Отслойка стекловидного тела - симптомы и лечение

Отслойка стекловидного тела (Vitreous detachment) — это состояние, при котором прозрачный гель, заполняющий глазное яблоко, отделяется от сетчатки.

Чаще всего человек внезапно замечает множество плавающих перед глазами «мушек», нитей или теней, а также короткие вспышки света, похожие на молнии, особенно в темноте или при движении глазами ^[1]. В большинстве случаев зрение остаётся нормальным, но иногда отслойка стекловидного тела приводит к разрывам сетчатки и её отслойке, что может серьёзно ухудшить зрение ^[3].

Отслойка стекловидного тела

Раньше в литературе иногда выделяли переднюю, заднюю и боковую отслойки стекловидного тела. Однако в современной международной и российской практике закрепились термины «отслойка стекловидного тела (ОСТ)» и «задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ)», с разделением на физиологическую и аномальную формы.

Другие синонимы заболевания: posterior vitreous detachment (PVD), задняя отслойка гиалоидной мембраны, острая отслойка стекловидного тела. Острая ОСТ — это именно синоним, подчёркивающий внезапное (острое) начало симптомов у большинства пациентов.

Распространённость ОСТ

Заболевание широко распространено и напрямую связано с возрастом. После 60 лет ЗОСТ выявляется более чем у половины людей. В России, как и в других странах с похожей возрастной структурой населения, большинство пациентов — также люди старше 60–65 лет, особенно те, у кого миопия (близорукость) высокой степени. До 40 лет это состояние встречается редко ^[1][2].

Если отслойка произошла на одном глазу, вероятность развития процесса на втором глазу значительно повышается. Причём на парном глазу отслойка развивается симметрично и с похожей клинической картиной ^[20].

У женщин после менопаузы ОСТ встречается несколько чаще, что связывают с гормональными изменениями. Прогрессирование отслойки происходит быстрее у женщин старше 60 лет по сравнению с мужчинами ^[1][2].

Причина и факторы риска ОСТ

Главная причина — естественные возрастные изменения внутри глаза. С годами стекловидное тело (СТ) теряет свою однородность: гель разжижается, а коллагеновые волокна сжимаются и слипаются. Из-за этого связь между СТ и сетчаткой ослабевает, и мембрана постепенно отходит. Этот процесс является частью нормального старения организма и с течением времени затрагивает практически всех людей в той или иной степени ^[5].

Факторы, которые ускоряют развитие отслойки:

• высокая степень осевой (аксиальной) близорукости (особенно больше 6 диоптрий) из-за чрезмерного удлинения передне-заднего отрезка глаза;
• перенесённые операции на глазах, включая удаление катаракты с возможной потерей СТ и лазерную коагуляцию сетчатки;
• травмы глаза или головы;
• воспалительные заболевания глаз, например увеиты и ретиниты;
• сахарный диабет и другие болезни, влияющие на сосуды и соединительную ткань ^[1][7].

Отслойка стекловидного тела часто протекает бессимптомно на ранних стадиях, однако при острой (симптоматической) форме обычно начинается внезапно. Жалобы появляются ярко и часто сохраняются в течение нескольких недель или месяцев. Многие пациенты точно помнят день и даже час, когда появились «зрительные помехи» ^[1][8].

Самые частые признаки, которые человек замечает сам:

• Резкое увеличение количества плавающих помутнений. Пациенты описывают их как «мушки», паутинки, волоски, насекомые, пыль, тени, нити или маленькие «точки», которые двигаются вместе с глазами и медленно оседают вниз. Иногда помутнения имеют форму круга или овала (кольцо Вейса — характерный признак полной отслойки стекловидного тела от диска зрительного нерва). В некоторых случаях пациенты отмечают, что «мушки» становятся более заметными при ярком освещении или на однотонном светлом фоне, например если смотреть на небо, белую стену или экран компьютера ^[1].

Плавающие помутнения при ОСТ [15]

• Вспышки света или искры (фотопсии) по краям поля зрения. Могут усиливаться при резких движениях глаз или в условиях низкой освещённости (в сумерках, темноте). Они возникают из-за механической тракции (натяжения) сетчатки и обычно бывают вертикальными или в височной области.
• Иногда лёгкое затуманивание или ощущение «паутинки» в центре зрения, которая со временем может стать менее заметной ^[1].

Плавающие помутнения часто беспокоят в первые недели, но мозг постепенно адаптируется, и через несколько месяцев они воспринимаются менее навязчиво ^[4][8].

