Лекарственная зависимость - симптомы и лечение

Лекарственная зависимость (Drug addiction) — это состояние, которое развивается при регулярном приёме препаратов и проявляется ухудшением общего самочувствия, снижением работоспособности, повышением утомляемости, возникновением психических и поведенческих расстройств при их отмене ^[1]. После приёма новой дозы симптомы обычно исчезают.

Лекарственная зависимость

Сроки, когда разовьётся лекарственная зависимость, зависят от дозировок и группы препаратов. Например, зависимость от средств, содержащих барбитураты, формируется в течение 3–4 месяцев при ежедневном приёме дозы 0,5 г, а при приёме 0,8 г уже через 1–2 месяца ^[2]. Применение опиоидных анальгетиков, например Трамадола, может привести к зависимости через 3–4 недели ^[3].

Лекарственная зависимость как самостоятельный диагноз не выделена в Международной классификации болезней (МКБ-10) и находится в подгруппе психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ (F10–19).

Причины лекарственной зависимости

К формированию лекарственной зависимости в основном приводит приём препаратов, содержащих вещества с психотропной активностью. К ним относятся наркотические анальгетики, анксиолитики, психостимуляторы и т. д. Однако встречаются зависимости и от других средств, например от препаратов группы НПВС при хронической боли ^[4]. Но, вопреки слухам в интернете, зависимость не вызывают антидепрессанты и нейролептики.

Регулярный приём лекарств может вызывать как физическую, так и психическую зависимость и поведенческие нарушения. В основе физической зависимости лежит изменение количества и чувствительности рецепторов к лекарственному веществу, из-за чего нарушается выработка естественных веществ, взаимодействующих с этими рецепторами, а также меняются условно-рефлекторные механизмы. Примером является зависимость от Трамадола — синтетического опиоида, обезболивающий эффект которого связан с действием на мю-опиоидные рецепторы. При таком длительном влиянии на организм снижается выработка естественных эндогенных опиоидов. В результате таких изменений появляется физическая тяга к препарату и развивается тяжёлая абстиненция при отмене ^[3].

Психическая зависимость от лекарственных средств возникает из-за того, что некоторые препараты могут воздействовать на эмоциональное состояние. Эта зависимость может формироваться при приёме таких известных средств, как Корвалол или Валокордин, содержащих Фенобарбитал. Это вещество обладает выраженным противотревожным эффектом и часто применяется для уменьшения беспокойства или боли в сердце. При этом пациенты часто превышают рекомендуемые дозировки. Фенобарбитал, входящий в состав препарата, тормозит активность центральной нервной системы, в частности клеток ретикулярной формации и ядер таламуса, а также взаимодействие этих структур с корой головного мозга. Благодаря этому человек начинает связывать приём Корвалола или Валокордина с устранением тревожности и видит в них простой и быстрый способ успокоиться. При отмене препарата также может наблюдаться абстинентный синдром.

Распространённость лекарственной зависимости

Лекарственная зависимость встречается достаточно часто. Так, исследование зависимостей от анксиолитических и снотворных средств показало, что в общей популяции ею страдают от 25 до 30 % потребителей, при этом от 5–7 % принимают препараты давно и регулярно ^[5].

Факторы риска лекарственной зависимости

В группу повышенного риска входят люди, систематически принимающие препараты с психоактивным эффектом без назначения врача. Часто зависимость формируется на фоне приёма седативных и снотворных препаратов, например Феназепама, которым люди самостоятельно устраняют нарушения сна и снижают повышенную тревожность.

Помимо этого, в группе риска находятся люди с тяжёлыми заболеваниями, требующими постоянной медикаментозной терапии. Неправильный подбор дозировок и длительности лечения также способны провоцировать развитие зависимости. Например, она может формироваться при нерациональной терапии для купирования сильной боли — приёме Прегабалина (Лирика). В терапевтических дозировках он эффективен при болевых синдромах различного происхождения, но вместе с тем препарат стимулирует дофаминергическую систему, что приводит к появлению эйфории. Это свойство вместе с обезболивающим эффектом может вызвать зависимость ^[14].

Лекарственная зависимость также может развиться у молодых людей, которые ищут способ быстро расслабиться и снять стресс. Среди них распространена зависимость от Оксибутирата натрия — средства, приём которого вызывает эйфорию, схожую с алкогольным опьянением, что и формирует психологическую зависимость ^[15]. Этот эффект связан со взаимодействием вещества с рецепторами ГАМК и постсинаптическим торможением.

