Киста печени - симптомы и лечение

Киста печени (Liver cyst) — это доброкачественное жидкостное образование печени, ограниченное капсулой из соединительной ткани. Изнутри киста выстлана слоем цилиндрического или кубического эпителия ^[6].

Киста печени

Доброкачественные новообразования печени обычно объединяют в одну группу, хотя у них разное клеточное происхождение ^[1][9].

Киста печени обычно не опасна и при небольших размерах никак себя не проявляет. Однако симптомы возникают, если к появлению новообразования привело другое заболевание, например паразитарная инфекция или желчнокаменная болезнь.

Размеры кисты могут быть разными: от 5 до 25 мм и более сантиметра, но если киста меньше 10 мм, на УЗИ её не видно ^[14].

Распространённость кисты печени

По некоторым исследованиям, заболевание встречается у 2,5–7,6 % населения, по другим данным — у 15–19 % ^[15][16]. У женщин киста печени формируется чаще, чем у мужчин ^[2][3]. Средний возраст выявления кисты приходится на 40–60 лет ^[2].

Наиболее часто встречаются простые кисты, потом — множественные кисты (поликистоз) и паразитарные (эхинококкоз).

Причины образования кисты печени

Точные причины возникновения болезни неизвестны, однако учёные предполагают, что истинные кисты являются врождёнными и формируются в ходе внутриутробной аномалии формирования клеток желчных протоков. Такие клетки называют эктопированными: они расположены в неправильном месте, но продолжают функционировать и вырабатывать жидкость, что приводит к формированию кисты.

Ложные, или приобретённые, кисты могут возникать на фоне травмы, операции, паразитарной инвазии или воспалительного процесса в органах брюшной полости.

К факторам риска также относят:

• заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы (желчнокаменную болезнь, цирроз печени, холецистит, панкреатит);
• сахарный диабет ^[18];
• болезни почек (особенно поликистоз почек);
• заболевания органов малого таза (особенно синдром поликистоза яичников);
• приём некоторых лекарственных препаратов, особенно гормональных (например, комбинированных оральных контрацептивов) ^{[17][24][25][26][27]}.

В большинстве случаев о болезни узнают случайно в ходе профилактического выполнения УЗИ органов брюшной полости.

Симптомы зависят от размеров и расположения кисты. Мелкие и средние образования редко проявляют себя, а вот крупные кисты (более 5 см) могут стать причиной неприятных симптомов, особенно если они располагаются рядом с желчными протоками или капсулой печени.

При непаразитарных кистах печени самый распространённый симптом — чувство тяжести в правом подреберье, которое может быть связано с формированием поликистоза ^[14].

Некоторые пациенты также жалуются на чувство распирания в области печени, которое усиливается при физической нагрузке, но иногда не связано с ней. Поскольку киста печени может сопровождаться различными гастроэнтерологическими заболеваниями, иногда появляются диспепсические проявления (отрыжка, рвота, тошнота, метеоризм и склонность к диарее) ^[3].

Существуют также неспецифические симптомы: слабость, снижение аппетита, одышка, асимметричное увеличение живота и печени (при гигантских новообразованиях).

Неосложнённая паразитарная киста обычно не вызывает симптомов, но в некоторых случаях может появиться дискомфорт или боль в брюшной полости и области грудной клетки, кашель, чувство тяжести в верхней части живота и правом подреберье, невысокая температура, периодическая тошнота, вздутие и увеличение живота. Так как паразитарные кисты могут сформироваться в нескольких органах одновременно, пациент может нащупать опухолевидное образование в правом подреберье и брюшной полости.

Боль, требующая приёма анальгетиков, обычно встречается при больших или гигантских кистах, а также при осложнениях (например, инфекции, разрыве, кровоизлиянии в полость кисты) ^[3]. Такие осложнения являются острыми состояниями и требуют безотлагательной медицинской помощи.