Важно знать тревожные симптомы: если вместе с мушками и вспышками появилась неподвижная тень, «занавес» или пелена, закрывающая часть поля зрения, нужно срочно обратиться к врачу. Это может быть признаком разрыва или отслойки сетчатки.

Пелена, закрывающая часть поля зрения, — признак разрыва или отслойки сетчатки

Другие настораживающие признаки — внезапное ухудшение зрения, большое количество новых «мушек» или ощущение «тумана», которое не проходит. В целом при любых новых зрительных явлениях нужно обратиться к врачу как можно быстрее для профессиональной оценки состояния ^[8].

В молодом возрасте стекловидное тело похоже на прозрачный густой гель, который на 98–99 % состоит из воды, коллагена II типа и гиалуроновой кислоты. Он плотно прилегает к сетчатке и помогает сохранять правильную форму глаза. Самые прочные зоны адгезии (сцепления) СТ с сетчаткой расположены в области:

• витреоретинального основания (основания стекловидного тела), расположенного по краю сетчатки, у зубчатой линии;
• края диска зрительного нерва;
• макулы;
• крупных сосудов сетчатки ^[2][3].

Самые прочные зоны сцепления стекловидного тела с сетчаткой [16]

С возрастом в стекловидном теле одновременно происходят два процесса:

• Во-первых, гель разжижается (ликвефакция, синхизис) из-за уменьшения количества гиалуроновой кислоты и изменения её взаимодействия с коллагеном.
• Во-вторых, коллагеновые волокна сжимаются и собираются в плотные пучки (синерезис).

Из-за этого задняя гиалоидная мембрана (наружный слой СТ, который в норме прилегает к сетчатке) теряет прочное сцепление с сетчаткой. Жидкость из стекловидного тела проникает в пространство между мембраной и сетчаткой (ретровитреальное пространство), и СТ постепенно смещается вперёд и коллапсирует (уменьшается в объёме). Эти изменения являются результатом сложных биохимических процессов, включающих деградацию молекул и перестройку внеклеточного матрикса ^[5].

Чаще всего процесс начинается около центральной зоны (перифовеально) или на периферии сетчатки (часто в верхнем квадранте) и распространяется дальше. При обычном (физиологическом) течении стекловидное тело полностью отделяется, и на диске зрительного нерва остаётся характерное кольцо Вейса.

Если в некоторых местах мембрана остаётся сильно прикреплённой, возникает частичная (аномальная) отслойка, которая может тянуть за собой сетчатку и вызывать разрывы. Аномальная форма чаще развивается при миопии высокой степени или после операций и характеризуется сохранением витреоретинальных адгезий (сцеплений между СТ и сетчаткой) в зонах патологических изменений ^[9].

Частичная (аномальная) отслойка стекловидного тела

При аномальной форме отслойки патологический процесс чаще затрагивает область витреоретинального основания. В отличие от классической задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), полное отделение в этой области происходит редко из-за чрезвычайно высокой прочности сцепления. Поэтому такие формы чаще сопровождаются натяжением периферической сетчатки и значительно повышают риск разрывов и отслойки сетчатки, особенно при травмах и после хирургических вмешательств ^[1][7].

Натяжение периферической сетчатки (периферическая витреоретинальная тракция) при аномальной отслойке развивается в участках неравномерного разжижения стекловидного тела и локального ослабления витреоретинальных (между СТ и сетчаткой) связей. Такие изменения могут длительное время протекать бессимптомно и выявляться только при ультразвуковом исследовании или осмотре глазного дна на широкий зрачок ^[1][7].

Смешанные формы возникают при неравномерном и неодновременном отделении различных отделов стекловидного тела. В этих случаях часть задней гиалоидной мембраны уже отделена, а в других участках (часто в области макулы, периферии сетчатки или диска зрительного нерва) сохраняется прочная фиксация. Такая неоднородность значительно усиливает натяжение сетчатки и повышает вероятность разрывов сетчатки ^[9].

Заднюю отслойку стекловидного тела делят на полную и частичную.

• При полной отслойке стекловидное тело полностью отделяется от сетчатки и диска зрительного нерва, и часто видно кольцо Вейса.
• При частичной отслойке остаются участки плотного прикрепления, из-за чего повышается риск тракции и разрывов сетчатки ^[9].

С помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) выделяют стадии по классификации Uchino:

• Стадия 0 — отслойки ещё нет.
• Стадия 1 — неполная отслойка вокруг центральной зоны в 1–3 квадрантах.
• Стадия 2 — отслойка вокруг макулы, но связь с центральной ямкой и диском зрительного нерва сохраняется.
• Стадия 3 — отслойка дошла до макулы, связь остаётся только с диском зрительного нерва.
• Стадия 4 — полная отслойка, кольцо Вейса видно при обычном осмотре ^[6].

