Общее недоразвитие речи (ОНР) - симптомы и лечение

Общее недоразвитие речи (ОНР; General speech underdevelopment) — это расстройство, при котором у ребёнка на ранних этапах развития нарушается формирование языковых навыков. Такое состояние можно соотнести с диагнозом «Специфические расстройства развития речи и языка» (F80), который закреплён в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и широко используется в медицинской практике.

Распространённость общего недоразвития речи

Точной статистики распространённости ОНР нет. Однако в логопедических группах, специализированных реабилитационных центрах и в семьях, где у кого-то есть проблемы с речью, ОНР встречается в 20–30 % случаев ^[1].

Обычно это нарушение выявляют в возрасте 3–5 лет, когда у детей активно развивается связная речь и фразовая структура. ОНР чаще обнаруживают у мальчиков — примерно в 60–70 % случаев среди всех диагностированных. Это связано с высокой чувствительностью мужской нервной системы к внешним и внутренним факторам ^[1].

Причины общего недоразвития речи

ОНР может возникать:

• из-за токсикоза во время беременности;
• угрозы выкидыша по причине резус-конфликта или болезней матери;
• недоношенности или маленького веса при рождении;
• повреждений при родах, включая удушение (асфиксию);
• перенесённых инфекционных заболеваний, поражающих нервную систему;
• травм головы.

К факторам риска появления ОНР относятся:

• мужской пол;
• дефицит общения и ограниченность финансов (нет возможности купить игрушки и книги);
• необразованность родителей;
• отсутствие стимуляции речи из-за плохого отношения к ребёнку, проживания в приюте, расстройств привязанности;
• депрессивное состояние матери;
• семейная предрасположенность к трудностям в обучении, задержке и расстройствам речи;
• генетические факторы, например поломка Х-хромосомы, синдром Дауна и синдром Вильямса, при которых возникает задержка умственного развития и другие нарушения;
• нарушения слуха;
• проблемы с обменом веществ, например фенилкетонурия или гипотиреоз ^[1].

При ОНР нарушается формирование всех компонентов речи: фонетики, фонематики (восприятия и произношения звуков), лексики и грамматики ^[10].

Проблемы речевого развития могут проявляться в виде расстройств:

• Экспрессивной речи. Ребёнок всё понимает, но не говорит ^[2].
• Рецептивной речи. Пациент плохо воспринимает команды или просьбы на слух, но понимает их через жесты или визуальные подсказки. Обычно сопровождается нарушением экспрессивной речи.
• Артикуляции. В этом случае ребёнок неправильно воспринимает отдельные звуки, но в целом понимает речь (дизартрия).
• Беглости речи. Проявляется заиканием.
• Коммуникации. Пациент не понимает шуток или переносного значения фраз.

Все эти нарушения, кроме заикания, возникают постепенно, поэтому необходимо следить, чтобы речевое развитие соответствовало возрастным нормам.

В соответствии с возрастом ребёнок должен владеть следующими навыками:

• 1 год — понимать простые просьбы, например «дай»;
• 1 год и 3 месяца — произносить первые слова, например «мама», «папа», «дай»;
• 1,5 года — знать 2–5 слов, включая звукоподражание (например, «му», «мяу»), и выполнять команды типа «покажи» и «принеси»;
• 2 года — формулировать простые фразы, понятные близким, и понимать составные просьбы, например пойти на кухню и принести ложку;
• 2,5 года — говорить простые предложения;
• 3 года — строить сложные предложения, которые понимают не только близкие, но и незнакомые люди;
• 4 года — плавно говорить без значительных запинок;
• 5 лет — правильно произносить все звуки.

Если речь ребёнка отклоняется от нормы, это может быть симптомом нарушения развития и требовать вмешательства специалистов.

Механизм появления ОНР до конца не изучен. Так как многие процессы развития взаимосвязаны и протекают параллельно, к нарушениям речи может привести задержка или недоразвитие разных навыков, например моторики, познания или социальной адаптации.

В норме ребёнок говорит плавно и без запинок, чётко произносит звуки и слова, а также составляет фразы и предложения. Он реагирует на обращения и понимает просьбы. При ОНР эти процессы нарушаются, что вызывает проблемы с коммуникацией.

