Невус конъюнктивы (родинка в глазу) - симптомы и лечение

Невус конъюнктивы (Conjunctival nevus) — это доброкачественное образование на прозрачной слизистой оболочке глаза, которая покрывает переднюю часть склеры («белка» глаза) и внутреннюю поверхность век.

Строение глаза, расположение конъюнктивы

Невусы выглядят как пятна с чёткими границами светло- или тёмно-коричневого цвета (иногда бывают розоватыми). Обычно они располагаются на конъюнктиве видимой части склеры рядом с роговицей ^[1][2]. Могут быть плоскими или слегка приподнятыми, бывают очаговыми или диффузными (разлитыми), иногда содержат мелкие прозрачные кисты, равномерно распределённые по всему пигменту ^[1][2][4].

Невусы конъюнктивы с кистами [18]

Гистопатологически невусы состоят из скопления меланоцитов (клеток, вырабатывающих пигмент), расположенных в толще конъюнктивы ^[8].

Во время беременности и в период полового созревания невусы могут темнеть. Если образование меняет окраску после полового созревания, то стоит обратиться к врачу для оценки, так как в некоторых случаях это может указывать на малигнизацию (озлокачествление) ^[8].

По некоторым данным, риск злокачественной трансформации составляет менее 1 % ^[1], но всё же к невусам должна быть проявлена онкологическая настороженность: рекомендуется регулярно оценивать изменения размера или цвета невуса. Признаками малигнизации невуса являются:

• распыление пигмента;
• изменение его окраски;
• появление новых сосудов вокруг невуса;
• распространение на конъюнктиву век, слёзное мясцо, область лимба.

Конъюнктива век, слёзное мясцо

Причины развития невуса конъюнктивы в основном до конца не изучены. Одним из факторов риска появления и роста невуса может быть длительная инсоляция (нахождение на солнце). В различных источниках упоминается, что ультрафиолетовые лучи играют большую роль в малигнизации невусов конъюнктивы ^[7][8].

Распространённость невусов конъюнктивы

Опухоли придаточного аппарата глаза составляют 24 % от всех новообразований органа зрения, среди них поражение конъюнктивы наблюдают в 30 % случаев. Большинство новообразований конъюнктивы, в том числе невусы, — доброкачественные (99 % случаев) и диагностируются чаще в детском и юношеском возрасте ^[15].

Среди всех образований конъюнктивы невусы самые частые ^[1]. По данным статистики, они чаще встречаются у людей европеоидной расы и равно распространены среди мужчин и женщин ^[1][2].

Как правило, невусы конъюнктивы бессимптомны, пациенты могут их не замечать. Это образование может стать случайной находкой, когда пациент обследуется у врача-офтальмолога по другой глазной причине либо проходит плановый профилактический осмотр глаз.

Иногда единственная жалоба пациента — косметический дефект. Чаще всего пациенты с невусами конъюнктивы жалуются на «маленькое коричневатое пятнышко», которое не растёт много лет подряд и обычно не вызывает дискомфорта при моргании ^[2][3].

Как может выглядеть невус конъюнктивы [22]

Патогенез невусов весьма разнообразен и зависит от его разновидности. В зависимости от расположения меланоцитов, невусы конъюнктивы обычно подразделяются на три основных подтипа: соединительные (пограничные), сложные и субэпителиальные ^[1].

Соединительные невусы развиваются из-за доброкачественного разрастания меланоцитов, которые могут иметь эпителиоидный вид и митотическую активность (способность делиться). Эти клетки обычно скапливаются отдельными группами, обнаруживаются только в эпителии (верхнем слое) конъюнктивы, на границе эпителия и собственной пластинки конъюнктивы. Такие невусы обычно плоские и не вырабатывают достаточно пигмента меланина, поэтому их может быть трудно обнаружить ^[1][2].

Слои конъюнктивы [19]

Сложные невусы развиваются из соединительных невусов, когда меланоциты спускаются из эпителия в более глубокий слой — в собственную пластинку конъюнктивы ^[1]. Они характеризуются выпячиваниями эпителия в глубину, из-за которых внутри невуса образуются эпителиальные кисты. На вид сложные невусы обычно плотные, толстые, а наличие кист помогает отличить их от меланомы, при которой кисты почти не встречаются.

Субэпителиальные невусы развиваются, когда верхний (эпителиальный) слой невуса исчезает, и меланоциты остаются только в собственной пластинке конъюнктивы. Причём большинство клеток находятся в постмитотическом состоянии, т. е. уже не делятся. На вид такие невусы обычно беспигментные (розоватые), возвышаются над поверхностью глаза и содержат кисты ^[1].

Беспигментный невус конъюнктивы с кистами [22]

В зависимости от времени появления конъюнктивальные невусы бывают:

• врождёнными — они есть уже при рождении или появляются в течение первых 6 месяцев жизни;
• приобретёнными — появляются позже: в первом или втором десятилетии жизни ^[1][23].