Стадии ОСТ по классификации Uchino [6]

Также различают:

• Физиологическую отслойку (обычную возрастную).
• Аномальную. Эта форма чаще встречается при миопии высокой степени или после операций и чаще приводит к осложнениям. Процесс обычно начинается в периферических или парамакулярных зонах и прогрессирует к центру. Ранние стадии часто протекают бессимптомно и выявляются только при ОКТ.

Аномальные варианты отслойки, в зависимости от затрагиваемой зоны:

• На периферии сетчатки — вызывает разрывы сетчатки.
• В области макулы — вызывает витреомакулярную тракцию (натяжение сетчатки в области макулы), эпиретинальную мембрану (тонкую рубцовую плёнку на поверхности сетчатки, которая сморщивается и искажает зрение) или макулярный разрыв.
• В области диска зрительного нерва или сетчатки — вызывает витреопапиллярную тракцию (натяжение сетчатки в области диска зрительного нерва) и играет важную роль в неоваскуляризации (образовании новых сосудов) ^[1].

Дополнительно в зависимости от степени коллапса стекловидного тела выделяют коллапсирующую и неколлапсирующую формы полной отслойки ^[12].

Самые частые осложнения задней отслойки стекловидного тела — периферические разрывы сетчатки и кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм).

При разрыве пациент может заметить новые «мушки» или внезапную тень в поле зрения. Признаками разрыва сетчатки при осмотре может быть «табачная пыль» (пигмент в стекловидном теле). Риск разрывов выше при наличии решётчатой дистрофии сетчатки ^[3][13].

При аномальных формах ОСТ риск периферических тракционных разрывов может быть выше из-за сохранения прочной фиксации стекловидного тела в области витреоретинального основания. Периферические формы также ассоциированы с локальными периферическими дегенерациями и могут приводить к бессимптомным разрывам сетчатки, которые выявляются только при тщательном осмотре периферии глазного дна ^[1][7].

Кровоизлияние в стекловидное тело может значительно снизить прозрачность оптических сред и потребовать дополнительного обследования и динамического наблюдения ^[9][13].

Более тяжёлое осложнение — регматогенная отслойка сетчатки. Это серьёзное заболевание, при котором сетчатка отделяется от подлежащего пигментного эпителия из-за проникновения жидкости из стекловидного тела через разрыв в её структуре ^[11].

Реже развиваются эпиретинальная мембрана, витреомакулярная тракция или макулярное отверстие (макулярный разрыв).

Витреомакулярная тракция и макулярное отверстие (макулярный разрыв) [17]

Часть осложнений может проявиться отсроченно — в течение нескольких месяцев после начала симптомов. Чем раньше выявить эти состояния, тем выше шансы сохранить хорошее зрение. Вероятность осложнений возрастает при аномальной отслойке. Некоторые источники отмечают, что риск осложнений также повышают некоторые факторы: мужской пол, возраст младше 60 лет и наличие искусственного хрусталика ^[9][13].

При появлении новых «мушек» и вспышек света нужно как можно быстрее обратиться к офтальмологу, лучше всего к специалисту по заболеваниям сетчатки и стекловидного тела (витреоретинальному хирургу). Раннее обращение особенно важно в первые дни или при появлении дополнительных симптомов ^[1].

Сбор жалоб, анамнеза и осмотр

Врач подробно расспросит, когда именно появились симптомы, как они изменились, были ли операции или травмы глаз, есть ли высокая степень близорукости и что происходит на втором глазу. Особое внимание уделяется вопросу, не появилась ли тень или пелена в поле зрения ^[7][8].

Осмотр проводят после расширения зрачка. Врач смотрит глазное дно с помощью специальной линзы и непрямой офтальмоскопии со склеральной депрессией (полный 360-градусный осмотр периферии). Характерные признаки полной отслойки — подвижная гиалоидная мембрана и кольцо Вейса ^[7].

Кольцо Вейса [19]

Инструментальная диагностика

Основные методы инструментального обследования:

• Оптическая когерентная томография (ОКТ). Это самый точный способ определить стадию, увидеть тракции и неглубокие отслойки, оценить состояние стекловидного тела, макулярной зоны и периферию сетчатки.

А. Полная отслойка стекловидного тела. B. Неполная отслойка с адгезией в области макулы. С. Адгезия и тракция в области макулы на ОКТ [18]

• Ультразвуковое В-сканирование глазного яблока. Его используют, когда прозрачность оптических сред глаза снижена (например, из-за гемофтальма, катаракты, дистрофии роговицы), для оценки степени отслойки и поиска разрывов ^[10].