Некоторые исследователи связывают развитие ОНР с изменениями в структурах мозга. Например, при тяжёлой форме ОНР неврологи обнаруживают лёгкие повреждения участков, отвечающих за речь. Так, при сложностях с выражением мыслей (моторной алалии) наблюдается поражение или недоразвитие корковых речевых зон, в первую очередь центра Брока, а при проблемах с пониманием (сенсорной алалии) — ещё и центра Вернике. Эти зоны редко повреждаются по отдельности. Поэтому при ОНР ребёнок может хуже воспринимать информацию, переданную органами чувств (например, он плохо различает звуки, цвета или текстуры), испытывать трудности с пониманием расположения предметов в пространстве, их формы и размера, а также у него медленнее развивается мелкая и крупная моторика.

Речевые зоны головного мозга

У детей с ОНР мало развита сосредоточенность, устойчивость внимания и его переключаемость, а также страдают все виды памяти: слуховая, зрительная и моторная ^[3]. Нарушения памяти выявляют в 70–80 % случаев, при этом чаще возникают проблемы со слухоречевым и кратковременным типом. Это затрудняет усвоение новых слов и построение связной речи. Нарушения особенно заметны при повторении заданий, пересказе и обучении. Поэтому в коррекционной работе важно уделять внимание развитию не только речи, но и памяти ^[11].

По классификации Т. Б. Филичевой выделяются четыре уровня тяжести ОНР:

• 1 уровень — речь почти полностью отсутствует. Ребёнок либо не говорит совсем, либо произносит только несколько простых слов.
• 2 уровень — речь сильно затруднена. Пациент может составлять фразы, но его словарный запас ограничен. Также наблюдаются проблемы с грамматикой, звукообразованием и слоговой структурой слов.
• 3 уровень — речь есть, но присутствуют дефекты произношения. Ребёнок меняет звуки на похожие (например, «ш» на «с»), ему трудно строить сложные фразы и предложения.
• 4 уровень — речь недостаточно чёткая. Пациент допускает единичные ошибки, но в целом грамматика близка к норме ^[1][2].

Эти нарушения осложняют овладение чтением и письмом.

Так как некоторые тяжёлые формы ОНР могут быть вызваны алалией (тяжёлым расстройством речи, возникающим из-за поражения речевых зон головного мозга), специалисты учитывают её признаки для более точной диагностики и коррекции нарушения. Алалию обычно делят на три типа:

• Моторную — ребёнок не может выражать мысли и эмоции устно или письменно из-за поражения центра Брока в головном мозге. При этом внимание, мышление и восприятие сохраняются.
• Сенсорную — малыш не реагирует на обращения из-за неправильной работы речеслухового анализатора.
• Сенсомоторную — сочетает проявления моторной и сенсорной алалий. Для постановки точного диагноза важно дифференцировать это состояние с расстройствами аутистического спектра (РАС) ^[1].

Для ОНР характерна задержка речевого развития, при которой ребёнок не лепечет в 10–12 месяцев и имеет ограниченный словарный запас в 2–3 года ^[5]. Задержка развития речи в возрасте старше 3 лет приводит к отставанию от сверстников в обучении и социальном развитии из-за ограниченного речевого опыта. В будущем это может стать причиной проблем с учёбой (дислексии и дисграфии), так как ребёнок плохо воспринимает слова на слух и имеет маленький словарный запас.

Дислексия

Из-за трудностей с выражением мыслей дети с ОНР часто испытывают раздражение, бессилие и неуверенность в себе, что усиливает тревожность. Постоянная нужда в помощи взрослых не даёт ребёнку проявлять самостоятельность и инициативность. Плохое развитие речи снижает возможности для ролевых игр и фантазии, из-за чего медленнее формируется воображение и креативное мышление. Все эти факторы могут существенно влиять на эмоциональное состояние пациента.

Также важно учитывать общее самочувствие ребёнка. Например, анемия, дефицит железа или нарушения работы щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз) могут усугублять уже развившееся ОНР.

