Кератома (себорейный кератоз) - симптомы и лечение

Себорейный кератоз, или кератома (Seborrheic keratosis), — это доброкачественные новообразования на коже в виде единичных или множественных шероховатых бляшек, пятен или узлов. На них часто образуются корки, может возникать зуд.

Важно быть осторожным и не травмировать кератомы, так как это может привести к воспалению, кровотечению и присоединению инфекции.

Себорейный кератоз [21]

Кератомы не заразны и очень распространены. Особенно часто они встречаются у пожилых людей, поэтому такие новообразования ещё называют старческими бородавками ^[13]. Среди других синонимов — базальноклеточная папиллома, пигментированная эпителиома, пигментированная папиллома, себорейная акантома и пигментированная базальноклеточная эпителиома ^[14].

Причины развития кератомы

Себорейный кератоз возникает из-за утолщения верхних слоёв эпидермиса — наружного слоя кожи. В большинстве случаев новообразования развиваются на открытых участках, наиболее подверженных воздействию ультрафиолетовых лучей: на лице, шее, плечах, руках, груди и спине. На туловище они повторяют условные линии Лангера, вдоль которых кожа особенно растяжима ^[1].

Линии Лангера

В редких случаях себорейный кератоз возникает в наружном слуховом проходе ^[2]. Кератома в области гениталий может быть ошибочно принята за поражение, вызванное вирусом папилломы человека (ВПЧ) или внебольничной болезнью Педжета ^[3][4].

Распространённость кератомы

Значимых различий между заболеваемостью мужчин и женщин не обнаружено, хотя некоторые учёные считают, что от себорейных кератом немного чаще страдают мужчины.

Установлена чёткая связь начала кератоза с возрастом:

• в 24–49 лет он встречается у 38 %;
• в 50–59 лет — у 69 %;
• 60–69 лет — 86 %;
• 70–79 лет — более чем у 90 % ^[14].

Заболевание очень распространено в странах с высоким уровнем солнечной радиации, например в Австралии кератомы есть у всех людей старше 50 лет ^[14].

Встречаются случаи семейного себорейного кератоза, наследуемого по аутосомно-доминантному типу, т. е. достаточно, чтобы мутантный ген был хотя бы у одного из родителей. Такая форма болезни чаще наблюдается у представителей монголоидной расы.

Обычно кератомы имеют вид воскообразного или бородавкообразного нароста, чаще на голове, шее или туловище. Могут быть различного цвета — от светло-коричневого до чёрного. По форме — круглые или овальные, плоские или слегка приподнятые, как струп от заживающей раны, имеют характерный «приклеенный» вид. Бывают как очень маленького размера, так и крупными — 2,5 см в диаметре и более. Может появиться один нарост или целая группа.

Кератомы не причиняют боли, но могут вызывать беспокойство, особенно при крупных размерах и расположении на лице или шее ^[13]. Наросты часто непривлекательны внешне и на ощупь, а также вызывают психологический дискомфорт, напоминая о старении. Кроме того, пациенты часто обеспокоены тем, что растущие очаги могут стать злокачественными ^[19].

Патогенез себорейного кератоза до конца не изучен. Считается, что заболевание развивается из-за множества факторов — в первую очередь, из-за старения кожи, особенно при частом воздействии ультрафиолета.

В верхних слоях кожи, подвергшихся облучению, увеличивается выработка белка-предшественника амилоида, что усиливается с возрастом. Амилоид образуется в межклеточном пространстве при соединении фибриллярного белка с различными белками и нуклеопротеидами крови и тканей. Связь, возникающая между этими веществами, настолько прочная, что разрушить её практически невозможно. В результате образующийся амилоид накапливается в тканях, постепенно вытесняя нормальные клетки. Было выявлено, что на участках кожи, поражённой кератозом, содержится больше амилоида, чем в соседних нормальных тканях. Таким образом, избыточная выработка белка-предшественника амилоида может способствовать возникновению себорейного кератоза и является маркером старения кожи и повреждения ультрафиолетом ^[10].

Вирусная гипотеза, предполагающая участие ВПЧ, не была подтверждена ^[6][7]. Тем не менее, 16-й тип ВПЧ был обнаружен почти в 70 % случаев генитальных кератом ^[8][9]. Также в 6 из 23 случаев себорейного кератоза был выявлен полиомавирус клеток Меркеля (MCPyV) ^[11].