Также стоит помнить, что появление любого из вышеперечисленных симптомов не гарантирует наличие именно кисты печени, поэтому необходимо сразу обратиться в больницу, а не заниматься самодиагностикой.

Печень состоит из восьми сегментов, и кисты могут образоваться в любом из них.

Сегменты печени

Теорий возникновения кист печени существует несколько. Одна из них гласит о неправильной эмбриональной закладке некоторых клеток печени ^[3]. Например, при врождённом фиброзе печени её протоки формируются неправильно, а при синдроме Кароли они расширяются, что нарушает отток желчи. Всё это способствует накоплению жидкости и приводит к образованию кист. Крайне часто эти заболевания встречаются у родственников первой линии, что позволяет говорить и о наследственном факторе формирования кисты печени.

Болезнь Кароли

Учёные также выявили генетический фактор в развитии болезни: некоторые мутации генов PKD1 и PKD2 предрасполагают к поликистозу почек и печени, а определённые мутации генов PRKCSH и SEC63 (в 19-ой хромосоме) приводит к возникновению изолированных кист печени. Риск развития тяжёлого кистозного заболевания у людей с мутациями в PKD1 или PKD2 повышается при наличии следующих факторов: пожилой возраст, женский пол, беременность, приём экзогенных женских стероидных гормонов, кистозное заболевание почек или почечная дисфункция ^[16].

К образованию кисты также могут привести нарушения углеводного обмена, в ходе которых возникает инсулинорезистентность. Печень производит гепатокины — гормоны, часть которых может неблагоприятно воздействовать на чувствительность клеток к инсулину. Вследствие развития инсулинорезистентности в печени скапливается жир и начинается воспаление, что может стать причиной возникновения кисты ^[19][20].

Механизм развития паразитарных кист

Паразит в виде онкосферы, покрытой оболочкой, попадает в желудок человека. Под действием желудочного сока оболочка растворяется, после чего паразит высвобождается и разрушает слизистую оболочку кишечника, далее попадает в кровь и через систему воротной вены перемещается в печень.

Эхинококк [29]

Задержавшись в печени, паразит формирует кисту в виде пузыря, заполненного жидкостью, которая обладает антигенными свойствами, из-за чего иммунная система не может распознать паразита. Вокруг развивающейся кисты образуется фиброзная капсула, которая состоит из 3 слоёв клеток, а сама стенка — из 2 оболочек: наружной кутикулярной (хитиновой) и внутренней герминативной (зародышевой). Эта капсула обеспечивает доступ низкомолекулярных питательных веществ, но не пропускает микрофлору и белки хозяина, защищая паразита от неблагоприятного воздействия ^[21][22].

Человек может заразиться при поглаживании собаки или употреблении в пищу загрязнённых овощей. Чаще всего это заболевание встречается у людей, которые занимаются забоем скота, разделкой мяса и шкур.

Современные классификации часто объединяют кистозные поражения печени в одну группу, хотя с точки зрения морфологии (структуры тканей) есть большое количество типов непаразитарных кист печени ^[9].

Одна из наиболее полных классификаций была опубликована в 2007 году. Она включает:

• Паразитарные кисты.
• Одиночные (ретенционные) непаразитарные кисты.
• Реснитчатые переднекишечные печёночные кисты (РППК).
• Врождённые (наследственные) кисты печени:
• врождённый фиброз печени;
• изолированные (дизонтогенетические) кисты;
• аутосомно-доминантное поликистозное заболевание печени и почек;
• изолированная поликистозная болезнь печени ^[23].

Однако в практике врачи-клиницисты используют самую простую классификацию, которая разделяет кисты на истинные и ложные.

Истинные кисты — это врождённые кисты, которые часто находят в детском возрасте. По морфологическому строению выделяют простые и дермоидные кисты, а также многокамерные цистаденомы.

Ложные кисты — это приобретённые кисты. Они могут образоваться после оперативного лечения, травм, воспалений и т. д.

Отдельно выделяют паразитарные кисты (эхинококкоз).