По расположению невусы конъюнктивы бывают:

• на бульбарной конъюнктиве, т. е. на передней части склеры (чаще в области лимба);
• в области слёзного мясца;
• в области полулунной складки ^[7].

Невус в области лимба, слёзного мясца и полулунной складки [18]

Базовая гистопатологическая классификация невусов (по расположению меланоцитов):

• Соединительные (пограничные) — как уже упоминалось, меланоциты в таких образованиях находятся на границе эпителия и собственной пластинки конъюнктивы. Соединительные невусы составляют около 5 % всех конъюнктивальных невусов.
• Сложные (комбинированные, смешанные) — меланоциты есть как в эпителии, так и в собственной пластинке конъюнктивы. Составляют около 70–78 % всех невусов конъюнктивы.
• Субэпителиальные — меланоциты находятся только в собственной пластинке конъюнктивы. Чаще встречаются у пожилых людей. Составляют около 9 % всех конъюнктивальных невусов ^[1][2][4].

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), невусы конъюнктивы относятся к доброкачественным меланоцитарным опухолям конъюнктивы. Всего в эту группу входят:

• доброкачественный эпителиальный меланоз;
• невусы: соединительный, сложный, субэпителиальный;
• воспалённый ювенильный невус;
• голубой невус конъюнктивы (в том числе редкий «клеточный» вариант);
• WNT-активированная глубоко проникающая плексиформная меланоцитома (невус);
• смешанный невус конъюнктивы (например, обычный невус + голубой) ^[19].

Невусы — самые распространённые образования в этой группе. Остальные встречаются реже, например голубой невус конъюнктивы — это редкое, обычно врождённое доброкачественное меланоцитарное образование в толще конъюнктивы. Обычно выглядит как одиночное тёмно-коричневое или сине-серое пятно, может быть в виде узелка без эпителиальных кист (в отличие от обычного невуса). Располагается на любых участках конъюнктивы, чаще на передней поверхности глазного яблока. Крайне редко встречаются случаи меланомы на фоне клеточного голубого невуса, поэтому при росте невуса, его нетипичном виде или расположении образование полностью удаляют и отправляют его на гистологическое исследование (изучение удалённой ткани под микроскопом) ^{[1][2][3][16]}.

Голубой невус конъюнктивы [18]

Обычно конъюнктивальные невусы не приводят к проблемам со зрением и к воспалениям ^[20]. Со временем невусы могут поменять свой цвет и размер в зависимости от гормонального статуса человека, например такие изменения возможны во время беременности или в подростковом возрасте ^[1].

В редких случаях невусы могут трансформироваться в меланому. По данным источников, чаще всего меланома развивается из первичного приобретённого меланоза (75 % случаев), реже возникает de novo (сама по себе) (19 %), но также может возникать из ранее существовавшего невуса (7 %) ^[17].

Диагностикой и лечением невуса конъюнктивы занимается врач-офтальмолог. Важную роль в диагностике играет сбор анамнеза (истории жизни и болезни) ^[8]. Также всем пациентам, которые обращаются за помощью к офтальмологу, выполняется:

• визометрия (измерение остроты зрения);
• тонометрия (измерение внутриглазного давления);
• биомикроскопия (осмотр переднего отрезка глаза);
• офтальмоскопия (осмотр заднего сегмента глаза) ^[8].

Биомикроскопия глаза

Невусы конъюнктивы обычно диагностируются с помощью биомикроскопии с использованием щелевой лампы. Методика позволяет обнаружить невус, дать качественную оценку, но не всегда позволяет объективно оценить, насколько глубоко невус проник в подлежащие ткани, и определить его истинные размеры, особенно если новообразование не имеет чётких границ ^[11]. Поэтому дополнительно используют оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего сегмента глаза ^[5].

ОКТ — это неинвазивный (не требует проникновения в ткани) и автоматизированный метод, который позволяет бесконтактным путём оценить послойную структуру исследуемой зоны, обнаружить кисты, определить точные размеры новообразования и глубину невуса ^[10][11]. С помощью ОКТ переднего отрезка глаза возможна визуализация поперечных срезов структур глаза с высоким разрешением (18 мкм), поэтому метод незаменимым в планировании объёма хирургического вмешательства.

Основным показанием к выполнению ОКТ служит необходимость отличить невус конъюнктивы от других поверхностных новообразований, включая воспалительные изменения и злокачественные опухоли.

Также для визуализации конъюнктивального невуса используют ультразвуковую биомикроскопию ^[14]. Чтобы уточнить диагноз, применяются и иные диагностические методы, такие как эхография, КТ и МРТ ^[13].

В случае сомнений врач может рекомендовать удалить невус и отправить его на гистологическое исследование. Такой метод позволяет точно определить, действительно ли образование было невусом или чем-то другим ^[6].

