Нефроптоз

Определение болезни. Причины заболевания

Нефроптоз («опущенная почка») — состояние избыточной подвижности, при котором почка выходит из ложа, образованного фиброзной — жировой капсулой, а также уникальным связочным аппаратом. Различают "фиксированный нефроптоз", при плотной фиксации в изменённом местоположении, "патологическую подвижность" или "блуждающую почку", когда орган крайне подвижен и легко перемещается в разных проекциях. Учение о нефроптозе было основано ещё в 1561 году доктором Мезусом, тем не менее, актуальность этих работ сохраняется и в наше время.[1]

Причины:

  • воспалительно-инфекционные процессы органов малого таза;
  • снижение массы тела;
  • атрофически-дегенеративные изменения передней брюшной стенки;
  • травма.

Нефроптоз — довольно редкое заболевание. Многие исследования показали, что почти в 20% случаев нефроптоз выявляется у женщин при рутинной внутриутробной урографии, но гораздо меньше (10-20%) фактически имеют симптомы, связанные с этим состоянием.

Здоровые почки

Симптоматический нефроптоз чаще встречается у женщин, соотношение между женщинами и мужчинами 5-10:1. Кроме того, он чаще встречается с правой стороны (70% случаев).

Интересно, что у 64% пациентов с фибромускулярной дисплазией почечной артерии также имеется ипсилатеральный нефроптоз.[7]

Симптомы заболевания

Симптомы нефроптоза:

  1. боль в пояснице тупого характера, усиливающаяся в результате работы стоя, отдающая в пах, органы, нижние конечности;
  2. быстрая утомляемость;
  3. депрессивное изменчивое настроение;
  4. диспепсия (тошнота, метеоризм, поносы);
  5. гипертония;
  6. гематурия (кровь в моче).

Нефроптоз является частой причиной реноваскулярной гипертензии и заслуживает особого внимания, когда ангиография не показывает стеноза. Ренография является предпочтительным диагностическим методом при диагностике реноваскулярной гипертензии вследствие нефроптоза.[8]

Патогенез

В течение шестой-девятой недели внутриутробного развития почки поднимаются на уровень поясницы, чуть ниже надпочечников. Точные механизмы, ответственные за почечное восхождение, неизвестны, но комбинация эмбрионального дифференциального роста, изменений сосудистого питания и регрессии переходных эмбриональных структур может способствовать этому явлению.[9]

В основе патологического процесса лежит генерализированное поражение соединительной ткани, нарушение нормального кровообращения, снижение активности мезенхимы. Эти факторы приводят к поражению связочного аппарата, тканей капсулы. Правая почка подвержена патологическому процессу гораздо больше, поскольку диафрагмальный свод слева гораздо более крутой и высокий, чем контралатеральный. Интересно, что женщины здесь рискуют в большей степени, чем мужчины. Почечное ложе у них более плоское, цилиндрическое и расширяется книзу, в отличие от противоположного пола.

При нарушениях питания, истощении происходит уменьшение удельного веса жировой ткани, образующей почечную капсулу — в результате орган смещается из естественного положения.

При травме может происходить разрыв связок с образованием сгустков крови в почечных сегментах. Эти факторы ведут к выходу органа из привычного ложа.

По мере прогрессирования патологического процесса в дальнейшем присоединяется ротация органа вокруг сосудистой ножки. Почечные сосуды деформируются и растягиваются. В результате этого диаметр артерии резко сужается, а длина значительно увеличивается. Стеноз артерии приводит к уменьшению питания органа, развитию венозной гипертензии. Происходит нарушение уродинамики вследствие опущения. Это ведёт к развитию вторичных пиелонефритов, камнеобразованию, развитию спаек в паранефрии.[2]

Классификация и стадии развития заболевания

I стадия: нижний почечный полюс выходит из подреберья на вдохе, а при выдохе возвращается;

II стадия: почка полностью смещается из подреберья в положении стоя, становится доступной для пальпации, а при горизонтальном положении больного заходит обратно;

III стадия: почка опускается в область таза.

Осложнения

Каждая почка включает большие кровеносные сосуды — почечную артерию и вену, а почки соединяются с мочеточниками. Почечные лоханки широкие и короткие по структуре. Когда почка вытесняется из своего физиологического пространства, сосудам органа приходится сжиматься и растягиваться. В результате нормальная циркуляция в почках сильно нарушается. Кроме того, смещение почки приводит к изгибу мочеточника, что угрожает острым удерживанием мочи в организме. Все эти аномалии создают предпосылки для развития серьезного воспалительного процесса почек — пиелонефрита.

Среди прочих осложнений нефроптоза отмечаются:

  • злокачественная гипертония;
  • мочекаменная болезнь;
  • кровотечение;
  • расширение почки;
  • гидроуретер;
  • нефросклероз;
  • почечная недостаточность.[3]

Очень часто эта патология возникает у женщин во время беременности. Если нефроптоз был у женщины до начала беременности, но не проявлялся клинически, то после родов состояние пациента только ухудшается. Даже если нефроптоза ранее не было, то после родов это состояние может развиваться на фоне растяжения связочного аппарата почек и ослабления мышц брюшного пресса.

