Кубитальный синдром (синдром кубитального канала) - симптомы и лечение

Кубитальный туннельный синдром (КТС; Cubital tunnel syndrome) — это сдавление и раздражение локтевого нерва на уровне локтя, которое сопровождается снижением чувствительности и мышечной силы кисти.

Кубитальный туннельный синдром

Впервые кубитальный туннельный синдром описали в 1958 году ^[5]. Он является второй по распространённости туннельной нейропатией в мире после синдрома запястного канала ^[2][3]. Согласно данным исследований, распространённость КТС среди мужчин составляет 25,2–32,7 человека на 100 тыс. населения, а среди женщин — 17,2–18,9 человек ^[18][19].

Причины развития кубитального туннельного синдрома

КТС часто развивается у строителей, стоматологов, врачей ультразвуковой диагностики и других специалистов, чья работа подразумевает усиленную нагрузку на руку и продолжительное сгибание локтя. Иногда он формируется в результате «вредных привычек», когда человек часто облокачивается локтями о стол или, сидя на кресле, опирается на ручки ^[1].

Среди причин поражения немаловажное значение имеет травматическое повреждение нерва при ударе внутренней стороны локтя, переломе медиального мыщелка и надмыщелков.

Мыщелки и надмыщелки плечевой кости

В некоторых случаях синдром развивается во время общего наркоза ^[4]. В группу риска также входят пациенты с артритом.

Клиническая картина кубитального туннельного синдрома представлена чувствительными и двигательными нарушениями.

Двигательные нарушения включают проблемы с отведением кисти в сторону локтя, сгибанием ладони, мизинца и безымянного пальца (пациенты не контролируют положение мизинца, чувствуют неуклюжесть при движении пальцами).

Чувствительность нарушается как на ладонной, так и на тыльной поверхности кисти. В этом случае пациент может испытывать онемение, жжение, снижение болевой чувствительности в ладони, предплечье, мизинце и безымянном пальце. Иногда при сгибании локтя появляется или усиливается боль, напоминающая прострел током.

Симптомы могут проявляться ночью, прерывая ночной сон и вынуждая пациента менять положение руки. Нарушения также появляются в течение дня, во время работы, связанной с нагрузкой на локти, и при длительном телефонном разговоре ^[5].

Тяжёлая степень патологии сопровождается гипотрофией и атрофией мышцы возвышения мизинца (гипотенара), когда её волокна истончаются, а сама мышца слабеет и не может нормально выполнять свою работу.

Гипотенар

Анатомически локтевой нерв формируется из плечевого нервного сплетения в области подмышки и спускается вниз вдоль руки по задне-внутренней поверхности. Нерв проходит вдоль трицепса и ложится в кубитальный канал — пространство в области локтя. Далее от него отходят ветви к локтевому сгибателю запястья и локтевой части глубокого сгибателя пальцев ^[4].

Кубитальный канал

Кубитальный канал сформирован локтевым отростком и внутренним надмыщелком плечевой кости, которые иногда начинают сдавливать локтевой нерв, т. е. развивается компрессия. По своему биохимическому механизму этот процесс соответствует хроническому сдавлению.

К компрессии могут присоединиться и другие факторы, например метаболические, травматические и и т. д. Они вызывают отёк соединительнотканных структур, что ещё сильнее сужает и без того ограниченное пространство в канале и усиливает давление на нерв. К дополнительному повреждению нерва также приводят движения сустава и других структур.

На ранних стадиях компрессии истончается и повреждается миелиновая оболочка, покрывающая нервные волокна. Прогрессирование патологического процесса приводит к полной потере оболочки. Конечным этапам длительного сдавления является повреждение аксона — проводника нервных импульсов ^[4].

Повреждение миелиновой оболочки

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нейропатии локтевого нерва, к которой относится и кубитальный синдром, присвоен код G56.2 «Поражение локтевого нерва».

КТС разделяют по тяжести заболевания, но в неврологической клинической практике такие классификации используются редко. Они основываются на наличии чувствительных и двигательных нарушений или на диагностических параметрах, полученных при проведении электронейромиографии (ЭНМГ) ^[8].

