Авторы
Эндокринологстаж 6 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На плановую госпитализацию в больницу в Энгельсе (Саратовская область) поступил 23-летний парень с сахарным диабетом 2-го типа.
Жалобы
Пациента беспокоила сухость во рту, жажда, головокружение, онемение пальцев ног и снижение чувствительности в стопах.
Сухость во рту, жажда и головокружение возникали после нарушения диеты, когда уровень сахара в крови повышался до 14–16 ммоль/л.
Симптомы в стопах обычно появлялись в ночное время.
Анамнез
По словам парня, сахарный диабет у него диагностировали 4 года назад после перенесённой коронавирусной инфекции, когда уровень сахара в крови повысился до 11 ммоль/л. В последнее время пациент принимал Метформин 1000 мг 2 раза в сутки и Эмпаглифлозин (Джардинс) 25 мг раз в сутки, однако такое лечение не приносило результата: уровень сахара в крови натощак и в течение дня оставался повышенным — 8–17 ммоль/л.
Снижение чувствительности в стопах появилось в течение последнего года.
Парень признался, что он не соблюдал режим питания и не всегда придерживался диеты. Кроме того, он выкуривал по половине пачки сигарет в день. Алкоголем не злоупотреблял.
В детстве у него также выявили порок сердца (двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка), по поводу которого проводились оперативные вмешательства. Вирусного гепатита, туберкулёза и инфекции, передающиеся половым путём, не было.
Родной брат пациента болеет сахарным диабетом 1-го типа.
Обследование
При осмотре парень находился в ясном сознании, был адекватен и шёл на контакт. Рост — 158 см, вес — 72 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 28,2 кг/м² (выше нормы). Кожа обычного цвета, сухая, эластичность снижена. Слизистые оболочки розовые. Зев без изменений. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков не было. Лимфатические узлы не прощупывались. Оволосение по мужскому типу.
Частота сердечных сокращений — 80 ударов в минуту. Пульс ритмичный, наполненный, с резким подъёмом. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Частота дыхательных движений — 19 вдохов и выдохов в минуту.
Результаты общеклинических анализов в пределах нормы. С-пептид (предшественник инсулина) — 10,9 нг/мл (выше нормы), однако это говорило о том, что поджелудочная железа вырабатывает собственный инсулин.
Диагноз
Сахарный диабет 2-го типа (латентный аутоиммунный диабет — LADA). Целевой уровень гликированного гемоглобина — менее 6,5 %. Сенсо-моторная дистальная диабетическая симметричная полинейропатия (поражение периферических нервов, приводящее к онемению и слабости в стопах).
Лечение
Учитывая молодой возраст пациента, ему была рекомендована инсулинотерапия. Однако парень категорически отказался от инъекций, поэтому ему назначили таблетированные сахароснижающие препараты.
Для профилактики полинейропатии пациенту провели инфузии Тиоктовой кислоты.
На постоянной основе ему назначили:
- Метформин 1000 мг — по 2 таблетки в сутки (утром и на ночь) для снижения инсулинорезистентности;
- Вилдаглиптин (Галвус) 50 мг — по 2 таблетки в день (утром и вечером), чтобы поддерживать работу поджелудочной железы;
- Дапаглифлозин (Форсига) 10 мг / Эмпаглифлозин (Джардинс) 25 мг / Ипраглифлозин (Суглат) 50 мг — по таблетке в сутки, независимо от приёма пищи, для профилактики нефропатии и сердечной недостаточности.
На фоне лечения уровень сахара в крови оставался в пределах целевых значений: натощак — до 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды — до 8 ммоль/л. Учитывая результаты лечения, его выписали с дальнейшим наблюдением у эндокринолога по месту жительства (раз в 3 месяца). При выписке пациенту также рекомендовали принимать Тиоктовую кислоту в форме таблеток и регулярно проверять уровень С-пептида, чтобы отслеживать работу поджелудочной железы.
Также ему советовали сдать анализ на уровень антител к GAD (глютаматдекарбоксилазе) — ферменту поджелудочной железы. Результаты этого анализа позволяют определить тип диабета и помогают спрогнозировать риск снижения работы поджелудочной железы.
Постоянное лечение стало помогать парню поддерживать целевое значение уровня сахара в крови. Повышение показателей гликемии до 12 ммоль/л отмечается лишь в тех случаях, когда он нарушает диету (ест сладкое).
Заключение
Этот клинический случай показывает, что современный врач имеет достаточное количество методов, позволяющих диагностировать сахарный диабет на ранних стадиях и назначить эффективную терапию, что позволяет добиться качественного уменьшения уровня гликированного гемоглобина без опасного снижения уровня сахара в крови.
У парня выявили LADA-диабет, который обычно развивается у людей до 30 лет. На момент выявления такой болезни пациенты могут иметь избыточный вес и принимать таблетированные сахароснижающие препараты, однако с течением времени (от 6 месяцев до 5 лет) у них может возникнуть необходимость в назначении инсулинотерапии, так как поджелудочная железа перестаёт вырабатывать собственный инсулин.
Тактика ведения пациентов с LADA диабетом определена алгоритмами Европейской организации эндокринологов. Согласно им, подбирать сахароснижающую терапию необходимо исходя из уровня С-пептида крови.
