Маловодие - симптомы и лечение

Маловодие(Олигогидрамнион; oligohydramnios) — это уменьшение объёма околоплодных вод при беременности ^[3][6][7].

Маловодие

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, представляют собой биологически активную среду, которая находится в полости плодного пузыря и играет важную роль во внутриутробном развитии ребёнка.

Функции околоплодных вод:

• содержат питательные вещества, которые заглатывает плод;
• поддерживают его температуру тела;
• защищают от механических воздействий;
• защищают от инфицирования за счёт герметичности плодного пузыря;
• позволяют плоду свободно перемещаться внутри матки;
• создают среду для нормального развития лёгких благодаря движению жидкости в бронхиолах ^[6][10].

Объём околоплодных вод обычно увеличивается со сроком беременности: в норме на 10-й неделе он составляет около 30 мл, а после 37-й недели — от 600 до 1500 мл ^[6][7][10].

Маловодие развивается у 0,7–5,5 % беременных женщин ^[12]. Крайне редко оно возникает в норме, поэтому его можно рассматривать как симптом, позволяющий заподозрить патологическое течение беременности. Часто маловодие сопровождается задержкой роста плода и нарушением функции плаценты ^[2][4].

Причины маловодия

Маловодие может быть вызвано различными факторами, среди которых:

• Нарушение функции плаценты. Может возникать при преэклампсии, гипертонии, которая была до беременности или развилась во время неё. Транспортная функция может нарушаться при тромбозах мелких сосудов плаценты, которые могут возникать, например, на фоне тромбофилии или антифосфолипидного синдрома. К возможным причинам относятся декомпенсированный сахарный диабет, резус-конфликт и инфекции — цитомегаловирус, токсоплазмоз и т. п. Также функция плаценты может нарушаться при перенашивании беременности (после 41-й недели и 6 дней).
• Разрыв плодных оболочек, который может происходить в срок, т. е. на 37–41-й неделе беременности, либо преждевременно — до 37-й недели.
• Хромосомные аномалии у плода (например, синдром Дауна). При таких патологиях часто наблюдаются врождённые пороки, в том числе и почек. При нарушении их работы плод выделяет меньше мочи, из-за чего может снижаться объём околоплодных вод.
• Приём некоторых лекарств, например ингибиторов АПФ, нестероидных противовоспалительных препаратов и др.
• Многоплодие.
• Медицинские манипуляции (амниоцентез, биопсия ворсин хориона и кордоцентез).
• Синдром фето-фетальной трансфузии (грозное осложнение при многоплодной беременности)
• Гибель плода ^[3][7].

Также существует идиопатическое маловодие, когда причину установить не удаётся ^{[3][5][6][7][9]}.

Симптомы выражены слабо. Женщина может отмечать, что снизилась активность плода, а если маловодие вызвано разрывом плодных оболочек (преждевременно или в срок), то жаловаться на подтекание жидкости из половых путей. Также может уменьшаться окружность живота ^[6].

Если беременную беспокоят какие-то иные симптомы (например, тошнота, рвота или головокружение), желательно как можно скорее обратиться к врачу, поскольку это могут быть признаки другого состояния.

Процесс образования околоплодных вод ещё недостаточно изучен. Предполагается, что на ранних сроках беременности их секретирует хорион — внешняя оболочка, окружающая эмбрион, из которой дальше формируется плацента. С 13–15-й недели беременности околоплодные воды вырабатываются амнионом — внутренним слоем вокруг эмбриона.

Околоплодные оболочки

С 16-й недели объём околоплодных вод увеличивается за счёт того, что плод начинает выделять жидкость через почки и лёгкие ^[4]. Так, в третьем триместре беременности основным источником околоплодных вод становится моча, которая вырабатывается почками плода: в среднем в сутки он выделяет 500 мл, а заглатывает до 400 мл.

Маловодие до 22-й недели встречается при генетических аномалиях, по-видимому, это связано с нарушением нормального формирования плодного яйца. В более поздние сроки оно может возникать при пороках мочевыделительной, пищеварительной и нервной систем плода. Так, частота врождённых пороков развития при маловодии составляет 4,15 %, чаще встречаются пороки мочевыделительной системы и сердца, может наблюдаться деформация стоп и множественные пороки ^[3].

