаноглотки). Протекает без кашля, насморка, осиплости голоса, но вдох затруднён. Кроме того, резко выражена интоксикация, наблюдается высокая температура тела и слюнотечение. Посев с надгортанника на гемофильную палочку положителен.
• Аллергический отёк гортани. Развивается стремительно, в течение нескольких минут. Как правило, возникает после употребления или вдыхания аллергенов, без предшествующих катаральных симптомов, повышения температуры и интоксикации. Характерен отёк шеи.
• Врождённый стридор. Связан с аномалиями строения гортани. Симптомы появляются без дополнительных признаков воспалительного процесса в дыхательных путях, проявляются с рождения или с раннего возраста и в последующем обычно самопроизвольно исчезают.
• Аспирация инородного тела. Чаще встречается у детей, развивается практически мгновенно, быстро нарастает гипоксия, что сопровождается непрерывным судорожным кашлем, резким затруднением вдоха («стридором»), изменением цвета кожи на синюшный. Этому состоянию не предшествует повышение температуры или катаральные явления.
• Папилломатоз гортани. Развивается у некоторых людей, инфицированных вирусом папилломы человека, на фоне иммунодефицита (во время активации герпетических инфекций, беременности, в детском и пожилом возрасте). Процесс развивается без признаков воспаления, медленно нарастая. Сопровождается изменением голоса, ощущением инородного тела в горле и болью. Иногда возможно перерождение папиллом в злокачественную опухоль ^[21].

Тактика лечения зависит от степени тяжести парагриппа и развития осложнений.

Лечение лёгких и среднетяжёлых форм

Основным в лечении парагриппа лёгкой и средней степени тяжести является симптоматический подход ^[1]. Необходимо:

• Соблюдать физический покой.
• Пить достаточно жидкости, чтобы токсичные вещества быстрее удалялись из организма вместе с мочой. Рекомендуется выпивать 30 мл жидкости на килограмм веса, прибавляя по 10 мл/кг на каждый градус температуры тела свыше 37 °C. Такой объём жидкости компенсирует потерю влаги с выдыхаемым воздухом и по́том. Также это способствует разжижению и лучшему отхождению слизи. Использовать можно любую жидкость, но предпочтение отдают тёплой чистой питьевой воде. Также можно восполнять потерю жидкости ягодными компотами, морсами и витаминными напитками, особенно детям, потому что такие напитки с приятным вкусом им легче пить в большом количестве, но они не улучшают достоверно течение болезни.
• Поддерживать оптимальную влажность воздуха (40–70 %), например с помощью увлажнителя воздуха. Это позволяет не допускать «высыхания» слизистых.
• Проветривать помещение.

Крайне нежелательно курить в помещении, где находятся больные, так как табачный дым раздражает воспалённую слизистую дыхательных путей, вызывая спазм и затрудняя дыхание.

При нетяжёлых формах болезни двигательный режим не ограничивают, поскольку активные движения улучшают общую гемодинамику, вентиляцию бронхов и лёгких, отхождение мокроты, а значит снижают риск бактериальных осложнений.

Лечение тяжёлых форм

Специфическая терапия обязательна при тяжёлом течении заболевания, но широко применяется и при более лёгких формах. Наиболее эффективно медикаментозное лечение в первые 48 часов заболевания. Для борьбы с вирусом парагриппа применяют:

• Препараты прямого противовирусного действия, например Умифеновир ^[7], Триазавирин ^[10]. Они блокируют формирование вирусных частиц.
• Индукторы интерферона, например Ингавирин ^[7], Кагоцел ^[11]. Стимулируют в организме выработку собственных интерферонов — веществ с противовирусной активностью. Этот класс препаратов может быть эффективен для профилактики заболевания в период эпидемий.
• Иммуномодуляторы, например гомеопатическое средство Рафамин. Могут регулировать соотношение клеточного и гуморального иммунного ответа и модифицировать функциональную активность факторов иммунитета ^[12].
• Собственно препараты интерферонов. Способны оказывать противовирусное действие, активировать иммунные процессы в организме, способствовать удалению вируса из организма. Для этих препаратов есть инъекционные формы, но в случае ОРВИ, в частности парагриппа, чаще применяют неинъекционные, такие как суппозитории (Виферон) ^[13], назальные капли (Гриппферон) или их комбинации. Однако пока нет достоверных данных, подтверждающих достаточную эффективность или, по крайней мере, биодоступность этих препаратов. Поэтому широкое применение этих средств на практике не имеет под собой научной основы.

При значительном повышении температуры тела, сильных головных, суставных, мышечных болях возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): у детей применяются Парацетамол и Ибупрофен, у взрослых — эти же препараты и др. Также допустимы физические методы охлаждения, такие как холодный компресс на места близкого расположения сосудов.

Важно поддерживать в помещении температуру около 20 °C. При такой температуре теплоотдача при дыхании оптимальна, что препятствует перегреванию организма. Если холодно, лучше надеть тёплую одежду, чем находиться в излишне тёплом помещении.

При кашле с мокротой для более лёгкого её отхождения используют отхаркивающие средства, такие как Ацетилцистеин, Амброксол. При сухом, изнуряющем кашле, напротив, используют противокашлевые средства, например на основе Бутамирата и Декстрометорфана. Не следует применять одновременно отхаркивающие и противокашлевые средства, так как это приводит к застою в дыхательных путях мокроты, которая не удаляется с кашлем и становится средой для развития бактерий.