Симптомы зависят от того, к какому именно препарату сформировалась зависимость, однако есть проявления, общие для всех групп лекарств.

В целом, все симптомы делят на физические и психологические. К физическим проявлениям относят слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности и тягу к приёму лекарства. Психические проявления включают изменение настроения, беспокойство и тревожность ^[2]. Кроме того, зависимые люди испытывают беспокойство, если препарата нет, поэтому они склонны постоянно носить его с собой, иметь запас, чтобы внезапно не остаться без него. А чтобы не допустить появления симптомов, когда препарат перестанет действовать, некоторые пациенты начинают принимать его заранее, ещё до возникновения симптомов. Все описанные выше проявления возникают при краткосрочной отмене препарата.

При долгосрочной отмене препарата может возникать абстинентное состояние (синдром отмены), которое сопровождается более выраженными симптомами, зависящими от средства, к которому развилась зависимость ^[6]. Абстинентный синдром протекает с выраженной слабостью, сильным желанием принять новую дозу препарата, явным психологическим дискомфортом, тревожностью и раздражительностью. Кроме того, этот синдром может сопровождаться рядом специфических проявлений, характерных для отмены конкретного лекарства, например в случае с барбитуратами может возникать тремор, тошнота и головокружение ^[2], а отмена опиоидов может сопровождаться мышечными болями и ощущением жжения во внутренних органах ^[3].

Также среди признаков лекарственной зависимости можно выделить постепенное самостоятельное увеличение принимаемых дозировок из-за того, что формируется устойчивость к действующему веществу и препарат становится не таким эффективным, как раньше.

Синдром лекарственной зависимости включает как физическое привыкание к препарату, так и психические изменения.

При постоянном приёме средств, способных вызывать зависимость, в организме постепенно изменяется количество рецепторов, на которые действует это вещество. Помимо этого, меняется чувствительность рецепторов к препарату. Такие изменения приводят к постепенному повышению дозировок, необходимых для достижения эффекта. Ярким примером снижения ответа на препарат является распространённая зависимость от капель и спреев для носа с сосудосуживающим эффектом, таких как Нафтизин. При частом применении подобных лекарств развивается тахифилаксия, т. е. снижается лечебный эффект при повторном применении препарата и для его достижения требуется бо́льшая дозировка. Постепенно лекарство перестаёт действовать даже в повышенной дозировке, что часто заставляет зависимого человека переходить на приём альтернативного средства. Но лучшим выходом в такой ситуации будет обратиться к врачу.

Изменения, возникающие в организме, затрагивают не только рецепторы, но и выработку эндогенных веществ, которые в норме взаимодействуют с ними. Из-за постоянной конкуренции за рецепторы, которая возникает между эндогенными веществами и лекарством, естественная выработка этих веществ снижается. При отмене препарата их становится недостаточно, а организм уже не может заместить действие лекарства самостоятельно.

Ещё одним из компонентов сформированной зависимости являются нейронные сети в головном мозге, отвечающие за систему вознаграждения ^[7]. Эта система стимулирует человека искать предмет зависимости. В процесс вовлекается целый ряд медиаторов и нейромедиаторов, таких как дофамин, ГАМК, глутамат, серотонин, ацетилхолин и др. ^[8] 

Нейромедиаторы

При формировании лекарственной зависимости эти вещества перестают стимулировать центры удовольствия и систему вознаграждений. При этом постоянный приём лекарств, обладающих седативным эффектом и влияющих на настроение, способен сформировать патологическую зависимость между приёмом новой дозы и стимуляцией системы вознаграждений ^[9]. Это также усиливает тягу к повторному приёму препарата и проявление абстиненции из-за недостаточной естественной выработки нейромедиаторов.

Психическая зависимость возникает при формировании условно-рефлекторного механизма, при котором приём лекарства ассоциируется с улучшением эмоционального или физического состояния, подъёмом настроения и исчезновением тревоги.