По классификация Голдберга выделяют:

• 1 (лёгкую) степень тяжести — включает в себя лёгкие сенсорные нарушения (спонтанно возникающие ощущения или, наоборот, снижение чувствительности).
• 2 (среднюю) степень тяжести:
• 2А — сопровождается нарушениями чувствительности с лёгкой слабостью мышц без значимой атрофии;
• 2В — предполагает умеренную слабость мышц.
• 3 (тяжёлую) степень тяжести — включает в себя выраженные нарушения чувствительности и атрофию.

В целом допустимо выделение просто 3 степеней тяжести: лёгкой, средней и тяжёлой (терминальной) ^[20].

В качестве осложнений этого заболевания можно рассматривать прогрессирование симптомов с развитием стойких чувствительных нарушений (например, онемения, потери чувствительности) и функционального дефицита (мышечной слабости в кисти, мизинце и безымянном пальце). При этом локоть никак не ограничен в движении.

Чтобы не допустить развитие симптомов, необходимо вовремя обратиться к врачу и начать лечение ^[14].

Обычно с такими симптомами обращаются к неврологу. Диагноз кубитального туннельного синдрома ставят на основании жалоб, клинического осмотра и результатов инструментальной диагностики.

При проведении клинического осмотра врач оценивает мышечную силу в кистях и пальцах рук, анализирует объём мышц, а также чувствительность в зоне иннервации локтевого нерва.

Зоны иннервации локтевого нерва

Мышечную силу оценивают с помощью различных проб, например просят пациента согнуть пальцы и запястье, привести пальцы друг к другу (с преодолением сопротивления) и т. д. Снижение мышечной силы в этих пробах может указывать на наличие КТС. Стоит отметить, что дома проводить такие пробы не имеет смысла, так правильно интерпретировать результаты может только врач.

Если пациент жалуется на боль, её измеряют с помощью Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и Лидской шкалы оценки нейропатической боли (LANSS; The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale). LANSS состоит из двух блоков: опросника по оценке боли, который пациент заполняет самостоятельно, и шкалы чувствительности, которую заполняет врач. Для этого он исследует поверхностную чувствительность при воздействии безболевых раздражителей, а также с помощью иглы сравнивает уровень болевого порога поражённого участка кожи и аналогичного участка на противоположной стороне тела. Официальную русскоязычную версию LANSS можно скачать на сайте Научного центра неврологии ^[17].

Инструментальная диагностика

Обязательным методом исследования является стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ), которая дополняет клиническое обследование пациента. При подозрении на туннельную нейропатию ЭНМГ-протокол должен включать в себя исследование параметров М-волны, сенсорного потенциала локтевого нерва и измерение скорости проведения возбуждения на уровне кубитального канала.

ЭНМГ

КТС подтверждается, если скорость проведения на уровне локтя ниже 50 м/с или разница скорости между локтем и предплечьем больше 10 м/с. Иногда при тяжёлом течении сигнал не проводится совсем.

При долго нелеченной патологии тяжёлой степени наблюдается постепенное снижение амплитуды М-ответа — суммарного потенциала мышечных волокон при стимуляции нерва в отдалённой от локтя точке. Это является плохим прогностическим фактором консервативного лечения, т. е. в этом случае более эффективным методом лечения может стать операция ^[20].

Альтернативным методом инструментальной диагностики считается ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет увидеть изменения в структуре нерва в поперечной проекции и тканях, окружающих нервное волокно, выявляет основные патологии, такие как подвывих или опухоль локтевого нерва, а также уточняет местоположение компрессии путём измерения площади поперечного сечения и диаметра нерва ^[6][7].

Сочетание ультразвукового исследования с электронейромиографией повышает диагностическую точность до 98 % ^[7].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика КТС включает в себя ряд заболеваний. В первую очередь необходимо исключить корешковую симптоматику на уровне позвонков C8–Th1, а также исключить поражение плечевого сплетения. При жалобах на сопутствующую боль в шее, которая отдаёт в руку, пациенту назначают МРТ. Если основным симптомом является боль, а не чувствительные нарушения, следует подтвердить или исключить патологии суставно-связочного аппарата (например, артрит, теносиновит и т. д.).