Чтобы уменьшить отёк слизистой, применяют антигистаминные препараты (например, Лоратадин, Цетиризин). Они особенно показаны, если парагрипп возникает на фоне аллергических заболеваний, таких как аллергический ринит ^[14]. С этой же целью, а также для облегчения отхождения мокроты применяют промывания носа или ингаляции с солевыми растворами. При выраженном насморке, который мешает заниматься привычными делами и спать, допустимо кратковременно применять сосудосуживающие средства (Ксилен, Тизин и др.). Однако важно соблюдать предельные дозы применения этих средств и отказаться от них после нормализации носового дыхания, но не позднее 7-го дня от начала использования.

Лечение ложного крупа

Тактика ведения больных при развитии ложного крупа определяется его тяжестью ^[20].

При нетяжёлых формах бывает достаточно удобно усадить человека и обеспечить доступ свежего воздуха. Можно делать ингаляции Будесонидом (Пульмикортом) через небулайзер. У пациентов, которые негативно реагируют на ингаляции, применяют таблетированные формы гормонов (Дексаметазон и Преднизолон).

При среднетяжёлых формах более рационально системное применение препаратов — внутримышечное или внутривенное введение Дексаметазона, а при его отсутствии — Преднизолона.

При тяжёлых формах стеноза эти гормоны вводят только внутривенно. При неэффективности можно провести ингаляции раствором Адреналина. В качестве крайней меры применяют интубацию трахеи и переводят больного на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ).

Развитие крупа может быть быстрым и опасным, поэтому нужно всё время находиться рядом с больным ребёнком.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

Лечение осложнений

При развитии бактериальных осложнений требуется антибактериальная терапия, как правило, препаратами пенициллинового или цефалоспоринового ряда. О развитии таких осложнений говорит «гнойность» мокроты и отделяемого из носа, вторая волна повышения температуры, рост СОЭ, количества нейтрофилов и прокальцитонина в крови. Также используют рентгенологический критерий и оценивают динамику одышки.

Профилактический приём антибиотиков без признаков бактериальной инфекции вреден, так как нарушает микрофлору кишечника, при этом не снижает риск присоединения бактериальной флоры. Кроме того, бесконтрольный приём антибиотиков формирует резистентность (устойчивость) к ним у населения в целом и делает антибиотики в перспективе неэффективными.

Прогноз заболевания в абсолютном большинстве случаев благоприятный. Практически все больные выздоравливают без остаточных явлений. Лишь при развитии осложнений, таких как пневмония, отит или синусит, выздоровление может затягиваться, а иногда воспаление может стать хроническим. Прогноз также становится серьёзным при развитии стеноза гортани (ложного крупа). В этом случае необходима госпитализация, так как сложно предсказать темпы развития ложного крупа. В тяжёлых случаях во время приступа без соответствующей медицинской помощи возможен летальный исход.

Иммунитет после заболевания нестойкий (сохраняется 6–10 месяцев), после чего человек может заболеть снова тем же типом вируса. Кроме того, после перенесённого заболевания, вызванного одним из типов вируса, не формируется защита против других его типов, заболеть ими можно почти сразу.

Профилактика парагриппа

Для парагриппа, как для любого инфекционного заболевания, характерно три звена эпидемиологического процесса:

• источник инфекции;
• пути и факторы передачи;
• восприимчивый коллектив.

На каждое из этих звеньев могут быть направлены меры профилактики:

• Источник инфекции. Больного рекомендуется изолировать от здоровых окружающих. Также ему стоит носить медицинские маски. Чтобы снизить концентрацию вирусных частиц в воздухе, важно регулярно проветривать помещение. Изолировать стоит и выздоравливающих людей, с одной стороны, чтобы ограничить выделение им вируса, с другой — защитить самого пациента от других циркулирующих в популяции патогенов.
• Пути передачи. Здоровым людям рекомендуется носить маски в периоды эпидемий, особенно при близком контакте с людьми, например в общественном транспорте, так как это препятствует вдыханию аэрозоля, содержащего вирусные частицы. Передача через предметы обихода (столовую посуду, ручки дверей, полотенца) крайне маловероятна, тем не менее лучше не использовать эти предметы совместно с больным.
• Восприимчивый коллектив. Необходимо повышать устойчивость организма к действию факторов среды и попаданию в него вирусов. Для этого рекомендуют закаливание и здоровое питание. Есть данные о противовирусной активности соединений, содержащихся в бобовых, фруктах, зелёном чае, куркуме, которую можно использовать как дополнение к лечению или средство неспецифической профилактики парагриппа и других ОРВИ ^[15].

Как средство специфической профилактики обычно рассматриваются вакцины. От парагриппа вакцины пока нет, однако активно идут испытания перспективной живой ослабленной парагриппозной вакцины. Для профилактики бактериальных осложнений рекомендуется вакцинация от некоторых их возбудителей, например от пневмококка и гемофильной палочки типа В ^[16].

Поскольку вирус неустойчив во внешней среде, текущую и заключительную дезинфекцию в очаге не проводят, ограничиваясь регулярным проветриванием.