Макулярный отёк - симптомы и лечение

Макулярный отёк (Macular edema) — это скопление жидкости в центральной зоне (макуле) сетчатки глаза. Проявляется в основном мутным пятном перед глазом, снижением остроты зрения и искажением линий. Это не самостоятельное заболевание, а последствие патологических изменений сетчатки на фоне различных заболеваний.

Макулярный отёк [24]

Причины макулярного отёка

Отёк макулы может развиваться на фоне таких болезней и состояний:

• Сахарный диабет 1-го и 2-го типов (СД 1 и СД 2) ^[7].
• Влажная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД).
• Тромбоз вен сетчатки ^[8].
• Воспалительные заболевания глаз, например увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза).
• Операции по удалению катаракты. Они могут вызвать такое осложнение, как синдром Ирвина — Гасса, одним из проявлений которого является кистозный макулярный отёк.
• Травмы глаза.
• Витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС) — натяжение сетчатки из-за частичной отслойки стекловидного тела ^[21][22].

Чаще всего макулярный отёк возникает на фоне сахарного диабета, возрастной макулярной дегенерации и тромбоза вен сетчатки.

К факторам риска относится:

• неконтролируемое нарушение уровня глюкозы в крови;
• артериальная гипертензия;
• возраст старше 50 лет, так как в этом возрасте повышается риск развития ВМД;
• ожирение;
• курение (у пациентов с ВМД);
• системные заболевания (например, ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева).

Распространённость

Так как макулярный отёк возникает при разных заболеваниях, отдельной статистики по этому нарушению нет, но есть данные по его распространённости при некоторых причинах.

Сахарный диабет. В Российской Федерации в 2016 году распространённость диабетической ретинопатии (поражения сетчатки на фоне диабета) составила:

• при СД 1 — 38,3 %;
• при СД 2 — 15 %.

К концу 2017 года число пациентов с диабетической ретинопатией в России превысило 580 тыс. человек ^[1].

По результатам глобального обзора исследований, проведённых в США, Европе, Австралии и Азии, было показано, что у каждого третьего человека с сахарным диабетом (34,6 %) наблюдалась какая-либо форма диабетической ретинопатии, при этом у каждого десятого (10,2 %) была форма, угрожающая потерей зрения: пролиферативная диабетическая ретинопатия (с образованием новых патологических сосудов) и/или диабетический макулярный отёк (ДМО) ^[11].

В одном из самых длительных и масштабных исследований распространённости диабетической ретинопатии, которое продолжалось 5 лет (исследование WESDR), было выявлено, что чем тяжелее ретинопатия и длительнее стаж сахарного диабета, тем выше распространённость ДМО. У людей с СД 2 его распространённость составляла от 3 % при стаже заболевания менее 5 лет, до 28 % — при длительности диабета более 20 лет ^[17].

Возрастная макулярная дегенерация. Она встречается у людей в возрасте старше 50 лет. В 2020 году в мире было 196 млн человек с ВМД ^[12], к 2040 году ожидается рост до 288 млн пациентов ^[13]. В 2018 году в России всего зарегистрировано около 319 тыс. человек с дегенерацией макулы и заднего полюса ^[12]. У 10 % пациентов с ВМД встречается экссудативная (влажная) форма, т. е. отёк макулы ^[25].

Окклюзия (тромбоз) вен сетчатки. Распространённость тромбозов вен сетчатки составляет 2,14 случаев на 1000 человек в возрасте 40 лет и старше ^[15]. По некоторым данным, среди людей старше 49 лет тромбоз был обнаружен у 1,6 % обследованных, среди людей 60 лет — у 0,7 %, в возрасте 60–69 лет — у 2,1 %, среди 70-летних и более старших — у 4,6 % ^[15]. Однако неизвестно, у какого процента этих больных есть макулярный отёк.

При отёке макулы могут беспокоить:

• Снижение остроты зрения, как правило резкое. Степень ухудшения варьирует от незначительного до сильного ^[3][8][12].
• Пятно разной формы в центре перед глазом, которое не проходит при моргании.
• Искажение предметов и линий: прямые линии становятся неровными, размер предметов может меняться в большую или меньшую сторону.

Все эти симптомы неспецифические, т. е. могут возникать и при других состояниях, поэтому при их появлении важно обратиться к врачу-офтальмологу — только он сможет установить причину их появления.