Важно понимать, что само по себе опущение почек не представляет угрозы для жизни растущего плода, но последствия перемещения органов могут отрицательно повлиять на течение беременности в целом. Вот почему все беременные женщины регулярно проходят всестороннее обследование, которое обязательно включает ультразвуковое исследование органов малого таза и забрюшинного пространства, анализ мочи и крови. Такой подход позволяет выявить любые отклонения от нормы на начальном этапе их развития, а своевременное лечение устраняет риск осложнений, которые угрожают плоду. Прогрессирование патологии мочевыделительной системы является показателем срочной госпитализации беременной женщины, поскольку с развитием почечной недостаточности есть риск развития состояний, угрожающих жизни и здоровью.

Диагностика

  • Выясняется, что боли в области почки возникают стоя, усиливаются при работе, в результате нагрузки, появляется кровь в моче. При сборе анамнеза акцент смещается на резкое похудение (на 5 – 8 кг), перенесённые травмы, инфекционные процессы. Имеет значение характер работы пациента — долгое нахождение на ногах, вибрации, вынужденная работа в наклон.
  • При визуальном осмотре обращают внимание на конституцию, состояние подкожно-жировой клетчатки, мышц спины, передней брюшной стенки. Как правило, опущение органа имеет место у лиц с гипостеническим типом строения тела.
  • Огромная роль в диагностике нефроптоза принадлежит пальпаторному (ручному) исследованию почек. Причём, манипуляцию проводят двумя руками, в трёх положениях — стоя, лёжа на спине и на боку.
  • Основное значение при диагностике нефроптоза имеют рентгенологические и ультразвуковые исследования. Наибольшую по ценности диагностическую роль играет экскреторная контрастная урография, выполняется в горизонтальном и вертикальном положениях пациента.
  • Уточняющая позиция — у современной контрастной мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием (МСКТ), артериографии почечных сосудов. Они позволяют выявить сосудистые проблемы при нефроптозе, исключить врождённые пороки развития мочевыделительной системы и наличие уронефролитиаза.[4]

Лечение

  1. Консервативное

Показания:

  • первая и вторая степень заболевания, при первичном обращении;
  • если опущение почки было выявлено на фоне беременности;
  • если нет злокачественной артериальной гипертензии;
  • при лейкоцитурии, сахарном диабете, сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности.

Консервативная терапия складывается из ношения бандажного пояса, лечебной физической культуры (ЛФК), диеты, а также профилактики и медикаментозного лечения осложнений. Определённое значение имеет санаторно-курортное лечение.

Особняком стоит вопрос с бандажом. Если раньше считалось, что бандажный пояс — непременный атрибут больного с нефроптозом, то на сегодняшний день мнение изменилось. По современным воззрениям, носить корсет нужно лишь тогда, когда предстоит серьёзная физическая нагрузка, особенно связанная с работой «в наклон», вибрацией, при длительных путешествиях на автотранспорте. Длительное ношение бандажного пояса приводит к атрофии мышц спины и брюшного пресса и, соответственно, к прогрессированию заболевания.

Лечебная физическая культура — основной фактор воздействия при опущении почек в комплексе консервативных мероприятий. ЛФК направлена, прежде всего, на формирование правильной осанки, укрепление мышц брюшного пресса, спины, бёдер. В основе комплексов ЛФК — много «перевёрнутых» поз, заимствованных из йоги. При второй и третьей степени нефроптоза упражнения рекомендуют выполнять на щите с регулируемым углом подъёма, что значительно повышает их эффективность. Гимнастику нужно выполнять ежедневно, лучше 2 раза в день, постоянно наращивая нагрузку. Вечерний комплекс должен доминировать по нагрузке. Большую популярность приобрела система кинезиотерапии по методике доктора Бубновского. Выполняя нужные упражнения на постоянной основе, пациенты полностью восстанавливают тонус глубоких мышц спины и брюшного пресса. Срок эффективности комплексов лечебной физической культуры при нефроптозе — один год.

Диета

Диета направлена на нормализацию обмена веществ, выведению избыточной жидкости из организма. В то же время диета должна учитывать тот факт, что нельзя терять подкожно-жировую клетчатку, из которой состоит капсула почки, а значит, иметь достаточное количество килокалорий. Благодаря правильному сбалансированному рациону удаётся ускорить процесс выздоровления при нефроптозе на ранних стадиях:

  • мясо — упор делать на нежирные сорта (птица предпочтительнее);
  • рыба — наиболее ценные сорта: судак, щука, минтай, окунь;
  • яйца можно употреблять ежедневно, но лучше в варёном виде, в качестве омлета;
  • хлебо-булочные изделия — любые, но с минимальным содержанием соли;
  • овощи — можно принимать в пищу любые продукты этой категории, за исключением слишком острых (жгучий перец, чеснок);
  • фрукты можно есть любые, но ограничению подлежат слишком кислые ягоды и яблоки;
  • напитки — разрешены чай, лучше зелёный, компоты, натуральные соки. Газированные напитки принимать не рекомендуется;
  • сладости — можно есть нежирные и низкокалорийные десерты. Шоколад запрещён.