Умеренное уменьшение околоплодных вод часто встречается при плацентарной недостаточности и гипоксии плода. Также установлена связь между маловодием и задержкой роста плода ^[7].

В зависимости от причин различаются механизмы развития маловодия. Рассмотрим основные:

• Инфекционный фактор. Из-за инфекции могут атрофироваться (истончаться) участки плодной оболочки, а также возникать поражение сосудов плаценты, что приводит к плацентарной недостаточности.
• Атрофические изменения децидуальной оболочки — самого первого слоя, который образуется при прикреплении плода. Чаще возникают на 28–32-й неделе беременности у женщин с сосудистыми патологиями и болезнями обмена веществ, например сахарным диабетом, а также при системных заболеваниях: васкулите и системной красной волчанке. В 46 % случаев сочетается с плацентарной недостаточностью и задержкой внутриутробного развития плода. В околоплодных водах в таких случаях понижена концентрация пролактина при нормальных показателях плацентарного лактогена ^[3][13].
• Дизонтогенетическая форма — атрофические изменения цитотрофобласта (слоя клеток, который отвечает за имплантацию плодного яйца в стенку матки) без воспалительных изменений. Часто сочетается с задержкой роста (80–90 % случаев) и пороками развития плода (50–60 %)^[3].
• Перенашивание беременности тоже может приводить к маловодию, но механизм его возникновения пока неясен ^[3][7].

Код по Международной классификации болезней (МКБ-10): O41.0 Олигогидрамнион. Относится к группе О41 Другие формы нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек.

В зависимости от срока, при котором выявлено маловодие, выделяют:

• раннее маловодие — до 20-й недели беременности;
• позднее — после 20-й недели.

По выраженности маловодие подразделяют на три степени:

• лёгкая: индекс амниотической жидкости (ИАЖ) — 5–4 см (подробнее этот индекс описан в «Диагностике»);
• умеренная: ИАЖ — 3,9–2,1 см;
• тяжёлая: ИАЖ — 2 см ^[3].

Отсутствие околоплодных вод называют ангидрамнионом. Это редкое нарушение, как бы крайняя степень маловодия, которая обычно возникает на 22-й неделе беременности из-за нарушения развития почек и мочевыводящих путей у плода ^[11].

Само по себе маловодие не приводит к осложнениям, они связаны с причиной этого нарушения. Так, при маловодии, особенно тяжёлом, чаще встречается внутриутробное инфицирование, нарушение дыхания и дистресс плода, врождённые пороки развития и гипоплазия лёгких (недоразвитие лёгочной ткани, которое не позволяет ребёнку полноценно дышать) ^[6].

Также было замечено, что при маловодии частота преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей значительно выше, чем при нормально протекающей беременности. Роды при маловодии могут осложниться слабостью родовой деятельности, послеродовым кровотечением и разрывом шейки матки.

К маловодию часто приводит инфекция, поэтому в таких случаях гораздо выше риск развития хориоамнионита — воспаления плодных оболочек и плаценты во время беременности и родов. Признаки этой патологии чаще появляются при нарушении целостности плодных оболочек. К таким проявлениям относится повышенная температура, высокий уровень лейкоцитов в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о развитии воспалительного процесса в организме женщины ^[6][10].

На приёме врач оценивает, насколько увеличена высота стояния дна матки и окружность живота, и сопоставляет их с показателями, рекомендуемыми для данного срока. Также доктор спросит о характере шевеления плода — при маловодии из-за уменьшения пространства его движения ограничены, поэтому шевелений гораздо меньше или почти нет.

Основным методом диагностики маловодия является ультразвуковое исследование (УЗИ). При беременности его рекомендуется проходить на 11–14 и 19–21-й неделе. По показаниям врач может назначить УЗИ на 30–32-й неделе. Если выявлено маловодие, то в зависимости от выраженности нарушения УЗИ выполняют каждые 2–4 недели. Также в динамическое наблюдение входит кардиотокография (КТГ) раз в 7–14 дней.