Выделяют следующие виды себорейного кератоза:

• Гиперкератотический тип — это наиболее распространённая форма себорейных кератом, для которой характерно утолщение эпидермиса (акантоз), умеренное или небольшое ороговение кожи (гиперкератоз) и появление множества папиллом (папилломатоз) ^[1].

Гиперкератотические себорейные кератозы с роговыми кистами и псевдороговыми кистами (верхний ряд) и без них (нижний ряд) [5]

• Ретикулярный, или аденоидный, тип — для этой формы характерен сетчатый акантоз, лёгкий или умеренный гиперкератоз и папилломатоз. Очаги часто гиперпигментированы. Эта форма распространена в районах, подверженных воздействию солнца ^[12].

Сетчатые себорейные кератозы, в которых отсутствуют роговые кисты [5]

• Клональный тип — наблюдается выраженный акантоз и папилломатоз. Заболевание важно отличать от болезни Боуэна, для чего проводится иммуногистохимия — в образце ткани выявляют специфичные белки ^[15][16]. Также для клональной формы характерно содержание в папилломах ВПЧ 16-го типа ^[17].

Клональный себорейный кератоз [5]

• Эрозивный тип — это травмированные, изъявлённые кератомы. Их важно отличать от плоскоклеточного рака кожи, для этого применяют иммуногистохимический метод ^[18].

Раздражённый себорейный кератоз, напоминающий веррукозную плоскоклеточную карциному [5]

• Меланоакантома — характерен акантоз и гиперпигментация, гиперкератоз умеренный или отсутствует. В отличие от обычных себорейных кератом, эти поражения редко возникают на слизистой оболочке полости рта ^[20].

Меланоакантома [5]

• Веррукозный себорейный кератоз, похожий на кератоакантому, — куполообразные наросты с краевыми разрастаниями, слои эпидермиса хорошо различимы, наблюдается кратер с кератиновой пробкой. Этот подтип встречается редко, в 0,8 % от всех кератоакантом ^[22]. Часто сопровождается ВПЧ 16-го подтипа ^[22].
• Чёрный папулёзный дерматоз — небольшие узелки, которые чаще всего возникают на коже, подверженной воздействию солнца. Развивается в более раннем возрасте, чем обычный себорейный кератоз. В отличие от классической формы, этот подтип чаще встречается у африканцев и азиатов (у 10 % всех афроамериканцев). В 85 % случаев такой дерматоз наблюдается и у близких родственников пациента. Женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины ^[5].

Чёрный папулёзный дерматоз [5]

Кератомы могут чесаться и травмироваться, например цепляясь за одежду, что приводит к воспалению, инфицированию и кровотечению из поверхности нароста.

Сами по себе кератомы не опасны, но иногда они перерождаются в злокачественные опухоли. Поэтому важно следить за состоянием кожи и при изменениях срочно обращаться к врачу.

Признаки злокачественного перерождения:

• быстрый рост кератомы;
• кровоточивость без травмирования;
• зуд.

Иногда человек, у которого много себорейных кератом, не замечает диспластический невус или меланому, которая развивается среди доброкачественных образований. Меланома, обнаруженная на поздней стадии, может быть опасна для жизни.

При диагностике себорейного кератоза проводится сбор анамнеза (истории болезни), осмотр, дерматоскопия и гистологическое исследование. В научных целях может использоваться аутофлуоресцентный метод.

Сбор анамнеза и осмотр

Врач узнаёт, как давно появились кератомы, какими ещё симптомами проявляются, например есть ли зуд и кровоточивость. Также доктор обязательно проводит осмотр всей поверхности тела.

Дерматоскопия

В большинстве случаев при себорейном кератозе обнаруживаются трещины, гребни, отверстия, похожие на комедоны и другие характерные признаки. Также дерматоскопия позволяет отличить себорейный кератоз от меланомы ^[26].

Дерматоскопия

Гистологическое исследование

При себорейном кератозе верхние слои кожи напоминают папилломы, капилляры кожи увеличены, в эпидермисе развиваются кисты ^[24][25].