С практической точки зрения наиболее удобной представляется классификация А. А. Шалимова, согласно которой различают следующие виды кист:

• По количеству:
• солитарные (одиночные);
• множественные;
• поликистоз печени.
• По клиническому течению:
• неосложнённые;
• осложнённые ^[3].

Виды кист печени

Основные осложнения кисты печени:

• желтуха, вызванная сдавлением желчных протоков большими кистами ^[4];
• кровотечение в полость кисты ^[5];
• абсцесс кисты печени;
• перфорация (повреждение) или разрыв кисты ^[8];
• развитие тромботических осложнений при сдавлении кистой нижней полой вены ^[3][11].

При таких состояниях пациент жалуется на желтушность склер и кожи, ярко выраженную боль, от которой не всегда удаётся избавиться с помощью анальгетиков, повышение температуры, озноб, помутнение сознания и обмороки.

Если не лечить паразитарную кисту, в ней начинает образовываться гной, что также грозит разрывом кисты с поступлением содержимого в плевральную или брюшную полость, бронхи, желчные протоки и крупные сосуды. Такое состояние сопровождается болью, лихорадкой, развитием анафилактического шока, гидроторакса, желтухи и холангита. При гибели паразита фиброзная капсула покрывается известью, что также создаёт определённые трудности во время операции ^[28].

В большинстве случаев кисту печени обнаруживают случайно во время УЗИ органов брюшной полости ^[2][3]. Она представлена тонкостенным жидкостным образованием. Далее пациента направляют на УЗИ печени, с помощью которого можно узнать размер кисты, наличие в ней кровотока, местоположение и количество новообразований в печени.

УЗИ — это один из самых простых, дешёвых и быстрых методов визуализации, однако насколько корректными окажутся результаты исследования, во многом зависит от профессионализма врача, аппарата, на котором он работает, подготовки пациента к процедуре, технических возможностей больницы и т. д. При этом ограничиться только УЗИ невозможно, так как необходимо исключить метастатический характер заболевания.

В любом случае после обнаружения кисты на УЗИ нужно обратиться к врачу. Он проведёт физикальный осмотр и собирает анамнез (историю болезни). Обычно он задаёт следующие вопросы:

1. Диагностировали ли ранее какие-либо онкологические заболевания?
2. Не терял ли пациент вес? Не снизился ли аппетит?
3. Отмечалось ли повышение температуры?
4. Нет ли нарушения стула? Сдавал ли пациент кал на скрытую кровь?
5. Принимает ли комбинированные оральные контрацептивы (если пациент — женщина)?
6. Сдавал ли эпидемиологический анализ крови (на ВИЧ, гепатит, сифилис)?
7. Был ли в анамнезе перенесённый вирусный гепатит?
8. Производилось ли переливание крови?
9. Были ли у родственников онкологические диагнозы или киста печени?

Однако это не конечный список вопросов. В ходе сбора анамнеза врач может уточнять дополнительные детали.

В случае каких-либо подозрений на злокачественный процесс или наличие симптомов осложнения кист следующим этапом дообследования является проведение КТ или МРТ органов брюшной полости с контрастированием. Эти методы исследований обладают бóльшей чувствительностью и специфичностью, а также менее зависят от аппарата и врача-диагноста.

У каждого метода есть свои преимущества. КТ позволяет быстрее получить результаты при подозрении на рак или метастатические очаги в печени, к тому же у неё нет противопоказаний ^[13]. МРТ в свою очередь позволяет произвести более детальную оценку тканей, а для её проведения не требуется ионизирующее излучение, поэтому МРТ является более предпочтительным методом первичной оценки при подозрении на доброкачественное новообразование, особенно у молодых пациентов. Однако у неё есть противопоказания: клаустрофобия и ожирение (при весе более 120–150 кг в зависимости от аппарата).

