Авторы
Неврологстаж 13 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
30 июля 2024 года в больницу пришёл 65-летний мужчина, у которого болело лицо.
Жалобы
Пациента беспокоили приступообразные боли в области нижних дёсен справа, жжение в области щеки и подбородка, а также повышение артериального давления, которое он связывал с болезненным синдромом.
Из-за боли мужчина не мог разговаривать, есть и спать. Факторов, которые бы помогли снизить болезненные ощущения, не отмечал.
Анамнез
Впервые боль появилась год назад без видимой причины. Сперва пациент обратился к стоматологу, который удалил ему часть нижних зубов, но это не принесло никакого результата.
В феврале 2024 года мужчина обратился к неврологу, который назначил ему Амитриптилин 25 мг по 2 таблетки в сутки, но эффект от лечения был незначительным.
В мае он сделал компьютерную томографию нижней челюсти, которая не выявила патологических признаков. С 22 июля дозу Амитриптилина снизили до половины таблетки 2 раза в день и дополнительно назначили Карбамазепин 200 мг — по половине таблетки 2 раза в день. Значительного улучшения пациент не заметил, поэтому решил обратиться к другому специалисту.
Ранее у мужчины диагностировали гипертонию. В мае 2024 года у него произошла транзиторная ишемическая атака в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА).
Обследование
На приёме пациент находился в ясном сознании, правильно ориентировался во времени, пространстве и личности. Речь не нарушена. Кожа чистая. Признаков менингита не было. Зрачки одного размера, нормально реагировали на свет, нистагм не наблюдался, глазные яблоки двигались во всех направлениях без ограничений. Носогубные складки симметричные, язык по средней линии, глотание и фонация не нарушены, слух не снижен.
Мышечный тонус, сила мышц и сухожильные рефлексы в руках и ногах в норме. Координаторные пробы выполнял без усилий. Походка не изменена. Стул и мочеиспускание в норме.
Отмечалась повышенная чувствительность в зоне третьей ветви тройничного нерва: при прощупывании точки выхода ветви справа появлялась болезненность.
МРТ головного мозга выявила нейроваскулярный конфликт слева: верхняя мозжечковая артерия раздражала тройничный нерв.
Диагноз
Нейропатия третьей ветви тройничного нерва. Кластерно-тиковый синдром (сочетание кластерной головной боли и тройничной невралгии).
Лечение
Пациенту назначили:
- Нейромидин — по 15 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 суток, далее перейти на таблетированную форму и принимать по таблетке (15 мг) 3 раза в день на протяжении месяца;
- Октолипен (Тиоктовая кислота) 300 мг — по 2 капсулы раз в день в течение месяца;
- Габапентин (Конвалис) 300 мг — по капсуле 3 раза в сутки;
- Карбамазепин 200 мг — по половине таблетки 2 раза в день на протяжении недели с последующей отменой;
- Амитриптилин 25 мг — по половине таблетки 2 раза в сутки на протяжении 7 дней с последующей отменой.
Спустя 10 дней после начала лечения боль снизилась, количество приступов в виде прострелов уменьшилось. Мужчине стало легче говорить и принимать пищу, также улучшился сон.
На приёме ему также сделали инъекцию (Кеналог 1 мл + Лидокаин 10 мл) в область Гассерова узла — скопления нервных клеток тройничного нерва, расположенного в области основания черепа.
После проведения инъекционной терапии боль в лице прошла. Пациенту рекомендовали продолжить принимать Габапентин по 3 капсулы 3 раза в день на протяжении 3 месяцев.
Также мужчине сказали, что в случае возвращения боли ему необходимо снова записаться на приём, чтобы решить вопрос о повторной инъекции и коррекции лечения.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что каждая история болезни индивидуальна, поэтому препараты тоже нужно назначать, исходя из особенностей пациента. Например, мужчина не почувствовал никакого эффекта от приёма Карбамазепина и Амитриптилина, а Габапентин дал результат, но, чтобы его добиться, необходимо было медленно поднимать дозу, пока она не станет эффективной (в этом случае она составила 900 мг в сутки).
Интересной особенностью явилось обнаружение нейроваскулярного конфликта с противоположной со стороны, т. е. нерв раздражался слева, а боль была справа. Это необычно, поэтому врачи даже перепроверяли описание МРТ.