При выполнении ЭНМГ врач проверяет, нет ли у пациента анастомоза Мартина — Грубера (соединения между срединным и локтевым нервами на предплечье), который может вызывать чувствительные нарушения. Опухоли нерва, боковой амиотрофический склероз и сирингомиелия (полости в спинном мозге, наполненные жидкостью) также могут вызвать атрофию мелких мышц кисти и нарушения чувствительности.

При наличии только двигательных нарушений показана дифференциальная диагностика с мультифокальной моторной мононейропатией (ММН), а также болезнью Хираяма (спинальной мышечной атрофией кистей). Если чувствительность нарушена только в пальцах, но в зоне возвышения мизинца проблем нет, возможное место компрессии — канал Гийона (в области запястья). В таком случае необходимо провести тест на исследование короткой ладонной мышцы ^[20].

Канал Гийона

При повреждении в области локтя необходимо удостовериться, что локтевой нерв не выходит из своего физиологичного положения. В большинстве случаев такое смещение протекает бессимптомно в течение всей жизни, симптомы появляются лишь при нагрузке или провоцирующих движениях и лечение ограничивается изменением привычек и ношением ортеза по ночам. Однако иногда возникает необходимость в операции.

Дифференциальная диагностика, в ходе которой исключают компрессию и подтверждают другой неврологический диагноз, позволяет уберечь пациента от нецелесообразного хирургического лечения.

Ведение пациента с кубитальным туннельным синдромом зависит от тяжести заболевания. В случаях лёгкой и средней степени тяжести КТС лечат консервативно. При тяжёлом течении следует провести операцию — декомпрессию локтевого нерва.

Консервативное лечение

Основная цель консервативной терапии — устранить симптомы и предотвратить прогрессирование заболевания. Для этого используют ортезирование (установку ортеза на локтевой сустав) и физиотерапию. В некоторых случаях назначают локальные инъекции кортикостероидов (ЛИК). Однако по результатам сравнительного исследования, комплексная терапия (ортезирование + ЛИК) не показала дополнительного улучшения электрофизиологических параметров по сравнению с монотерапией ортезом ^[11].

Отдельного внимания заслуживает вопрос коррекции положения локтя во время работы и повседневной жизни (сгибания локтя при телефонном разговоре, облокачивание на локти и т. д.). Одно итальянское исследование доказало, что коррекция патологических поз является эффективным методом лечения: у 24 пациентов зафиксировали спонтанное улучшение симптоматики, подтверждённое объективными методами обследования ^[12].

Таким образом, при лечении КТС достаточно использовать ортез на ночь, чтобы удерживать локоть в прямом положении, избегать привычных поз, которые приводят к боли, и применять нестероидные противовоспалительные препараты по необходимости ^[13][14]. В случае выраженного нейропатического болевого синдрома подбирают противоэпилептические препараты и антидепрессанты ^[20].

Отртез

Консервативная терапия обычно улучшает симптомы через 2–6 недель и достигает максимального эффекта спустя 3 месяца.

Хирургическое лечение

При тяжёлой стадии болезни или неэффективности консервативной терапии пациента направляют к нейрохирургу.

Сейчас существует несколько вариантов хирургического лечения, однако превосходство одной техники над другой до сих пор не доказано ^[14]. В основе всех техник лежит декомпрессия локтевого нерва в кубитальном канале. Такая операция безопасна и безболезненна.

По данным литературы, около половины пациентов добиваются улучшения симптомов при консервативной терапии ^[15]. Однако, если она не приносит результата и клинические проявления прогрессируют, длительное откладывание хирургического лечения имеет неблагоприятный прогноз в отношении восстановления и дальнейшей реабилитации (сроки индивидуальны). По результатам исследования, в рамках которого изучили 146 случаев кубитального туннельного синдрома, на прогноз операции также влияет возраст и отсутствие сенсорного ответа локтевого нерва на ЭНМГ ^[16].

Таким образом, своевременное обращение за медицинской помощью и индивидуальный подход к выбору терапии (консервативной или хирургической) приводит к наилучшему результату для здоровья и благополучия пациента.

Профилактика кубитального туннельного синдрома

Чтобы предотвратить развитие КТС или избежать рецидивов, рекомендовано избегать такие положения тела, которые провоцируют сдавление локтевого нерва. Также следует ограничивать время сгибания локтей (например, использовать наушники во время телефонных разговоров, следить за положением рук перед засыпанием и т. д.).