Множественная миома: случай успешного удаления 19 узлов с сохранением матки при невынашивании беременности

На консультацию к гинекологу-хирургу, т. е. ко мне, обратилась 28-летняя девушка.

Пациентку беспокоили две неразвивающиеся беременности в анамнезе, длительные обильные менструации со сгустками в течение последнего года, выраженная слабость и головокружение после их окончания, а также периодические тянущие и схваткообразные боли внизу живота.

Наиболее обильные выделения со сгустками фиксировались на 2–3-й день менструального цикла. Для остановки кровотечения женщина принимала Дицинон и Викасол, которые оказывали временный положительный эффект. Для снятия боли пациентка пила Спазмалгон. Чтобы скорректировать анемию и железодефицит, она периодически принимала Сорбифер Дурулес.

В 24 года у пациентки впервые диагностировали множественную миому матки с подслизистым ростом одного из узлов (2-й тип по FIGO, размером 8 × 12 мм). Менструальный цикл оставался регулярным. В течение года девушка принимала комбинированный оральный контрацептив (КОК) Ярина.

В 25 лет первая беременность наступила на 9-й месяц планирования. На сроке 6–7 недель по данным первичного УЗИ заподозрили замершую беременность; через 3 дня при повторном УЗИ у двух экспертов и по динамике прироста ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) диагноз подтвердился. Девушке выполнили вакуум-аспирацию с контрольной гистероскопией, которая выявила деформацию полости матки узлом по задней стенке. От хирургического лечения пациентка отказалась и возобновила приём КОК на 1,5 года.

Спустя 6 месяцев после отмены Ярины наступила вторая беременность — двойней. За период наблюдения сформировались новые миоматозные узлы, а имеющиеся увеличились. На сроке 9–10 недель возникла угроза прерывания: кровянистые выделения, частичная отслойка плодного яйца и ретрохориальная гематома. Сохраняющая терапия в течение 3 недель не дала результата: на сроке 10–11 недель зафиксировали анэмбрионию (синдром пустого плодного яйца) одного из плодов, а подслизистый узел пророс в полость матки. В 12–13 недель остановилось развитие и второго эмбриона. После выскабливания полости матки сформировалась гематометра, которую успешно купировали консервативно за 10 дней.

Спустя время женщина обратилась на консультацию вместе с супругом, чтобы решить вопрос о хирургическом удалении узлов и безопасном планировании беременности.

В анамнезе 2 неразвивающиеся беременности. Аллергий и аутоиммунных патологий нет. Из сопутствующих заболеваний зафиксирован хронический гастрит вне обострения, по поводу которого пациентка наблюдается у терапевта. Ранее хирургических операций и травм не было.

При гинекологическом осмотре отмечено, что тело матки увеличено до размеров 20–21-й недели беременности, оно имеет плотную консистенцию, бугристую поверхность и ограниченную подвижность, пальпация безболезненная.

МРТ малого таза с внутривенным контрастированием подтвердила наличие множественной миомы матки больших размеров с субсерозным, интрамуральным (в толще мышечного слоя матки) и подслизистым расположением узлов.

В клиническом анализе крови выявлено снижение гемоглобина до 102 г/л, уровень ферритина составил 7 нг/мл (железодефицитная анемия лёгкой степени). 

Множественная миома матки больших размеров (субсерозная, интрамуральная и подслизистая формы). Невынашивание беременности. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести. Хронический гастрит вне обострения.

Чтобы сохранить репродуктивную функцию, хирург выполнил органосохраняющую операцию лапаротомным доступом (поперечным надлобковым чревосечением).

Учитывая исходную анемию и необходимость сохранить матку для планируемой беременности, врач решил использовать методы снижения кровопотери. Первым этапом провели временное интраоперационное клипирование маточных артерий. Затем выполнили реконструктивно-пластическое вмешательство: миомэктомию без вскрытия полости матки. В общей сложности удалили 19 миоматозных узлов размером от 10 до 112 мм. Суммарный объём кровопотери с учётом макропрепаратов составил всего 150 мл.

Брюшную полость санировали антисептическими растворами, а для профилактики спаечного процесса на раневые поверхности матки нанесли противоспаечный барьер Интерсид.

По данным гистологического исследования удалённых тканей, диагностирована типичная лейомиома матки без атипии с низким индексом пролиферативной активности (разрастания) Ki-67 (менее 6 %).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка получала антибактериальную, противовоспалительную, инфузионную и антианемическую терапию; аллергических реакций на медикаменты не было. Рана на передней брюшной стенке заживала первичным натяжением.

На 7-е сутки женщину выписали из стационара в удовлетворительном состоянии с уровнем гемоглобина 108 г/л.

Несмотря на гигантские размеры миомы и большое количество узлов, хирургам удалось сохранить матку и полностью восстановить её анатомию. Низкий индекс пролиферации Ki-67 позволил отказаться от назначения противорецидивной гормональной терапии в послеоперационном периоде, что сократило период подготовки к следующей беременности.

Через 20 месяцев после операции пациентка смогла забеременеть. Во время вынашивания она дважды находилась на стационарном лечении: по поводу угрозы прерывания беременности в I триместре и гестоза в III триместре. На 38-й неделе провели кесарево сечение, пациентку с ребёнком выписали на 5-й день после родов. Осложнений не возникало.

В течение 2 лет послеродового наблюдения миома матки не рецидивировала.

Этот случай показывает, что даже при множественной миоме матки гигантских размеров (19 узлов до 11 см) можно провести органосохраняющее лечение с восстановлением репродуктивной функции. Использование временного клипирования маточных артерий эффективно снижает кровопотерю и предотвращает необходимость удаления матки. Реконструкция матки позволяет пациенткам с потерей беременности благополучно выносить и родить здорового ребёнка.