Авторы
Невролог
стаж
5
лет
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В поликлинику ЦГБ № 2 после первичного приёма ко мне вновь обратился пациент 58 лет.
Жалобы
Изначально он жаловался на слабость и онемения в руках и ногах, шаткость походки, одышку и повышенную утомляемость. Спустя 10 дней начал отмечать «проглатывание слов», при активном расспросе пожаловался на опущение век во вторую половину дня.
Слабость нарастала постепенно. Ощущение тяжести в конечностях усиливалось после физической нагрузки, тоже во вторую половину дня.
Анамнез
Пациент начал ощущать симптомы около 1 месяца назад, причину назвать не смог. Принимал препараты Тиоктовой кислоты, витамины группы В, Ипидакрин — без улучшения состояния.
У пациента также были сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, двусторонний коксартроз III стадии, ожирение II стадии.
Вредные привычки отрицал.
Обследование
При осмотре был периферический тетрапарез (4 балла) в дистальных отделах — слабость в кистях и стопах, там же была снижена чувствительность. Отмечались лёгкая дизартрия (нарушение произношения), лёгкая дисфония (нарушение голоса) и лёгкая дисфагия (нарушение глотания). Прозериновый тест (пробу со специальным препаратом для диагностики миастении) провести не удалось по техническим причинам.
Провели инструментальную и лабораторную диагностику:
- Биохимический анализ крови:
- глюкоза — 9,8 ммоль/л (выше нормы);
- АЛТ — 43 Ед/л (близко к норме);
- АСТ — 52 Ед/л (близко к норме);
- СОЭ — 10 мм/ч (в норме).
- Общий анализ крови — без изменений.
- КТ органов средостения — без патологии.
- Стимуляционная ЭНМГ (электронейромиография) — данные за смешанную полинейропатию рук и ног с аксональным блоком проведения (нарушением прохождения сигнала по самому нервному волокну), декремент амплитуды М-ответа (снижение силы сокращения мышц при повторной стимуляции нерва — признак миастении).
- Игольчатая ЭНМГ — декремент амплитуды М-ответа.
Диагноз
Миастения генерализованной (распространённой) формы с вовлечением дыхательной и аксиальной мускулатуры (мышц туловища), бульбарный синдром (нарушение глотания, речи и голоса), периферический тетрапарез 4 балла.
Лечение
Пациенту назначили курс Дексаметазона под прикрытием Омепразола. Затем его направили на госпитализацию в стационар для уточнения диагноза и коррекции лечения. Там провели курс капельниц с Дексаметазоном и Цитофлавином, внутримышечных инъекций витаминов группы В, коррекцию метаболических нарушений, связанных с сахарным диабетом, купировали (остановили) один миастенический криз с нарушением дыхания. Пациента выписали в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по дальнейшему лечению.
Стационарное лечение дало положительную динамику: увеличилась сила в конечностях, уменьшились (регрессировали) нарушения речи и глотания. У пациента была только общая усталость из-за остаточных последствий миастенического криза.
Мужчине рекомендовали продолжить назначенное лечение на амбулаторном этапе: Калимин и Спиронолактон в таблетках, Ипидакрин в ампулах, затем в таблетках. Также было важно соблюдать определённую диету, исключить перегревание, переохлаждение и приём некоторых групп препаратов.
Заключение
Этот клинический случай показывает, как важно учитывать любые настораживающие симптомы для своевременной диагностики миастении. Необходимо правильно проводить дифференциальную диагностику с такими болезнями, как полинейропатия при сахарном диабете, болезнь Пика и другими. При любом подозрении на миастению нужно определить верную тактику лечения, при необходимости выставить чёткие критерии для госпитализации, а также сформулировать для пациента правила профилактики осложнений (миастенического криза), исключить приём некоторых лекарств и продуктов, отказаться от вредных привычек.