Развитие лекарственной зависимости проходит три стадии:

1. Формирование психической зависимости. На этой стадии человек ассоциирует приём лекарства с облегчением своего состояния, например благодаря седативному средству исчезает тревога, снотворные нормализуют сон, после приёма НПВС проходит боль. На этом этапе ещё не сформирована физическая привязанность к лекарству, поэтому лечение протекает легче и наиболее эффективно.
2. Формирование физической зависимости. На этой стадии происходят изменения в рецепторах и снижается количество эндогенных веществ (т. е. вырабатываемых организмом), взаимодействующих с этими рецепторами. Таким образом, нарушается механизм естественной стимуляции рецепторов, что вызывает изменения в работе организма и приводит к возникновению плохого самочувствия, когда не поступает достаточное количество «стимулятора» — лекарственного вещества, к которому сформировалась зависимость. Такое привыкание часто вынуждает повышать дозировки препаратов для достижения терапевтического эффекта. Люди со сформировавшейся физической зависимостью нередко продолжают приём лекарства даже после его отмены врачом и при отсутствии симптомов, так как патологическая привязанность к веществу у рецепторов и недостаток эндогенных веществ приводят к появлению тяги к лекарству.
3. Возникновение абстинентного состояния. Эта стадия возникает при сформированных физических и психических нарушениях на фоне резкой отмены принимаемого лекарства. Из-за развившихся условно-рефлекторных механизмов привязанности к препарату возникает сильный психологический дискомфорт, а физическая зависимость вызывает выраженные симптомы со стороны органов и систем, на которые действует лекарственное вещество, вызвавшее зависимость.

Помимо классификации по стадиям, синдром лекарственной зависимости разделяется по тому, к какому лекарственному веществу сформировалась аддикция.

Так, в МКБ-10 выделяют:

• зависимость от опиоидов (F11);
• зависимость от седативных или снотворных препаратов (F13);
• зависимость от психостимуляторов ^[13].

При постоянном приёме лекарств могут развиться различные осложнения. К наиболее частым относят анальгетический синдром, который формируется при регулярном приёме НПВС. Для этого состояния характерно поражение желудочно-кишечного тракта, включающее стоматиты и пептические язвы желудка, а также спленомегалия и гематологические нарушения, такие как железодефицитная, гемолитическая и макроцитарная анемия. Также может развиваться поражение сердечно-сосудистой системы: гипертония, ишемическая болезнь сердца и генерализованный атеросклероз сосудов.

При постоянном приёме НПВС могут возникать нервно-психические нарушения: психозы, резкая смена настроения и головная боль. Кроме того, синдром лекарственной зависимости может негативно сказываться на состоянии репродуктивной системы, например вызывать НПВС-индуцированные нарушения овуляции ^[16],  а также влиять на пигментацию кожи.

Зависимость от ряда препаратов (анальгетических, антибактериальных и противосудорожных) а также злоупотребление литием, Бензоналом, Cандиммуном отражается на работе почек, вызывая их повреждение.

Одним из возможных тяжёлых состояний, возникающих на фоне лекарственной зависимости, является хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) ^[10][11].

Также злоупотребление обезболивающими может приводить к абузусной головной боли.

К тяжёлым осложнениям лекарственной зависимости относится остановка дыхания — многие средства, вызывающие аддикцию, в больших дозировках сильно угнетают дыхательный центр. Подобный эффект возможен при применении опиоидных анальгетиков, производных барбитуровой кислоты и Оксибутирата натрия. Многие пациенты с продолжительной лекарственной зависимостью увеличивают привычные дозы, что повышает риски передозировки.

Диагностикой лекарственной зависимости занимаются врачи общей практики и терапевты, также часто подобное состояние выявляют неврологи. Кроме того, для лечения аддикции может потребоваться помощь психиатра-нарколога.

При обследовании специалисты проводят опрос, чтобы выявить зависимость. Врач спрашивает, какие лекарства принимает человек, определяет целесообразность их назначения, дозировки и частоту приёма, уточняет, имеется ли у человека желание повторно принимать лекарства, и определяет, есть ли тенденция к увеличению дозировок ^[12]. При формировании аддикции к препарату, назначение которого было обосновано для лечения основного заболевания, необходимо комплексное взаимодействие лечащих врачей и врачей-наркологов. Это важно, потому что необходимо лечить человека целиком — не только устранить возникшую зависимость, но и продолжать терапию основного заболевания.

Врач также проводит осмотр, включающий аускультацию (выслушивание) сердца и лёгких, пальпацию (ощупывание) живота. При осмотре врач может выявить ряд отклонений, например гипертонию и увеличение селезёнки.

