Отморожение - симптомы и лечение

Отморожение (Frostbite) — это вызванное местным воздействием холода повреждение тканей, вплоть до омертвения ^[6][7][10].

Отморожение

Распространённость

Частота холодовой травмы в России в среднем составляет около 0,3–1 % от всех травм. В Сибири, на Дальнем Востоке и в Северных регионах на неё приходится до 20 % от всех случаев термической травмы ^[3].

Более 90 % всех случаев составляют отморожения рук и ног. Чаще всего ему подвергаются пальцы стоп, второе место занимают кисти рук, на третьем — выступающие части лица: уши, нос, подбородок и щёки ^[3].

Причины отморожения

Причиной, как правило, становится низкая температура окружающей среды или непосредственный контакт с предметом, охлаждённым до сверхнизкой температуры (контактные отморожения) ^[2].

Отморожение обычно возникает при температуре ниже –10 ºС, но при высокой влажности и ветреной погоде может наступить и при 0 ºС. При температуре ниже нуля отморожение развивается за десятки минут, максимум за сутки. При температуре выше нуля — от одних до нескольких суток ^[3].

Помимо повышенной влажности и ветра, развитию отморожения способствует пожилой возраст, утомление, истощение организма, авитаминоз, анемия (малокровие), расстройства периферического кровообращения, например в руках и ногах, изменения сосудов, опьянение и тесная обувь, которая нарушает кровообращение в стопах ^[8][10].

Сначала появляется ощущение замерзания, покалывание и жжение в поражённой области. Кожа этого участка немеет или полностью теряет чувствительность, становится твёрдой, краснеет, а затем бледнеет. Это происходит из-за спазма (сужения) периферических сосудов ^[3][9].

При согревании появляются отёки, а при отморожениях 2-й степени — волдыри с прозрачной жидкостью. Пузыри с кровянистым содержимым могут указывать на более глубокое отморожение 3-й степени.

Волдыри с прозрачной жидкостью [11]

Низкая температура оказывает местный разрушительный эффект на клетки и вызывает стойкий спазм сосудов. Скорость кровотока при этом уменьшается, а вязкость крови увеличивается. Клетки крови «забивают» капилляры, образуются тромбы. В результате уменьшается приток крови, что ведёт к недостаточному снабжению тканей кислородом. Клетки начинают страдать от кислородного голодания, что может привести к их повреждению и гибели.

Спазм сосудов при отморожении

Таким образом, патологические изменения при отморожении возникают не только из-за непосредственного воздействия холода, но и в результате реакции со стороны сосудов. Нарушение кровообращения в виде тромбозов и плохой проницаемости сосудов приводят к ишемии тканей (недостаточному поступлению кислорода), в них развиваются воспалительные изменения ^[5]. А так как при гибели клеток в кровь выбрасываются продукты распада и клеточные факторы воспаления, то происходит спазм и закупорка мелких сосудов. Ишемия нарастает, что приводит к более массированному повреждению клеток. Воспалительные изменения происходят одновременно с нарушениями со стороны нервной системы (что проявляется, например, ухудшением чувствительности), так как нервные волокна располагаются непосредственно в тканях.

Выделяют два вида острого поражения холодом:

1. Общее переохлаждение организма (холод воздействует на внутренние органы и системы организма).
2. Отморожение (локальное поражение тканей). По классификации Б. С. Вихриева, подразделяется на три типа:

• отморожения из-за действия холодного воздуха;
• отморожения стоп при длительном охлаждении во влажной среде («траншейная стопа»);
• отморожения от контакта с предметами низкой температуры ^[7].

Общее переохлаждение — это тяжёлое поражение организма, нарушающее работу внутренних органов и систем. Проявляется, как правило, при снижении температуры тела до 34 °C и протекает в три фазы:

1. Приспособительная фаза. Температура тела в пределах 31–34 °C. Преобладают поражения головного мозга и сердечно-сосудистой системы, но они носят обратимый характер.
2. Ступорозная фаза. Температура тела в пределах 29–31 °C. Продолжается угнетение работы нервной системы.
3. Угасание функций жизненно важных органов и систем. В этой фазе температура тела опускается ниже 29 °C. Угнетение функций организма усиливается, появляются судороги, а затем окоченение. При длительном течении этой фазы человек погибает ^[7].

В зависимости от условий каждая фаза в среднем может длиться до 2–3 часов.

