Отёк лёгких - симптомы и лечение

Отёк лёгких (Pulmonary edema) — это опасное для жизни состояние, при котором в лёгких (иногда внезапно) скапливается внесосудистая жидкость, что сопровождается сильным чувством нехватки воздуха. Человек с отёком лёгких начинает часто и тяжело дышать, в некоторых случаях появляется кашель с мокротой розового или кровянистого цвета, а изо рта иногда выделяется пена.

Отёк лёгких

Стоит отметить, что отёк лёгких не является отдельным заболеванием. Он представляет собой комплекс симптомов, который может сопровождать разные болезни, чаще всего — сердечные.

Врачи выделяют два главных типа отёка лёгких в зависимости от причины и механизма развития:

• кардиогенный («сердечная астма») — возникает, когда повышенное давление внутри сосудов лёгких выталкивает из них жидкость;
• некардиогенный — развивается из-за увеличения проницаемости стенок лёгочных сосудов ^[1].

Кардиогенный отёк лёгких встречается значительно чаще ^[2]. По данным Американской кардиологической ассоциации, ежегодно отёк лёгких диагностируют у более чем 1 млн пациентов с сердечной недостаточностью.

Острый респираторный дистресс-синдром, который сопровождается наиболее тяжёлой формой некардиогенного отёка, выявляют у 1–4 человек на 100 тыс. населения ^[4].

Причины развития отёка лёгких

В большинстве случаев (60–70 %) кардиогенный отёк лёгких развивается при ишемической болезни сердца, в частности из-за острого крупноочагового инфаркта миокарда ^[2][9].

К другим частым причинам относятся:

• хроническая сердечная недостаточность (26 % случаев);
• острые нарушения сердечного ритма (9 %);
• заболевания клапанов сердца (3 %).

Некардиогенный отёк лёгких возникает на фоне:

• сепсиса (в 79 % случаев) ^[8];
• острых респираторных вирусных инфекций;
• острых инфекционных заболеваний органов дыхания (например, пневмонии);
• ингаляционного воздействия токсических веществ;
• аспирации (попадания рвотных масс или крови в дыхательные пути);
• тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА);
• острого радиационного повреждения лёгкого;
• высокогорной болезни;
• воспаления поджелудочной железы (острого панкреатита);
• переливания крови;
• ожогов и травматических повреждений ^[2][3][11].

Самый ранний и характерный признак отёка лёгких, независимо от его причины, — выраженная одышка. Человеку становится тяжело дышать, поэтому в процесс дыхания активно включаются дополнительные мышцы: мышцы плеч, верхней части груди, брюшного пресса и диафрагма ^[3][6]. Кожа в области носогубного треугольника начинает синеть.

Одышка быстро перерастает в чувство удушья. Часто появляется кашель: сначала сухой, затем с прозрачной или светлой мокротой. Со временем мокрота может приобретать розоватый оттенок, а в тяжёлых случаях становится пенистой. Артериальное давление может вести себя по-разному: у одних пациентов оно сильно повышается, у других, наоборот, падает.

Все эти симптомы обычно вызывают у человека сильное беспокойство и тревогу. Пульс, как правило, учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма.

Если отёк лёгких развивается у пациента, который уже давно страдает хронической сердечной недостаточностью, дополнительно могут появляться отёки ног и передней брюшной стенки, а также увеличение живота ^[6].

Сердечная недостаточность

В норме отёк лёгких не возникает благодаря двум защитным механизмам:

• альвеоло-капиллярной мембране — тонкой стенки, через которую осуществляется непрерывный газообмен между воздухом в альвеолах и кровью в лёгочных капиллярах;
• онкотическому давлению в крови — белки плазмы обеспечивают его нормальный уровень, благодаря чему жидкость остаётся внутри сосудов ^[5].

Альвеоло-капиллярная мембрана

Если эти два механизма нарушаются, жидкость выходит в ткани лёгких и скапливается там.

Как уже было сказано выше, по механизму развития болезнь делят на кардиогенный и некардиогенный отёк, однако важно понимать, что такое деление довольно условно: у одного и того же пациента иногда могут одновременно работать оба механизма ^[7].

Патогенез кардиогенного отёка лёгких

В этом случае на начальной стадии кровь застаивается в лёгочных венах и капиллярах, из-за чего давление в сосудах повышается и кровь начинает просачиваться в альвеолы. Сначала жидкость скапливается только в их стенках, т. е. развивается интерстициальный отёк лёгких. Но постепенно она заполняет альвеолы — отёк переходит в альвеолярную стадию ^[7]. В результате лёгкие не могут нормально насыщать кровь кислородом, что сопровождается тяжёлой одышкой и быстрым развитием острой дыхательной недостаточности ^[2].

Патогенез некардиогенного отёка лёгких

Такой отёк чаще всего возникает на фоне острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) — острого повреждения лёгочной ткани, которое развивается как тяжёлая неспецифическая реакция организма на различные повреждающие факторы и приводит к острой дыхательной недостаточности ^[10].