2. Оперативное

Оперативное лечение заключается в фиксации почки к забрюшинным тканям с помощью открытого либо лапороскопического доступа.

Показания:

  • опущение почки ниже 4-го поясничного позвонка;
  • при невыносимых болях, мешающих нормальной жизни;
  • прогрессивное ухудшение функции почки;
  • злокачественная гипертония;
  • выявленная пиелоэктазия;
  • отсутствие эффекта от консервативных мероприятий.

Оперативное лечение имеет целью фиксацию почки в нормальном положении (нефропексия). Фиксация предполагает быть надёжной, в то же время почка должна сохранять присущую ей физиологическую подвижность в необходимом объёме. После операции должны быть исключены грубое рубцевание около почки, в районе сосудистой ножки и лоханки, мочеточникового сегмента. На сегодняшний день предложены сотни способов фиксации почки.

Хороший клинический и очень удовлетворительный косметический результат делают лапароскопическую нефропексию предпочтительным методом оперативного лечения заболевания. Краткосрочные и долгосрочные результаты подтверждают высокую эффективность фиксации почек с помощью аллопластического сетчатого трансплантата как минимально инвазивной терапии.[10]

Долгое время самой известной операцией была нефропексия по методу Ривуара в модификации Пытеля-Лопаткина. Смысл операции заключается в закреплении нижнего края почки. Для этого формируется лоскуток из ткани поясничной мышцы, затем он заводится через межтканевой тоннель. В современной урологической практике наибольшую популярность имеет лапароскопическая нефропексия. В сравнении с открытой операцией, лапароскопическая операция отличается меньшим повреждением тканей, ведёт к более быстрому восстановлению трудоспособности и уменьшению срока нахождения пациента в больнице.[5]

Прогноз. Профилактика

Прогноз, при отсутствии правильной терапии, как правило, неблагоприятный и ведёт к утрате трудоспособности. Многие специалисты не придают значения возможности прогрессирования патогенеза нефроптоза на ранних стадиях заболевания, нет достаточного понимания конечного итога заболевания. Больным с опущением почек, необоснованно не назначается полноценное обследование и лечение.

В связи с этим основу профилактики нефроптоза составляет:

  1. ранняя диагностика опущения почки;
  2. назначение полноценного лечения на ранней стадии заболевания.

Другие способы профилактики при подозрении на нефроптоз:

  • ограничение подъёма тяжестей (не более 7 кг на одну руку), вес должен распределяться равномерно;
  • избегать радикальных диет, ведущих к резкому похудению;
  • ограничение бытовой работы (ручной стирки белья, мытья полов);
  • от работы в длительным вертикальном положении следует отказаться, например, парикмахерское дело — неважный выбор для лиц с опущением почки;
  • работа в помещениях повышенной вибрацией (например, на заводе) также нежелательна;
  • исключение бега и прыжков;
  • путешествовать лучше железнодорожным или авиационным транспортом (стараться исключать автомобильный);
  • занятия плаванием благотворно влияют на мышцы передней брюшной стенки.[6]

Таким образом, нефроптоз представляется сложным, многофакторным заболеванием, которое недооценено специалистами. Но при надлежащем своевременном лечении нефроптоз в значительной степени поддаётся терапии, что значительно облегчает состояние больных.

Список литературы

  • 1. Урология. Национальное руководство. (Под редакцией академика Н.А. Лопаткина, 2009) - Москва, стр.380-381
  • 2. Урология: учебник. С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук; под ред. С.Х. Аль-Шукри и В.Н. Ткачука. - 2012. - 480 с.
  • 3. Вайнберг З.С. Клиническая урология для врача поликлиники// Медпрактика. Москва.- 2000 – 322 с.
  • 4. Вайнберг З.С. Неотложная урология. Москва. 1997.
  • 5. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. Л.: Медицина, 1986
  • 6. Лопаткин Н.А. Руководство по клинической урологии. М.: Медицина, 1986 - с.320-326
  • 7. Samuel G Deem, DO. Nephroptosis. Updated: Dec 30, 2017
  • 8. Temizkan M et al. Nephroptosis: a considerable cause of renovascular hypertension.Neth J Med. 1995 Aug;47(2):61-5
  • 9. David W. Sobel and Brian M. Jumper. The Case of the Wandering Kidney. Case Rep Urol. 2013; 2013
  • 10. Plas E et al. Long-term followup after laparoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis. J Urol. 2001 Aug;166(2):449-52

Содержание