При развитии отморожения и общего переохлаждения выделяют дореактивный и реактивный периоды — до и после согревания тканей.

Дореактивный период, как правило, скуден по симптомам: бледнеет кожа, снижается местная температура, появляется покалывание и жжение, пропадает чувствительность и т. д. Определить степень и глубину поражения тканей в этом периоде чрезвычайно трудно.

После согревания симптомы становятся значительно многообразнее: возникает отёк тканей, как правило спустя некоторое время появляются фликтены (эпидермальные пузыри), при глубоких отморожениях происходит омертвение (некроз) тканей. Потепление и восстановление чувствительности кожи после согревания — это благоприятный признак при отморожении, тогда как усиление боли и потеря чувствительности свидетельствуют о глубоком отморожении. Обычно при таком отморожении реактивный период разделяют на ранний реактивный и поздний, в котором развивается омертвение тканей ^[7][9].

По классификации Арьева Т. Я., отморожения разделяют по глубине поражения на четыре степени. При этом 1–2-я степень относятся к поверхностным, 3–4-я степень — к глубоким отморожениям ^[5].

Степени отморожения:

• 1-я степень. Поражены поверхностные слои дермы (среднего слоя кожи), признаков омертвения кожи нет. При согревании бледные участки становятся на некоторое время красными или синюшными, может шелушиться эпидермис (верхний слой кожи). Состояние кожи приходит в норму в течение одной недели.
• 2-я степень. При таких поражениях отмирает часть эпидермиса, из-за чего он отслаивается и образуются эпидермальные пузыри, наполненные экссудатом (воспалительной жидкостью), как правило светлым. Через неделю пузыри исчезают. Примерно спустя 2–3 недели состояние кожи полностью восстанавливается.
• 3-я степень. Граница омертвения тканей проходит в нижних слоях кожи или в пределах подкожно-жировой клетчатки. Образующиеся при этом пузыри, как правило, содержат геморрагический или сукровичный экссудат (кровянистый или желтоватый), дно пузырей часто сине-багрового цвета, исчезает чувствительность к боли. После удаления некротизированных тканей образуются плохо заживающие гнойные раны, в которых медленно образуется новая соединительная ткань (грануляции). При отморожении 3-й степени кожа отмирает и требуется аутодермопластика — пересадка тканей с других участков.
• 4-я степень. Кожа, подкожно-жировая клетчатка и подлежащие ткани отмирают, часто вовлекаются кости и суставы. Глубокие отморожения, как правило, сопровождаются общей реакцией организма, при которой поражённые ткани резко отекают, приобретают тёмную окраску, при неблагоприятном течении развивается гангрена, которая требует ампутации ^[1][8].  Для заживления ран после ампутации нужно около 2 недель, на реабилитацию — до 2 месяцев.

Степени отморожения

Глубокие отморожения нередко осложняются абсцессами, флегмонами и гнойными затёками. Учитывая, что воздействие холода чаще всего затрагивает стопы и кисти, которые состоят из множества суставов, покрытых относительно тонким кожно-жировым слоем, при отморожениях 4-й степени часто развиваются гнойные воспаления суставов и костного мозга. Также могут воспаляться лимфатические узлы и сосуды, развиваться рожистое воспаление кожи и тромбофлебит (воспаление и тромбоз вен).

К общим осложнениям относятся:

• токсемия (попадание токсинов в кровь);
• токсическая лихорадка;
• шок и сепсис (заражение крови).

Сепсис

Как правило, общие осложнения встречаются при обширных и глубоких поражениях, которые распространяются выше голеностопного или лучезапястного сустава, а также при отморожении нескольких участков тела.

Частыми последствиями глубоких отморожений становится артроз, контрактура (ограничение подвижности) сустава, остеопороз (снижение плотности костей), хронические остеомиелиты и др.

В поздние сроки после холодового поражения по типу «траншейной стопы» нередко развивается нейроваскулит (поражение сосудов и нервов) с рубцовым перерождением, нарушением питания и разрушением мышц, а также эндартериитом (воспалением внутренней стенки артерий).

При отморожении 4-й степени практически всегда требуется ампутация.

При любых симптомах отморожения, таких как изменение цвета кожи, нарушение или отсутствие чувствительности, боль, покалывание, жжение, ограничение движений пальцев и отёк тканей, следует незамедлительно обратиться за помощью: самостоятельно в травмпункт к травматологу или вызвать скорую помощь.