При подозрении на ОНР нужно проконсультироваться с неврологом. Родители могут откладывать обращение к специалистам из-за некоторых заблуждений о развитии речи. К ним относятся:

• Ожидание до трёх лет. Если ребёнок не заговорил к 15 месяцам, не стоит откладывать поход к врачу. Обычно на этом этапе ещё не требуется специфическая терапия, но родителям дают действенные рекомендации по стимуляции речи: создать условия для активного общения, чтобы малыш слышал естественную речь, избавиться от искусственного фонового шума (телевизора и радио) и заниматься по развивающим книгам.
• Мальчики начинают говорить позже. Это совсем не так, потому что при нормальном развитии оба пола осваивают речь в одинаковые сроки. К тому же, у мальчиков задержка речи встречается чаще. Поэтому если малыш не начинает говорить к 15 месяцам, это может быть признаком расстройства, что требует дополнительной диагностики.
• Речь в билингвальных семьях. Одновременное изучение двух языков не влияет на появление речи, но может усугублять задержку её развития.
• Ребёнок понимает речь, поэтому он рано или поздно заговорит сам. Восприятие и выражение мыслей — это разные процессы, которые нужно развивать, так как навыки не появляются самостоятельно ^[7].

Обычно для диагностики речевых нарушений не требуются исследования, которые не связаны с речью напрямую (к примеру, МРТ или ЭЭГ). Исключение составляют редкие случаи, например эпилептическая энцефалопатия, которая влияет на речевое развитие.

Медико-логопедическое обследование

Для подтверждения ОНР оценивают речевые и бытовые навыки, уровень коммуникации, моторное развитие и интеллект ребёнка.

Комплексное медико-логопедическое обследование включает определение уровня словарного запаса (лепетный, бытовой, обиходный или соответствующий возрасту) и исследование его состава.

Клинический осмотр проводят:

• психиатр — выявляет симптомы специфических расстройств речевого развития (СРРР);
• эндокринолог — обследует при подозрении на генетические патологии, которые сопровождаются задержкой речи;
• невролог — оценивает слюнотечение, подвижность губ и языка;
• педиатр — проверяет строение артикуляционного аппарата, включая зубной ряд, прикус, твёрдое и мягкое нёбо, и исключает малые аномалии развития (например, недоразвитие челюсти, крыловидные складки шеи и расщелины нёба);
• офтальмолог и медицинский психолог — проводят дополнительные консультации по показаниям;
• генетик — при необходимости исследует наследственные факторы риска.

Расщелины верхнего нёба и губы

Дополнительные обследования могут включать:

• Электроэнцефалографию (ЭЭГ) с видеомониторингом при наличии внезапных приступов (например, обмороков и головокружений).
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга для исключения патологий, влияющих на развитие речи. Обычно выполняется под наркозом у детей до 5 лет ^[4].
• Тестирование с использованием международного Опросника коммуникативного и речевого развития детей (CDI), которое проводится в возрасте от 1 до 4 лет ^[1].

Дифференциальная диагностика

В первую очередь специалисты стараются исключить проблемы со слухом и дыханием, которые могут мешать нормальному развитию речи: тугоухость, остановки дыхания (апноэ) во сне и патологическое увеличение глоточной миндалины. Например, первый аудиоскрининг проводят уже в роддоме. Это позволяет выявить тяжёлые нарушения слуха, но менее серьёзные проблемы могут заметить не сразу, так как дети часто адаптируются к ним.

Увеличение миндалин

Если в 1,5 года ребёнок не откликается на имя или не говорит, важно обратиться к сурдологу, чтобы провести игровую аудиометрию, оценить состояние среднего уха и электрическую активность мозга в ответ на звуки. Эти методы подходят даже для очень активных детей.

Нарушения дыхания могут проявляться сопением, храпом и апноэ во время сна (15–20 секунд и более). При обнаружении этих признаков необходимо проконсультироваться с лором, чтобы устранить возможные проблемы с проведением звука.

Базовый метод лечения детей с нарушениями речи — комплексная работа с логопедом-дефектологом и психологом. Высокую эффективность показывают интенсивные курсы речевой терапии, которые проводят 1–2 раза в год на протяжении 3–6 недель. Обычно пациенту назначают не менее 3 занятий в течение 7 дней. В рамках курса родители также проходят обязательное обучение, чтобы в перерывах между лечением самостоятельно заниматься развитием речи ребёнка.