При ОРДС стенки лёгочных капилляров повреждаются и их проницаемость резко возрастает, поэтому плазма, клетки крови и белки выходят в лёгочную ткань. В дальнейшем отёк развивается также, как и кардиогенный ^[10].

Скопление жидкости в альвеоле

Основная классификация является патогенетической, т. е. она разделяет болезнь по механизму её развития. Согласно этому подходу, выделяют два основных вида отёка лёгких: кардиогенный и некардиогенный.

Клиническая картина этих двух видов во многом похожа. Более того, у одного и того же пациента иногда сочетаются признаки обеих форм ^[3].

В развитии отёка лёгких врачи выделяют 2 основные стадии:

• интерстициальный отёк — жидкость скапливается в промежуточной (интерстициальной) ткани лёгких, т. е. в пространстве между кровеносными сосудами и стенками альвеол;
• альвеолярный отёк — при прогрессировании процесса жидкости становится больше, поэтому она заполняет сами альвеолы.

Отёк лёгких не является самостоятельным заболеванием и возникает только в том случае, если у человека уже есть серьёзные проблемы, например с сердцем, поджелудочной железой и т. д. Поэтому возникающие осложнения чаще всего являются следствием тех же патологий, которые вызвали сам отёк.

Обе формы отёка могут довольно быстро прогрессировать до тяжёлой дыхательной недостаточности. В таких случаях человеку может потребоваться подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), чтобы организм получал достаточное количество кислорода ^[4]. Однако такое вмешательство при некардиогенном отёке несёт в себе дополнительный риск: так как лёгкие поражены неравномерно, ИВЛ может вызвать вентилятор-индуцированное повреждение лёгких — дополнительную травму лёгочной ткани из-за механической вентиляции ^[16].

ИВЛ

Если не начать лечение вовремя, дыхательная недостаточность приводит к сильной гипоксии (кислородному голоданию), что значительно повышает риск:

• аритмии;
• лёгочной гипертензии;
• перегрузки и повреждения правого желудочка сердца;
• гипоксического повреждения головного мозга;
• полиорганной недостаточности (когда начинают отказывать несколько органов одновременно) ^[16].

При появлении подозрительных симптомов пациента нужно как можно быстрее доставить в больницу, где есть палата интенсивной терапии или реанимационное отделение. Бригада скорой медицинской помощи может оказать первую помощь на месте, но дальнейшее обследование и полноценное лечение проводят только в стационаре ^[2].

Кардиогенный и некардиогенный отёк лёгких имеют очень похожие симптомы, поэтому на практике бывает трудно отличить одну форму от другой, опираясь только на жалобы и внешние признаки пациента ^[1]. Чтобы правильно определить вид отёка, врач обязательно учитывает анамнез (историю болезни и жизни) и выясняет, какие именно факторы могли вызвать такое состояние ^[10].

Далее он проводит определённый комплекс обследований, начиная с физикального осмотра:

• прослушивает лёгкие — для отёка лёгких характерны влажные хрипы с обеих сторон ^[1];
• измеряет давление — оно может быть как повышенным, так и пониженным, низкое давление считается неблагоприятным признаком, так как может указывать на тяжёлую сердечную недостаточность, развитие кардиогенного шока или шока другой природы ^[9];
• оценивает сатурацию (насыщение крови кислородом) с помощью пульсоксиметра — если показатель падает ниже 90 %, это говорит о значимой кислородной недостаточности, что требует срочной респираторной поддержки с помощью носовых канюл, маски или аппарата ИВЛ ^[10].

Далее у пациента берут кровь, чтобы оценить:

• показатели свёртываемости;
• уровень мочевины и креатинина;
• электролитов (калия, натрия);
• глюкозы;
• маркеров повреждения сердечной мышцы (креатинкиназы МВ, сердечного тропонина);
• кислорода и углекислого газа в артериальной крови.

Инструментальная диагностика

К основным методам относятся:

• электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях — изменения на кардиограмме помогают быстро выявить возможную причину отёка, например острый инфаркт миокарда или нарушения ритма сердца;
• эхокардиография (ЭхоКГ) — позволяет оценить работу сердечной мышцы, наличие участков ишемии, состояние клапанов, размер камер сердца и давление в лёгочной артерии;
• рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки — эти исследования помогают отличить кардиогенный отёк лёгких от некардиогенного, а в дальнейшем позволяют оценить эффективность лечения ^[9][10].

ЭхоКГ

В особо сложных случаях в реанимации проводят катетеризацию лёгочной артерии, которая определяет давление заклинивания лёгочной артерии, что помогает выяснить причину отёка ^[9]. В отличие от кардиогенной формы, при некардиогенном отёке давление заклинивания обычно не превышает 18 мм рт. ст. ^[3]

Дифференциальная диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, необходимо исключить другие серьёзные болезни, которые сопровождаются похожими симптомами. К ним относятся:

• острое обострение хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) — отличить болезнь помогает ультразвуковое исследование (УЗИ) лёгких ^[15];
• пневмония — в этом случае у пациента зачастую присутствуют признаки инфекции;
• диффузное лёгочное кровотечение — при кашле также определяется кровь, но без пены, при этом у пациентов обычно нет признаков сердечной недостаточности ^[16];
• ТЭЛА — ЭКГ и КТ показывают характерные признаки тромбоза ^[4].