Сетчатка — это внутренняя оболочка глаза, являющаяся начальным отделом зрительного анализатора. Она содержит фоторецепторные клетки (палочки и колбочки), которые принимают и преобразуют видимые лучи света в электрические импульсы, первично обрабатывают их и затем передают в мозг.

Зрительный анализатор

Анатомически и при офтальмоскопии в сетчатке чётко выявляются два участка, которые выполняют очень важные функции: диск зрительного нерва и жёлтое пятно (макула), центр которого находится на расстоянии 3,5 мм от височного края диска ^[16].

Макула — это центральная зона сетчатки. Она отвечает за чёткость видения предметов, так как здесь содержится максимальное количество колбочек.

Расположение диска зрительного нерва и макулы на сетчатке

Основным механизмом макулярного отёка является увеличение проницаемости сосудов сетчатки, при котором жидкость просачивается через сосудистую стенку и скапливается в области макулы. Ещё один механизм — неоваскуляризация, т. е. образование новых сосудов. У таких сосудов тонкая стенка, через которую жидкость легко выходит в область макулы.

При диабетической ретинопатии, влажной форме ВМД и тромбозе вен сетчатки повышенная проницаемость сосудистой стенки и неоваскуляризация связаны с усиленным высвобождением эндотелиального фактора роста сосудов (vascular endothelium growth factor — VEGF). Почему усиливается выработка VEGF:

• При диабете и тромбозе вен сетчатки — в ответ на появление участков плохого кровоснабжения (ишемии) сетчатки. Ишемия при диабете вызвана окклюзией (закупоркой) мелких сосудов ^[7]. При тромбозе вен сетчатки ишемия связана с нарушением кровотока в центральной вене сетчатки или её ветвях ^[10].
• При влажной форме ВМД — в ответ на повреждение пигментного эпителия сетчатки ^[19][20]. Основным механизмом макулярного отёка являются новообразованные сосуды. Они «врастают» в слои сетчатки и через них в макулярную область сетчатки начинает поступает жидкость, которая вызывает отёк. Влажная форма ВМД прогрессирует быстрее, чем сухая форма. При этом доказано, что сухая форма может переходить во влажную ^[23].

Воспалительные процессы (например, увеиты) также вызывают скопление жидкости под сетчаткой, но в этом случае проницаемость сосудов нарушается из-за воспаления: медиаторы воспаления разрушают барьер между сетчаткой и сосудами, жидкость просачивается в сетчатку и накапливается в слоях макулы. Такой отёк, как правило, проходит быстрее — как только заканчивается воспаление.

При синдроме Ирвина — Гааса, который встречается после операции по удалению катаракты, предполагают, что проницаемость сосудов тоже связана с воспалительным процессом.

При травмах макулярный отёк возникает в первые часы после травмы из-за резкого повышения проницаемости сосудов, которое связано с их механическим повреждением.

При витреомакулярном тракционном синдроме повреждение и отёк макулы связаны с механическим натяжением в этой области, которое возникает при неполной задней отслойке стекловидного тела.

Неполная отслойка стекловидного тела

Макулярный отёк делят по площади поражения на фокальный и диффузный:

• Фокальный, или ограниченный, отёк макулы занимает менее 1/3 её площади ^[2].
• Диффузный отёк занимает почти всю центральную область сетчатки. Отёк, который распространяется на всю макулу или занимает больше половины её площади, имеет неблагоприятное течение, так как он приводит к стойким и значительным нарушениям зрения.

Также выделяют кистозный макулярный отёк, он отличается множеством полостей с жидкостью в сетчатке. Причиной кистозного макулярного отёка могут быть различные заболевания (например, сахарный диабет), а также синдром Ирвина — Гааса, развившийся после операции по удалению катаракты. Если удаётся устранить такой отёк на ранних стадиях, то зрение обычно восстанавливается. При его длительном течении высок риск развития дегенерации или разрыва в центральной ямке сетчатки.

Макулярный отёк может привести к множеству осложнений:

• Стойкое снижение остроты зрения. Если макулярный отёк сохраняется долгое время, то возникают стойкие изменения в центральной зоне сетчатки. Они могут стать необратимыми, при этом человек полностью потеряет центральное зрение и у него останется только периферическое зрение (т. е. он будет видеть только края картинки). Однако нельзя сказать точно, через какое время ухудшение зрения может стать необратимым, всё индивидуально.