В некоторых случаях КТ и МРТ органов брюшной полости также не могут дать полноценной картины новообразования печени. Это может случиться из-за неточного описания, неправильного введения контраста, большого веса пациента или цирроза печени. Тогда назначают биопсию подозрительного участка печени для дальнейшего исследования биологического материала под микроскопом ^[3]. Биопсию проводят под контролем УЗИ или КТ. Этот метод исследования является самым достоверным, но и подразумевает относительные риски. Если биопсия противопоказана, встаёт вопрос о проведении диагностической лапароскопии.

Биопсия печени

Решение по поводу проведения этих методов исследования выносят после врачебного консилиума, в состав которого входит мультидисциплинарная команда специалистов: гастроэнтеролог, онколог, абдоминальный хирург и врачи смежных специальностей. Основная задача такой команды — провести дифференциальную диагностику с доброкачественными и злокачественными образованиями печени. В данном случае это не только подозрение на первичную опухоль, но и на метастатическое поражение. Также мультидисциплинарная команда специалистов может заподозрить развитие осложнений кисты, которые могут привести к летальному исходу.

Не все кисты надо лечить. Маленькие кисты, которые не мешают работе печени, просто наблюдают. В других случаях необходима операция. Консервативных методов терапии не существует ^[7][10].

Операция может быть диагностической или лечебной. При лечении кисты печени возможны следующие варианты оперативного вмешательства:

• Аспирация содержимого кисты (мини-инвазивные вмешательства) — устранение эпителиальной выстилки различными физическими или химическими методами: электрокоагуляцией, криодеструкцией, аргон-плазменной коагуляцией, обработкой спиртом или моноэтиламином. Аспирацию проводят под контролем УЗИ или КТ. Особенно часто такой метод используют при лечении кисты менее 5 см. После аспирации в просвет кисты вводят раствор 96%-го спирта, после чего её внутренняя оболочка как бы склеивается, что позволяет избежать рецидива.
• Цистэктомия — вылущивание кисты. Её проводят в случае неэффективности аспирации кисты или невозможности её выполнения.
• Радикальная перицистэктомия — удаление кисты вместе с фиброзной капсулой.
• Гемигепатэктомия или сегментэктомия — удаление доли или сегмента печени. Назначают, если киста большого размера или проводить вышеперечисленные операции нецелесообразно.
• Резекция печени — удаление всего органа. К такому радикальному методу прибегают в случаях поликистоза или при кистах более 10 см.
• Эхинококкэктомия (закрытая или открытая) — удаление паразитарной хитиновой оболочки и обработка полости паразитарной кисты.

Операции по удалению кист печени

Все эти процедуры абсолютно безопасны. Аспирацию содержимого кисты могут проводить под местной анестезией с седацией, все остальные операции проходят под наркозом, поэтому пациенты не чувствуют боли.

В первые дни после удаления печени или её сегментов обязателен постельный режим, в то время как после лапароскопической цистэктомии двигаться можно уже на следующие сутки. Швы снимают через 7–10 дней после операции. В целом восстановление после резекции наступает примерно через полтора месяца. Тогда пациент может вернуться к полноценному образу жизни. До этого он находится под наблюдением врача по месту жительства, который контролирует показатели крови и по мере необходимости назначает препараты, поддерживающие работу печени, пока она полностью не восстановится.

В большинстве случаев кисты печени протекают бессимптомно. Прогноз у таких неосложнённых кист благоприятный ^[3]. Однако любой вариант осложнения значительно утяжеляет процесс лечения и может привести к летальному исходу. Например, общая летальность при абсцессах печени составляет около 10–15 %. Наиболее благоприятной ситуация считается, если у пациента сформировался единичный абсцесс в правой доле печени. Но в случае множественных абсцессов в обеих долях печени прогноз ухудшается — выживают не более 20 % пациентов ^[28].

Специфической профилактики кист печени не существует. Регулярно делать УЗИ печени не нужно, даже если случаи этой болезни встречались у близких родственников, достаточно проходить общие медицинские осмотры.

Чтобы избежать формирования паразитарной кисты, нужно тщательно мыть руки, продукты питания и пить очищенную воду.