Аутофлуоресцентный анализ

Проводится с помощью камеры смартфона и источника света с длиной волны 405 нм. Таким способом кератому можно отличить от базально-клеточной карциномы и меланоцитарных поражений ^[27]. В рутинной практике метод применяется редко, по большей части используется в научных целях.

Дифференциальная диагностика

Кератомы следует отличать от пигментированной базальноклеточной карциномы, пигментированной болезни Боуэна, веррукозной меланомы, болезни Педжета, обыкновенных бородавок, чёрного акантоза и поражений, которые возникают на татуировках ^[28][29]. Хотя размер большинства себорейных кератом меньше 4 см, иногда развиваются гигантские наросты, которые необходимо отличать от опухоли Бушке — Левенштейна ^[3].

Наросты, которые раздражены, подвержены воспалениям, кровоточивости и изъязвлению, дополнительно обследуют с помощью биопсии или иссечения, чтобы исключить злокачественные новообразования ^[31].

Для лечения себерейного кератоза может применяться криохирургия, иссечение скальпелем, электродиссекция, лазерная хирургия и другие методы.

Криохирургия

Это наиболее распространённый способ лечения себорейного кератоза. Однако воздействие низких температур может привести к необратимой потере пигмента, т. е. осветлению участков кожи, что особенно заметно на чёрной или коричневой коже ^[13].

Криохирургия

Иссечение скальпелем и электродиссеккция

Реже кератомы удаляют с помощью скальпеля. Также может применяться электродиссеккция — иссечение электрокоагулятором, радионожом или радиоскальпелем вместо обычного скальпеля. Основные преимущества этого метода заключаются в том, что в рану не попадают бактерии и снижается риск повторного появления кератомы в месте удаления ^[1].

Лазерная хирургия

Лазерная хирургия давно применяется для удаления кератом, но лечение обходится дороже, чем другими хирургическими методами.

Чтобы сравнить эффективность лазерного лечения и криохирургии, в одном исследовании применили оба метода. Половину новообразований удалили с помощью криотерапии, а остальные (у тех же пациентов) — эрбиевым лазером. После первого сеанса лазерной хирургии повреждённые участки кожи зажили полностью, тогда как в группе криотерапии заживление наблюдалось только в 68 % случаев. Также после удаления лазером значительно меньше усиливалась пигментация кожи ^[32].

Ещё одним альтернативным вариантом является CO₂-лазер, но при его применении чаще появляются рубцы и меняется пигментация ^[33][34].

Лечение перекисью водорода

Для лечения применяется 40%-я перекись водорода. По сравнению с криохирургией при таком лечении также меньше меняется пигментация кожи ^[37]. Прижигать кератомы самостоятельно нельзя, такую процедуру может проводить только врач.

Медикаментозное лечение

Для лечения себорейного кератоза успешно применяется нестероидные противовоспалительные (например, гель Диклофенак), иммуномодулирующие (например, крем Имиквимод), ангиопротекторные препараты (Добезилат кальция) и активная форма витамина D (Кальцитриол) ^[38][39]. Местное лечение различными формами витамина D неэффективно ^[23]. Препараты и их дозировку подбирает врач.

Очаги поражения обычно не рассасываются, а со временем, как правило, становятся больше и толще ^[19].

Несмотря на то, что себорейный кератоз — это доброкачественное новообразование, в пределах очагов иногда могут возникать вторичные опухоли, болезнь Боуэна и меланома. Попытки самостоятельного удалить кератомы могут привести к присоединению вторичной инфекции.

Для профилактики себорейного кератоза нужно меньше бывать под прямыми солнечными лучами и пользоваться солнцезащитными средствами.

Если кератомы уже появились, то рекомендуется:

• следить, чтобы на опухоль ничего не давило и она не натиралась одеждой;
• не допускать попадания на кожу химических средств, включая бытовую химию, пыльцу и сок ядовитых растений;
• закрывать кератомы от солнца и наносить солнцезащитный крем;
• употреблять продукты, в которых много витамина Р: цитрусовые, петрушку, укроп, гречку, бобовые, зелёный чай и фиолетовые ягоды;
• отказаться от жареного и канцерогенной пищи (например, от переработанного мяса — фастфуда, сосисок, колбасы и т. п.).