Как видит человек с центральным зрением и без него [26]

• Вторичная глаукома. Может развиться на фоне макулярного отёка при окклюзии вен сетчатки и диабетической ретинопатии. Новообразованные сосуды, которые появляются на сетчатке, плавно переходят к радужке и «закрывают» угол передней камеры, где происходит отток жидкости ^[8]. Так образуется закрытоугольная глаукома.
• Психологические последствия. Зрение имеет очень большое значение в жизни человека. Его потеря может вызвать депрессию, тревожность или другие психологические нарушения.

При резком ухудшении зрения и появлении других глазных симптомов нужно немедленно обратиться к офтальмологу.

На приёме врач сначала собирает анамнез (историю) жизни и болезни. Для этого он может спросить:

• когда появились симптомы;
• это произошло внезапно или постепенно;
• симптомы возникли в одном глазу или в обоих;
• есть ли искажение предметов.

Затем обязательно проводит обследование, в которое входит:

• Визометрия — определение остроты зрения.
• Тонометрия — измерение внутриглазного давления.
• Периметрия — определение полей зрения.
• Биомикроскопия — осмотр переднего отрезка глаза.
• Офтальмоскопия — осмотр заднего отрезка глаза (глазного дна). Это одно из самых важных обследований для выявления макулярного отёка, так как врач смотрит сетчатку, диск зрительного нерва и может обнаружить отёк макулы.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это неинвазивный (нетравматичный) и наиболее информативный метод для диагностики патологий сетчатки, в том числе макулярного отёка. ОКТ проводится обязательно, её всегда выполняют после офтальмоскопии для подтверждения диагноза.

ОКТ: а — макулярный отёк, b — макула в норме [27]

• Флуоресцентная ангиография (ФАГ) — это инвазивный метод, так как требует введения в организм контрастного вещества (флуоресцеина). С помощью этого обследования можно определить зоны нарушения кровообращения (ишемии), выявить новообразованные сосуды (характерные, например, для влажной формы ВМД) и точки утечки красителя, указывающие на просачивание жидкости (особенно при ВМД). Это помогает определить причину макулярного отёка. ФАГ не всегда обязательна, так как при выполнении ОКТ есть ангиорежим.
• Ультразвуковая диагностика (B-сканирование). Применяется как дополнительный метод обследования, чтобы исключить отслойку сетчатки ^{[2][8][9][11]}.

Дифференциальная диагностика

Как уже упоминалось, проявления макулярного отёка неспецифичные: такие же симптомы могут появиться и при других нарушениях, например при центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП). Она тоже проявляется серым или размытым пятном в центре и искажением изображения, но обычно обратимым. Чаще встречается у людей 35–50 лет. Различить эти состояния можно с помощью ОКТ.

Основным методом лечения макулярного отёка является введение лекарства в стекловидное тело глаза, т. е. интравитреальное введение (ИВВ). Процедура безболезненная, длится обычно 1–3 мин, однако она проводится в операционной, т. е. в стерильных условиях. Сначала глаз обрабатывают антисептиком, затем с помощью тонкой иглы в глаз вводится препарат.

Основная группа препаратов — это ингибиторы фактора эндотелиального роста сосудов (анти-VEGF), которые останавливают рост новообразованных сосудов ^[4]. В России зарегистрированы несколько препаратов анти-VEGF: Ранибизумаб (Луцентис), Афлиберцепт (Эйлеа), Бролуцизумаб (Визкью), Фарицимаб (Вабисмо) ^[2][5][12].

Помимо анти-VEGF применяется противовоспалительный препарат — глюкокортикостероид (ГКС) длительного действия Дексаметазон (Озурдекс) ^[18]. Выбор препарата зависит от причины.

Диабетический макулярный отёк

При лечении диабетического макулярного отёка чаще всего применяется комбинированное лечение. В первую очередь обычно вводят анти-VEGF, затем вторым этапом проводят лазерную коагуляцию сетчатки. При пролиферативной диабетической ретинопатии (с образованием новых сосудов) проводится хирургическое лечение — витрэктомия (удаление стекловидного тела) с тампонадой силиконового масла и эндолазеркоагуляцией. Хирургическое лечение комбинируют с введением анти-VEGF.