Лабораторные анализы обычно не нужны.

Дифференциальная диагностика

Врач в ходе обследования исключает состояния, при которых тоже могут возникать «мушки», вспышки и помутнения. К таким состояниям относятся:

• мигренозная аура;
• отслойка сетчатки;
• кровоизлияние в глаз;
• увеит (воспаление сосудистой оболочки);
• витриит (воспаление стекловидного тела).

Иногда требуется повторный осмотр через короткий промежуток времени, чтобы исключить прогрессирование процесса ^[1].

При неосложнённой отслойке стекловидного тела специального лечения самой отслойки не требуется — это чаще всего нормальный возрастной процесс. Главное — вовремя обратиться к врачу и внимательно наблюдать за симптомами ^[1].

Лечение направлено на профилактику и устранение осложнений. Если разрывов нет, врач назначает динамическое наблюдение: повторный осмотр в течение 6 недель (или раньше при наличии факторов риска). В первые месяцы рекомендуется ограничить тяжёлые физические нагрузки, подъём тяжестей, резкие наклоны головы и интенсивные занятия спортом. Пациенту объясняют, как важен самоконтроль за зрением и при каких симптомах нужно срочно обратиться к врачу ^[4].

При обнаружении разрыва сетчатки без её отслойки проводят лазерную коагуляцию (барраж). Это амбулаторная процедура, которая проводится под местной анестезией. В ходе процедуры лазер создаёт вокруг разрыва надёжный барьер из коагулятов (спаек), который предотвращает проникновение жидкости и отслойку сетчатки. Метод широко применяется в российских клиниках и имеет высокую эффективность при своевременном применении ^[11].

Лазерная коагуляция сетчатки

Если произошло массивное кровоизлияние, которое не рассасывается, или развилась отслойка сетчатки, может потребоваться витрэктомия (удаление стекловидного тела) с последующей лазерной коагуляцией или тампонадой витреальной полости. При тампонаде, чтобы приклеить обратно отслоенную сетчатку, в глаз закачивают специальный силикон, который по массе тяжелее собственного СТ. Он придавливает сетчатку обратно. В зависимости от ситуации, силикон могут удалить через несколько месяцев, поменять на новый или оставить навсегда.

Такие вмешательства выполняют в специализированных центрах витреоретинальными хирургами. После операции назначают капли и регулярные контрольные осмотры. В отдельных случаях при витреомакулярной тракции или макулярном разрыве также рассматривают хирургическое лечение: мембранопилинг и/или витрэктомия с тампонадой специальным силиконовым маслом или газо-воздушной смесью, которое также проводится витреоретинальными хирургами ^[4][7][9]. Осложнения после правильно проведённого лечения встречаются редко. Также пациентам подробно объясняют признаки, при которых нужно немедленно обратиться повторно ^[4].

Неосложнённая отслойка стекловидного тела имеет хороший прогноз. Плавающие помутнения со временем опускаются и беспокоят меньше, так как в течение нескольких месяцев мозг постепенно адаптируется. Центральное зрение обычно не страдает. При своевременном обнаружении и лазерном лечении разрывов риск отслойки сетчатки становится минимальным. У большинства пациентов с ОСТ не развиваются серьёзные осложнения ^[1].

Худший исход возможен при позднем обращении, когда уже произошла отслойка сетчатки. Даже после успешной операции зрение может восстановиться не полностью, особенно если отслойка затронула макулу или была длительной ^[4][11]. Поэтому важно прийти к врачу в первые дни после появления новых симптомов.

При аномальной отслойке или наличии факторов риска (решётчатой дистрофии, искусственного хрусталика, миопии высокой степени) требуется более тщательное и длительное наблюдение ^[3][9].

Профилактика отслойки стекловидного тела

Специфической профилактики не существует, потому что процесс физиологический. Полезные меры:

• регулярно проходить профилактические осмотры у офтальмолога после 50 лет (особенно при близорукости, диабете или после операций на глазах);
• контролировать артериальное давление и уровень сахара в крови;
• защищать глаз от травм (с помощью очков или маски);
• избегать резких изменений внутриглазного давления;
• своевременно лечить воспалительные заболевания.

Если на одной глазу была какая-либо операция, второй глаз желательно проверить в ближайшие месяцы. Самое важное, что нужно знать, — при появлении любых новых зрительных феноменов нужно немедленно обратиться к специалисту ^[7][8].