Логопедическое занятие

Также во время терапии важно создавать комфортную среду для ребёнка:

• установить чёткий распорядок дня;
• обеспечить физическую активность по утрам;
• поддерживать гигиену сна: организовать спальное место и выработать ритуал отхода ко сну, при этом ночной сон должен длиться не менее 10–11 часов;
• заменить использование гаджетов и телевизоров на живое общение;
• проводить обучение речи в форме игры дома и с логопедом.

Рекомендации по объёму занятий зависят от степени ОНР:

• при лёгкой степени — 5–10 часов в неделю;
• средней степени — 10–20 часов в неделю;
• тяжёлой степени — 20–30 часов в неделю.

Важно включать в процесс обучения прогулки, игры и взаимодействие в течение дня, постепенно увеличивая нагрузку.

Коррекционную работу выстраивают на основе индивидуальной программы обучения. Наиболее эффективны медико-логопедические тонально-ритмические процедуры: при работе с детьми логопеды используют специальные движения, дыхательные упражнения и музыку. Это способствует развитию внимания, памяти и восприятия на слух. Такие занятия могут проводить индивидуально или в группах, сочетая упражнения с речевым материалом ^[8].

В некоторых случаях невролог может назначить ребёнку с ОНР полипептиды коры головного мозга и Гопантеновую кислоту. Однако эти препараты имеют низкую доказательную эффективность и не могут развить речевой навык. Они только устраняют факторы, которые мешают речи сформироваться (например, нарушения сна или тревожность) ^[1]. Поэтому к лечению общего недоразвития речи нужно подходить комплексно, учитывая все особенности.

Прогноз зависит от своевременности диагностики, степени тяжести речевого нарушения и эффективности проведённой коррекционной работы.

Если начать лечить лёгкие формы ОНР (3–4-й уровень) до 3–4 лет и проводить активную коррекцию с логопедом, нейропсихологом и педиатром, можно полностью устранить нарушения к школьному возрасту. Дети успешно овладевают речевыми навыками, в том числе чтением и письмом.

При тяжёлых формах ОНР (1–2-й уровень) прогноз зависит от комплексного подхода. Если грамотно корректировать состояние, большинство детей достигают приемлемого уровня речи к 6–7 годам. Однако могут сохраняться сложности с распознаванием некоторых звуков или освоением письма.

Если ОНР сопровождается неврологическими нарушениями, аутистическими чертами и интеллектуальной задержкой, оценить прогноз трудно. В таких случаях успех зависит от индивидуального плана терапии и её интенсивности ^[9].

Профилактика общего недоразвития речи

К профилактическим мерам относятся:

• Своевременное медицинское наблюдение. Ребёнок должен регулярно проходить осмотры у педиатра, невролога и лора, чтобы контролировать общее состояние организма. Важно вовремя выявить неврологические нарушения у новорождённого и начать их лечение, чтобы избежать осложнений. Для этого в младенчестве проводят аудиоскрининг, в том числе для исключения тугоухости.
• Организация оптимальных условий для речевого развития. Необходимо часто общаться с ребёнком, читать ему книги и объяснять бытовые действия. Стоит ограничивать экранное время гаджетов и телевидения, а также создавать стимулы для активного общения через игры и взаимодействие с окружающими.
• Стимуляция раннего речевого развития. Важно использовать развивающие игры со звукоподражанием, простыми фразами и пением. Нужно уделять внимание развитию мелкой моторики, так как она связана с речевыми центрами мозга.
• Работа с логопедом и другими специалистами. При обнаружении первых признаков задержки речевого развития ребёнок должен начать регулярно заниматься с логопедом. Можно проводить игротерапию, сказкотерапию и лечебную гимнастику.
• Ранняя социализация. Стоит приобщать малыша к коллективным играм, посещению детского сада с речевыми группами или логопедическими пунктами.

Соблюдение этих мер помогает снизить риски ОНР и способствует более благоприятному прогнозу. Комплексный подход позволяет создать все условия для развития речи ^[6].