При локальной холодовой травме важно своевременно определить глубину отморожения и уровень омертвевших тканей. Но в начальный период оценить это трудно, поэтому применяют специальные методы, с помощью которых определяют состояние кровообращения в поражённых областях.

К таким методам относятся:

• тепловизионная термография;
• сцинтиграфия с радиоактивным изотопом технеция (Тс99);
• капилляроскопия;
• кожная электротермометрия;
• термография;
• реовазография;
• допплерография (УЗИ);
• рентгеновская ангиография (исследование сосудов с контрастом).

Тепловизионная термография

Эти методы взаимозаменяемы, исследование назначает доктор в зависимости от оснащённости клиники и состояния пациента.

При подозрении на гибель мышц будет информативным биохимический анализ на креатинкиназу — фермент, поступающий в кровь при разрушении мышечной ткани ^[5].

В лечении отморожений выделяют 3 этапа:

• первая помощь;
• лечение в дореактивном периоде;
• лечение в реактивном периоде.

Первая помощь при отморожении

Своевременная первая помощь может уменьшить зону повреждения тканей, но неправильное её проведение способно даже усугубить поражение.

При оказании первой помощи следует:

• устранить воздействие холода;
• согреть отмороженные части тела;
• переодеть человека в тёплую и сухую одежду, затем дать тёплое питьё.

При этом важно соблюдать следующие правила:

• Согревать человека нужно постепенно «изнутри». Чтобы добиться этого, рекомендуют дать тёплое питьё и препараты, которые улучшают кровообращение в тканях, а также наложить теплоизолирующие повязки.
• Отогревать ткани также нужно постепенно. Для этого, как правило, используют ванны с тёплой водой. При этом изначально она должна быть комнатной температуры. Через 20–30 минут нужно повысить её примерно на 5 °С, а затем за 1–2 часа плавно довести до температуры тела. Согревать конечность сразу в горячей ванне нельзя — из-за этого в сосудах могут образоваться тромбы, что значительно усилит глубину и степень поражения.
• Для согревания и восстановления кровообращения можно растирать кожу этиловым спиртом или водкой. А вот растирать снегом отмороженные части тела нельзя: его острые частички могут вызывать царапины, которые станут входными воротами для инфекции ^[9].

Лечение в дореактивном периоде

На этом этапе нужно как можно скорее отогреть отмороженные ткани, восстановить их кровоснабжение и предупредить общие осложнения.

Отогревание тканей. Выполняют те же мероприятия, что и при первой помощи, если они не выполнялись раньше. Как уже говорилось выше, отогревание проводят постепенно. Теплопроводность тканей организма низкая, поэтому температура поражённых тканей, которые расположены глубже, восстанавливается не сразу.

Улучшение кровотока в тканях. Для этого, как правило, используют спазмолитики (Папаверин, Но-шпу), дезагреганты (Пентоксифиллин, Ацетилсалициловую кислоту) и препараты, улучшающие текучесть крови (Реополиглюкин).

При тяжёлых отморожениях вводят антикоагулянты (Фраксипарин, Гепарин) ^[3][5].

Лечение в реактивном периоде

В реактивном периоде лечение разделяют на общее и местное, последнее в свою очередь делится на консервативное и хирургическое.

Общее лечение. Его объём и тактика зависят от площади, глубины поражения тканей и осложнений. Если работа основных жизненно важных органов нарушена, то проводится симптоматическое лечение, иногда вплоть до интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. Также при отморожениях необходима профилактика столбняка (введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина).

При омертвении тканей в позднем реактивном периоде необходима профилактика и лечение инфекционных осложнений. Для этого используются антибиотики и иммуномодуляторы. Обязательно при этом продолжать дезинтоксикационную инфузионную терапию, т. е. удаление токсинов из крови, вводя специальные растворы и препараты ^[4].

Местное консервативнее лечение. Отморожения 1–2-й и в большинстве случаев 3-й степени лечат без оперативного вмешательства. При этом терапию проводят по принципам лечения гнойных ран — выполняют первичную обработку ран и перевязки с влажно-высыхающими повязками с антисептиком. Если есть пузыри, то их вскрывают. Это нужно делать после обработки ран, лучше в асептических условиях, например в перевязочной лечебного учреждения.

