Авторы
Гинеколог-хирургстаж 13 леткандидат наук
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В 2023 году в краснодарское консультативно-диагностическое отделение «Клиники КубГМУ» обратилась 40-летняя женщина, которая не могла забеременеть в течение года при регулярном половой жизни без контрацепции.
Жалобы
Пациентка также отметила, что периодически её беспокоили тянущие боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом. Болезненные ощущения были слабовыраженными: 2–3 балла из 10 по визуально-аналоговой шкале.
Анамнез
Учитывая желание забеременеть, пациентка прошла обследование по месту жительства: показатели гормонограммы были в пределах нормы, овуляторная функция яичников — регулярная.
В 2021 году, у неё обнаружили миому матки. При динамическом наблюдении отмечался рост узла.
Супруг также консультировался у врача-андролога, никаких патологических отклонений у него не выявили.
Ранее пациентка получала терапию по поводу железодефицитной анемии умеренной степени тяжести и дефицита витамина D. У неё также обнаружили фиброаденому правой молочной железы (в течение 3 лет без отрицательной динамики).
Впервые месячные пошли в 12 лет. Цикл установился сразу, менструации длились по 4–5 дней, начиналась через каждые 26 суток, были умеренными и безболезненными. Женщина никогда не беременела.
Обследование
При осмотре пациентка выглядела нормально. Индекс массы тела (ИМТ) — 21,1 кг/м2 (недостаточный вес).
Наружные половые органы развиты правильно, соответствовали возрасту. Оволосение по женскому типу. Паховые лимфоузлы не увеличены. Уретра и парауретральные железы без особенностей, отделяемого из уретры не было. Бартолиновые железы без патологических признаков.
Слизистые оболочки вульвы и влагалища нормального цвета. Шейка матки коническая, наружный зев округлый. Отмечались умеренные слизистые выделения.
Матка в нормальном положении, расположена посредине, плотная, гладкая, ограниченно подвижная, безболезненная при прощупывании и смещении. Увеличена за счёт миомы диаметром 6 см по левому ребру матки. Правые и левые придатки матки не увеличены и безболезненны. Своды свободные и глубокие.
Объёмные образования в прямой кишке и околокишечной клетчатке при прощупывании не определялись. Анальный сфинктер ровный и безболезненный, тонус сохранён.
УЗИ показало признаки миомы 5-го типа по FIGO (узел рос из стенки матки и был частично смещён наружу, выступая над её поверхностью) и аномалии развития матки (неполная перегородка).
Скрининг на рак шейки матки обнаружил интраэпителиальные (предраковые) изменения плоского эпителия высокой степени. При этом ПЦР-тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) был отрицательным.
По результатам расширенной кольпоскопии, зона трансформации 2-го типа (в пределах эндоцервикса — канал шейки матки, который соединяет полость матки и влагалище), отмечались йод-негативные участки.
Биопсия шейки матки обнаружила умеренную степень дисплазии (разрастания ткани; CIN II).
Диагноз
Интрамуральная миома матки. Неполная перегородка матки. Умеренная дисплазия шейки матки.
Лечение
Пациентке провели сочетанную операцию:
- сделали эндотрахеальную анестезию;
- удалили миому;
- рассекли перегородку до формирования седловидной формы полости матки;
- иссекли ножом конусообразный кусок ткани с шейки матки без применения коагуляции (прижигания), чтобы не допустить обугливание конуса;
- ушили стенку матки самофиксирующейся монофиламентной нитью.
Полученный материал отправили на гистологическое исследование. Через 2 дня после операции женщину выписали в удовлетворительном состоянии.
Патогистологическое исследование показало, что у пациентки была лейомиома, отмечалась низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения. В краях резекции шейки матки признаков дисплазии не было, т. е. опухоль удалили полностью.
Заключение
Выполнение малоинвазивной сочетанной операции позволило решить сразу 3 клинические задачи: удалить растущий узел лейомиомы, рассечь перегородку и удалить часть шейки матки, пораженную дисплазией, что также является важным этапом диагностики.
Рост узла лейомиомы часто сопровождается усилением тазовых болей, дисменореей (болезненными менструациями) и сокращением периода между месячными, что часто приводит к хронической железодефицитной анемии. Удалив узел щадящим доступом (лапароскопия) и обеспечив качественное сопоставление раны миометрия, мы обеспечили условия для заживления матки и дальнейшей беременности.
Аномалии развития матки часто ассоциированы с трудностями при зачатии, в связи с чем нуждаются в коррекции. В этом случае пациентке сформировали полость седловидной формы, что повышает шансы на успешное вынашивание беременности.
Своевременная выполненная конизация шейки матки позволила удалить поражённую часть органа и провести дополнительные исследования на предмет степени и глубины поражения, благодаря чему нам удалось уточнить диагноз.