Кроме того, доктор может направить на анализы, например на клинический и биохимический анализы крови и анализ мочи, чтобы определить, как постоянный приём лекарства влияет на органы. Также могут назначаться инструментальные исследования, например УЗИ, ФГДС, ЭхоКГ, ЭКГ и т. д.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

По результатам этих обследований врач может выявить сопутствующие осложнения лекарственной аддикции: анемию, язву желудка, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, ишемическую болезнь сердца, абузусную головную боль и т. д.

Помимо сбора анамнеза и жалоб, а также осмотра и лабораторно-инструментальных тестов, врач может применять специальные опросники, направленные на выявление зависимости, например одну из модификаций опросника Cage-aid ^[4].

Тактика лечения будет зависеть от стадии развития зависимости, клинических проявлений и механизмов возникших нарушений. Лучше всего на терапию отвечают пациенты с первой стадией, когда ещё не возникла физическая тяга к лекарству.

На начальном этапе зависимости врач стимулирует пациента отказаться от приёма лекарства, вызвавшего аддикцию. Для этого применяют психотерапию и лечат основное заболевание. Если по каким-либо причинам невозможно полностью отменить лекарство или заменить его на другой подходящий препарат, то подбирают минимально эффективную дозировку и стимулируют пациента не повышать её самостоятельно.

Максимального эффекта при коррекции зависимости можно достигнуть с помощью комплексного лечения. Так, проявления физической зависимости от препарата можно купировать антидепрессантами и нейролептиками, а психическую зависимость — психотерапией, например мотивационной, поведенческой и эмоционально-стрессовой.

Психотерапия

На более поздних стадиях необходимо работать не только с психической зависимостью, но и с физической. Чтобы предупредить синдром отмены, врач скорректирует приём препарата, постепенно снижая дозировки, а затем отменит его полностью. Как и на первом этапе, здесь необходима работа с психиатром для коррекции психического компонента зависимости. Если полностью отменить лекарство нельзя, врач порекомендует не превышать назначенные дозировки, а при их неэффективности не корректировать их самостоятельно, а обратиться за консультацией.

Если возникает синдром отмены, то необходима симптоматическая коррекция, например при помощи нейролептиков, также важно поддерживать водно-электролитный баланс и предупредить развитие осложнений основного заболевания ^[2].

Касательно лечения основного заболевания, по поводу которого пациент злоупотреблял препаратами, врач проведёт рациональную терапию с объяснением механизмов течения и лечения. Например, если пациента беспокоила бессонница и он стал употреблять Феназепам (или другой бензодиазепин, который, к сожалению, часто назначается неврологами), то доктор расскажет про гигиену сна и разные причины бессонницы. Также он объяснит пациенту, что бензодиазепины не являются снотворными препаратами и могут нарушать структуру сна и делать его поверхностным. Т. е. врач выявит причину (часто это тревожное расстройство) и назначит соответствующее лечение, влияющее на причину, а не на симптом. Например, при зависимости от сосудосуживающих капель и спреев для носа доктор также проведёт рациональное лечение основной причины, подберёт правильную схему отмены препарата и объяснит, когда и как можно пользоваться подобными лекарствами (как в этом клиническом случае).

Прогноз лекарственной зависимости зависит от её длительности и стадии, на которой началось лечение. На начальном этапе справиться с зависимостью несколько проще, так как ещё не сформированы патологические механизмы физической аддикции. Если же зависимость приобрела уже не только психический, но и физический компонент, то лечение может протекать сложнее, так как требуется титрование дозировки препарата, его постепенное снижение и полная отмена в дальнейшем. Сроки избавления от зависимости индивидуальны, длительность лечения может зависеть от множества факторов: от желания самого пациента, степени «привязанности организма» к препаратам (как физической, так и психической).

Если зависимость протекает длительное время, то могут возникать поражения органов и систем, связанных с приёмом лекарства, например болезни сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта и гематологические нарушения. Такие состояния требуют не только лечения самой лекарственной зависимости, но и коррекции возникших нарушений, и ухудшает прогноз заболевания. Кроме того, на него влияет то, насколько сам человек мотивирован избавиться от зависимости, а также от степень его доверия лечащему врачу и приверженность назначенной терапии ^[3][10][11].

Для профилактики лекарственной зависимости необходимо строго контролировать дозировки и сроки приёма лекарств. Также в целом не рекомендуется принимать препараты без назначения врача.