Чтобы удалить омертвевшую ткань, используются препараты, содержащие ферменты, которые эту ткань разрушают. Перевязки проводятся через каждые 2–3 дня, по мере очищения ран переходят на мазевые перевязки.

При обширных дефектах тканей выполняется аутодермопластика — пересадка собственной кожи с другого участка тела. Предпочтение по возможности отдаётся пластике тканей лоскутом на сосудистой питающей ножке ^[7].

Аутодермопластика лоскутом на сосудистой ножке

Хирургическое вмешательство. Оперативное лечение проводится при отморожениях 3–4-й степени и включает следующие этапы:

• некротомия (рассечение, или разрезание, омертвевших тканей);
• некрэктомия (иссечение, или вырезание, омертвевших тканей);
• ампутация;
• реконструктивные и косметические операции ^[4][6].

Некротомию проводят, как правило, на 6–8-й день. Омертвевшие ткани рассекают продольно до живых тканей. В дальнейшем используют повязки с растворами антисептиков. После некротомии уменьшается отёк, через 1,5–2 недели влажный некроз переходит в сухой: стихают симптомы интоксикации, начинает проявляться демаркационная линия (разграничивающая здоровую ткань и зону некроза) ^[8].

Некрэктомиия проводится через 2–3 недели. Иссекают основную часть омертвевших тканей, отступая на 1–2 см от демаркационной линии. Цель некрэктомии — улучшить заживление раны и создать благоприятные условия для формирования культи.

Некротомия (рассечение) проводится при формировании поверхностного некротического струпа, когда глубина поражения отчётливо не определена. Во-первых, это делается для декомпрессии тканей, так как при отморожениях развивается отёк тканей, а сухой некротический струп создаёт сдавливающую их оболочку. Во-вторых, некротомия позволяет создать пути для проникновения лекарственных препаратов, которые используются для расплавления некротического струпа. Некрэтомия же (иссечение некротизированных тканей) проводится, как правило, уже при формировании линии демаркации.

Ампутация требуется при некрозе мягких тканей, выраженной интоксикации и невозможности сохранить поражённые участки тела. Проводится после прекращения воспалительного процесса в культе. При этом соблюдают правила формирования культи: костный фрагмент должен быть достаточно укрыт мягкотканным лоскутом, ткани для создания культи выделяются выше демаркационной линии.

Лечение пациентов с отморожениями трудоёмкое и занимает длительное время, при этом есть риск осложнений, связанных с длительным некрозом тканей. Некоторые доктора предлагают при отморожениях 4-й степени проводить ампутацию в пределах неповреждённых тканей на ранних сроках ^[4]. При таком подходе сокращается время лечения, но это может приводить к серьёзному укорочению культи, ухудшению работоспособности конечности и трудностям с протезированием. Такой подход оправдан только при высоком риске развития сепсиса.

Также необходимо отметить, что при отморожениях конечностей только в 36–38 % случаев культя полностью заживает первичным натяжением ^[7], у остальных пациентов — вторичным натяжением, т. е. через формирование грануляций (временных тканей).

Восстановительные и реконструктивные оперативные вмешательства (кожная пластика) проводятся в отдалённые сроки после полного заживления. Эти операции позволяют закрыть длительно незаживающие гранулирующие раны, чтобы улучшить работу конечностей и убрать косметический дефект.

Прогноз зависит от степени, глубины отморожения и своевременности оказания медицинской помощи. При лёгких повреждениях он обычно условно благоприятный и трудоспособность восстанавливается практически полностью (только в 13 % случаев частично) ^[10]. При холодовых повреждениях тяжёлой степени может потребоваться ампутация, в результате человек может стать инвалидом, а в некоторых крайне тяжёлых случаях даже погибнуть ^[3].

Вот несколько простых правил, которые помогут избежать отморожения:

• следить, чтобы обувь в холодную погоду была свободной и сухой;
• выходить на улицу в мороз в многослойной тёплой одежде;
• отказаться от металлических украшений в мороз, так как металл охлаждается очень быстро;
• не наносить увлажняющие кремы для лица и рук перед выходом на мороз;
• не находиться длительно на холоде на голодный желудок;
• не выходить надолго на мороз в состоянии алкогольного опьянения, так как при этом теряется много тепла, к тому же создаётся эффект ложного согревания;
• не курить на морозе, так как никотин вызывает спазм сосудов и нарушает кровообращение в руках и ногах.