Дифференциальная диагностика

Невус конъюнктивы важно отличить от других образований конъюнктивы, которые могут выглядеть похоже. К таким образованиям, например, относятся:

• Первичный приобретённый меланоз (ППМ) конъюнктивы. Как правило, появляется только с одной стороны. Очаги ППМ плоские, тёмные, с менее чёткими границами, чем у невусов. Достигая зоны лимба, ППМ легко распространяется на роговицу. У ППМ неблагоприятный прогноз, так как в 2/3 случаев очаги ППМ становятся злокачественными. В отличие от невусов, которые чаще появляются в молодом возрасте, ППМ преимущественно возникает в шестом десятилетии жизни. Также ППМ не содержит кист, что отличает его от невусов ^[1][21].
• Меланома конъюнктивы. Быстро растёт в виде узелка или по поверхности, иногда образуются множественные очаги, которые могут сливаться. Часто прорастает в роговицу. Может быть тёмной или беспигментной. Последняя долго не вызывает симптомов, поэтому её легко не заметить. Поверхность меланомы гладкая, блестящая, по мере роста может изъязвляться и кровоточить. При пигментированной форме на границе узла видны радиально расположенные пигментные «дорожки» или россыпь пигмента. Вокруг опухоли появляются расширенные сосуды, а рядом — мелкие дочерние очаги (сателлиты). Розовые сателлиты особенно коварны — врач может их пропустить. Кисты при меланоме почти не встречаются, что отличает её от невуса. Средний возраст начала заболевания составляет 62 года ^[1][21].

Первичный приобретённый меланоз и меланома конъюнктивы [1]

В большинстве случаев лечение невусов конъюнктивы заключается в их периодическом наблюдении. Из-за вероятности злокачественной трансформации пациентам с невусами конъюнктивы необходимо посещать врача каждые 6–12 месяцев. При изменениях невуса или сомнительной клинической картине врач может назначить более частые осмотры ^[1].

Наблюдение включает в себя обследование с помощью щелевой лампы. Также может проводиться фотографическая фиксация, чтобы сразу заметить любые изменения размера, цвета и другие признаки потенциальной злокачественности. При возможности проводится ОКТ переднего отрезка глаза ^[1].

Хирургическое лечение

Абсолютным показанием к хирургическому лечению невуса является появление первых признаков прогрессии новообразования:

• невус конъюнктивы увеличивается или темнеет;
• выглядит воспалённым;
• приобретает новые сосуды.

В таких случаях невус иссекают с последующим гистопатологическим исследованием ^[1][5][7]. Удаление должно осуществляться в пределах здоровых тканей. Если невус проник в нижележащие ткани, то также удаляются верхние слои склеры.

Есть мнение, что наличие невуса конъюнктивы в зоне лимба (рядом с роговицей) и его хирургическое лечение в ряде случаев может привести к изменению кривизны роговицы и развитию астигматизма ^[12]. Однако современный метод иссечения — радиоволновая хирургия — позволяет удалить образование абластично (целиком, единым блоком, не вскрывая его), без грубых рубцов и послеоперационного астигматизма ^[7].

Если есть подозрение на первичный приобретённый меланоз или меланому, некоторые хирурги в разных странах после иссечения невуса проводят криотерапию хирургических краёв с двойным замораживанием и медленным оттаиванием. Это нужно, чтобы предотвратить рецидив в случае, если конъюнктивальный невус окажется злокачественным ^[1].

Противопоказания к проведению операции оговариваются индивидуально на приёме у врача-офтальмолога, например это могут быть различные тяжёлые сопутствующие заболевания. Реабилитация после такой малоинвазивной (малотравматичной) хирургии составляет от 3 до 7 дней, в послеоперационном периоде в качестве профилактики используются противовоспалительные капли.

Если дефект тканей после удаления невуса слишком велик для первичного закрытия (обычного сшивания, сопоставления тканей), то для восстановления может потребоваться трансплантация амниотической мембраны или конъюнктивальный аутотрансплантат ^[1][9].

Прогноз невусов конъюнктивы в большинстве случаев благоприятный. Классический приобрётенный конъюнктивальный невус обычно безвреден и только в исключительных случаях перерождается в меланому ^[1].

Профилактика невусов конъюнктивы

Чтобы снизить риск появления и роста невусов конъюнктивы, рекомендуется защищать глазное яблоко от УФ-излучения с помощью солнцезащитных очков с поляризацией ^[1][8][20].

Также пациентам стоит внимательно осматривать себя в зеркало и проходить плановые ежегодные осмотры. Если невус конъюнктивы уже диагностировали, то осмотры у врача-офтальмолога проводятся чаще, один раз в 6 месяцев или на усмотрение доктора.

В целом диагностика различных по классификации конъюнктивальных невусов не представляет трудностей. Однако требуется комплексное офтальмологическое обследование, чтобы определить распространённость процесса и объём поражения. Только после этого врач может решить: достаточно ли простого наблюдения или требуется операция.

При изменении окраски, размеров, появлении воспалительных изменений невус должен быть удалён. Своевременное удаление прогрессирующих невусов конъюнктивы и слёзного мясца может предотвратить их малигнизацию и развитие меланом, исход которых может быть неблагоприятным для пациента ^[8].