При проведении УЗИ врач оценивает объём околоплодных вод. При этом измеряется индекс амниотической жидкости (ИАЖ) или рассчитывается максимальная глубина вертикального кармана околоплодных вод. При определении ИАЖ врач условно делит матку на 4 квадранта: правый и левый, верхний и нижний. После этого измеряется максимальный вертикальный размер в каждом квадранте. ИАЖ — это сумма четырёх значений ^[8].

Диагностика маловодия в ранние сроки (до 20-й недели) важна для прогнозирования течения и исхода беременности. Однако с обследованием на ранних сроках есть некоторые трудности: не разработана техника определения и нормы околоплодных вод по УЗИ до 16-й недели беременности.

В поздние сроки беременности (после 20-й недели), чтобы исключить подтекание околоплодных вод, врач проводит внутреннее акушерское исследование в гинекологическом кресле, оценивая выделения из половых путей и целостность плодных оболочек. При подозрении на их повреждение выполняется тест с помощью специальной полоски на подтекание околоплодных вод, которая при контакте с ними изменяет свой цвет ^[6].

При маловодии на ранних сроках необходима консультация генетика. Если есть подозрения на генетические аномалии, врач может рекомендовать провести амниоцентез или пункцию ворсин хориона для кариотипирования — исследование хромосомного набора эмбриона. Но эти процедуры назначают только тогда, когда есть весомые ультразвуковые признаки генетических аномалий, например утолщение воротникового пространства и высокий риск хромосомных аномалий по данным первого скрининга и/или НИПТ (неинвазивного пренатального теста).

Амниоцентез

При подозрении на плацентарную недостаточность проводят ультразвуковую доплерографию, которая позволяет оценить кровоток в артериях пуповины и матки.

При подозрении на гестационный сахарный диабет как причину маловодия выполняют глюкозотолерантный тест, а при подозрении на инфекции — анализ крови на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус и герпес (ToRCH-инфекции).

При наличии маловодия пациентка выделяется в группу риска по развитию плацентарной недостаточности, задержке роста и врождённым порокам развития плода. Дальше всё зависит от причины маловодия и состояния матери и ребёнка: если всё хорошо, то применяют выжидательную тактику, а если нет, то кладут в акушерский стационар, чтобы устранить причину маловодия и предупредить осложнения.

Таким образом, показаний для плановой госпитализации при маловодии нет, но женщину могут госпитализировать в акушерский стационар в следующих случаях:

• при остром, быстро развившемся маловодии, например после перенесённой инфекции;
• признаках страдания плода (например, при нарушении плодово-плацентарного кровотока по УЗИ, неудовлетворительных результатах КТГ и доплерографии);
• тяжёлом маловодии;
• сочетании маловодия с задержкой внутриутробного развития плода ^[6].

Если маловодие связано с преждевременным разрывом плодных оболочек, то беременную женщину также госпитализируют в стационар. Тактика в таком случае зависит от срока беременности: чем он меньше, тем дольше стараются продлить беременность. Также на малых сроках проводят медикаментозную профилактику респираторного дистресса плода и назначают антибиотики для предупреждения хориоамнионита.

Специфических методов лечения маловодия нет — всё будет зависеть от причины, по которой снизился объём околоплодных вод. Если она обнаружена, то лечат основное заболевание. Например, при выявлении сахарного диабета корректируют уровень глюкозы, а при гипертонии нормализуют артериальное давление ^[1][6].

Прогноз при маловодии зависит от вызвавшей его причины. При умеренном и незначительном маловодии прогноз для новорождённого благоприятный. При тяжёлом маловодии или полном отсутствии околоплодных вод прогноз может быть неблагоприятным: часто встречаются слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения, задержка роста и гипоксия плода ^[6]. Сочетание маловодия и задержки роста плода — это неблагоприятный прогностический признак, приводящий к неонатальным осложнениям (например, к респираторному дистрессу). Но всё зависит от тяжести маловодия: при выраженном нарушении неблагоприятные исходы для новорождённого значительно выше ^[4][10].

Профилактика маловодия проводится при подготовке к беременности. Необходимо компенсировать имеющиеся хронические заболевания, например сахарный диабет и гипертонию, а также принимать назначенные врачом витамины ^[6].