Отёк лёгких — это неотложное, критическое состояние, которое требует немедленного начала интенсивной терапии.

Первая помощь

При кардиогенном отёке терапию начинают с ингаляции увлажнённого кислорода через лицевую маску. Если это не помогает, переходят к неинвазивной вентиляции лёгких ^[2]. В случае некардиогенного отёка пациенту, как правило, почти сразу нужна поддержка аппарата ИВЛ. Всё необходимое оборудование есть у любой бригады скорой помощи, поэтому при появлении признаков отёка лёгких нужно сразу вызвать медиков.

До приезда врачей рекомендуется:

• посадить пациента, чтобы ноги были опущены вниз или приподнять головной конец кровати;
• освободить его от стесняющей верхней одежды;
• обеспечить приток свежего воздуха;
• измерить артериальное давление, если оно повышено, можно дать 1–2 таблетки Нитроглицерина под язык или 1–2 дозы Нитроспрея ^[7].

По приезде медики скорой помощи обязательно делают ЭКГ, чтобы подтвердить или исключить острый инфаркт миокарда.

Лечение в стационаре

Зачастую таких пациентов доставляют в специализированные отделения неотложной помощи и реанимации. Тактику лечения определяют в зависимости от вида и причины отёка лёгких:

• при хронической сердечной недостаточности с задержкой жидкости и высоким давлением применяют мочегонные средства, обычно назначают Фуросемид, который вводят внутривенно;
• при инфаркте миокарда пациента доставляют в больницу, где есть возможность провести экстренную коронароангиографию (рентгеноконтрастное исследование) и стентирование коронарных артерий, что позволяет восстановить кровоток в сердце и улучшить работу сердечной мышцы ^[2];

Стентирование артерий

• при некардиогенном отёке лёгких (или ОРДС) лечение направлено против основного заболевания, которое его вызвало, а уровень кислорода в крови поддерживают с помощью ИВЛ, которая позволяет подавать высокую концентрацию кислорода и расправлять спавшиеся альвеолы ^[2][11].

Помимо респираторной поддержки, назначают:

• антибиотики;
• инфузионную терапию;
• нутритивную поддержку (высокопитательные смеси, чтобы обеспечить организм белками, микроэлементами и калориями) ^[10][11].

Также по показаниям могут использовать капельницы Нитроглицерина, противотромботические средства (при повышенной свёртываемости крови), внутривенные инъекции Гепарина и глюкокортикостероидов (например, Метилпреднизолона, Гидрокортизона, Дексаметазона) ^[7].

После того как острые проявления отёка лёгких сняты, дальнейшее лечение продолжают в профильном отделении по современным клиническим рекомендациям.

Реабилитация

После разрешения отёка лёгких всё дальнейшее лечение и реабилитация зависят от основной болезни. Если отёк возник на фоне острого инфаркта миокарда, после стабилизации состояния и вмешательства на коронарных артериях пациент продолжает принимать необходимые лекарства по клиническим протоколам. В стационаре ему также назначают лечебную физкультуру (ЛФК), диету, а в некоторых клиниках — консультацию психолога и физиотерапевта ^[12].

Люди с пневмонией выполняют специальные упражнения ЛФК, которые улучшают дренажную функцию бронхов (способность очищать себя и лёгкие от слизи), помогают отходить мокроте и стимулируют крово- и лимфообращение в органах дыхания ^[13].

Всем пациентам с отёком лёгких, как и больным после инфаркта, часто рекомендуют продолжить восстановительное лечение в санатории по специализированной программе. Там проводят лечебную гимнастику, ингаляции, физиотерапевтические процедуры и массаж грудной клетки ^[14].

Успех лечения, его скорость и дальнейший прогноз в значительной степени зависят от основного заболевания.

При остром инфаркте миокарда, который вызывает кардиогенный отёк лёгких, смертность может достигать до 50 %. Однако, если вовремя провести коронароангиографию и восстановить кровоток в артериях сердца, показатели летальности значительно снижаются ^[2]. На фоне эффективной терапии улучшение может наступить уже через несколько часов или дней.

Прогноз при ОРДС и некардиогенном отёке лёгких более серьёзный: он протекает тяжелее и дольше, при этом летальность часто превышает 50 %. Как правило, некардиогенный отёк требует длительной ИВЛ, а также целого комплекса мероприятий для поддержания жизненно важных функций организма ^[11]. В свою очередь своевременное и адекватное лечение в ряде случаев позволяет снизить смертность до 20 % ^[2].

Специфической профилактики отёка лёгких не существует. Чтобы не допустить развития этого состояния, необходимо своевременно проходить обследования и лечить возникающие заболевания.