Это заболевание лечится совместно с эндокринологом. Пациент должен контролировать уровень глюкозы в крови, соблюдать диету и рекомендации эндокринолога.

Макулярный отёк при влажной форме ВМД

Основным методом лечения этого вида макулярного отёка является ИВВ анти-VEGF. Есть несколько схем введения этой группы препаратов. В начале лечения делается 3 укола с интервалом в один месяц (загрузочные), затем раз в месяц назначается контроль с выполнением ОКТ для выявления рецидивов заболевания. Последующие уколы выполняются при рецидиве и признаках активности. Количество уколов зависит от активности заболевания: от 3 до 15, а иногда требуется ежемесячное введение.

Макулярный отёк при тромбозе вен сетчатки

При этом виде отёка применяется комбинированное лечение. Сначала делается укол анти-VEGF, затем, когда отёк уменьшился или полностью рассосался, выполняется лазерная коагуляция.

Лечение основного заболевания, ставшего причиной тромбоза вен сетчатки (гипертонии, ишемической болезни сердца, атеросклероза, заболеваний крови или системных болезней), проводится совместно к кардиологом и терапевтом.

При тромбозе вен сетчатки немедленно нужно обратиться к офтальмологу. Чем раньше врач поставит диагноз и начнёт лечение, тем выше шансы полностью восстановить зрение.

Макулярный отёк при синдроме Ирвина — Гааса

Этот синдром сейчас встречается редко благодаря высокотехнологичным методам операции по удалению катаракты. Он лечится с помощью капель (НПВП и глюкокортикостероидов) или парабульбарных инъекций (т. е. в кожу вокруг глаз). Иногда требуется введение в глаз ГКС длительного действия (Озурдекса). Вводят именно ГКС, так как предполагается, что причиной синдрома может быть воспаление.

Макулярный отёк при увеитах

Макулярный отёк — одно из самых распространённых осложнений при увеитах и наиболее частая причина как обратимого, так и стойкого снижения остроты зрения. Для лечения увеита назначают ГКС местно (в виде капель) или системно (в виде внутривенных инъекций). В последнее время для лечения заднего увеита и связанного с ним макулярного отёка часто стали вводить в глаз Озурдекс. Он растворяется в стекловидном теле в течение 3–6 месяцев. Такой метод эффективнее, чем использование капель с ГКС, так как он действует дольше капель.

Макулярный отёк при витреомакулярном тракционном синдроме

Лечение витреомакулярного тракционного синдрома зависит от степени тяжести состояния и симптомов. Основные методы лечения:

• Наблюдение. В лёгких случаях, когда симптомы минимальны, врачи могут рекомендовать просто наблюдать за состоянием. Регулярные осмотры у офтальмолога с проведением ОКТ помогут следить за динамикой заболевания.
• Хирургическое вмешательство. Если этот синдром значительно ухудшает зрение или вызывает другие серьёзные симптомы, может потребоваться витрэктомия​​. Удаление стекловидного тела позволяет устранить тракцию (натяжение) к макуле и улучшить зрение.

Исходы макулярного отёка зависят от его причины и сроков появления. Например, при окклюзии вен сетчатки прогноз более благоприятный, так как можно полностью убрать отёчность и восстановить зрение. При макулярном отёке на фоне ВМД и сахарного диабета прогнозы сомнительные: может потребоваться несколько уколов анти-VEGF, кроме этого многое зависит от течения сахарного диабета. Лечение направлено на устранение макулярного отёка. Параллельно проводится лечение основной болезни, которая стала причиной макулярного отёка.

В целом прогноз может быть положительным при своевременном и адекватном лечении.

Профилактика макулярного отёка

Чтобы не допустить развития макулярного отёка, людям из группы риска (с сахарным диабетом, болезнями сердечно-сосудистой системы, системными патологиями) важно регулярно проходить осмотры у офтальмолога ^[12]. Например, согласно клиническим рекомендациям, при сахарном диабете 2-го типа рекомендуется обследоваться не реже одного раза в год, даже если нет признаков диабетической ретинопатии.

Регулярные обследования у офтальмолога и соблюдение рекомендаций по лечению играют ключевую роль в улучшении прогноза ^[3][8].