Искривление (деформация) носа - симптомы и лечение

Искривление (деформация) носа (Crooked nose) — это смещение в одну или обе стороны костных или хрящевых структур носа относительно срединного положения ^[1].

Искривление носа в одну сторону

Есть данные, что этим заболеванием страдает до 90 % взрослого населения ^[2]. Однако большинство случаев бессимптомны, либо пациенты привыкают к этому состоянию ^[12], поэтому не всегда обращаются за медицинской помощью.

Основные жалобы пациентов, которые приходят на приём к врачу c искривлением носа:

• затруднённое дыхание;
• храп с апноэ (приостановкой дыхания) или без во сне;
• головные боли (из-за сопутствующих синуситов или невралгий);
• частые воспалительные процессы в носу;
• нестандартная форма или размер носа, которые могут не нравиться пациенту.

Причины искривления носа разнообразны и могут быть вызваны как внешними факторами, так и внутренними. К ним относятся:

• травма (например, удар, авария, падение и др.) — характерна для мужчин;
• неравномерное развитие костных и хрящевых структур носа в периоды активного роста организма: в первый год жизни, 6–7 и 12–16 лет ^[13];
• лор-заболевания (полипы, опухоли и др.) ^[1];
• ятрогенные причины, связанные с оказанием медицинской помощи: при длительном использовании назогастрального зонда, после проведения операции на костях лицевого черепа и т. д.

Деформация носа может протекать бессимптомно за исключением внешнего искривления и заметной асимметрии ноздрей.

Самые распространённые функциональные нарушения:

• затруднённое дыхание с храпом и возможным апноэ во сне;
• нарушенное носовое дыхание и слизистые выделения из носа при постоянных воспалительных процессах в носу (хронических ринитах или синуситах) ^[10][11];
• носовые кровотечения (из-за истончения слизистой там, где искривлена перегородка);
• нарушение обоняния (из-за затруднённого носового дыхания);
• головные боли.

В норме все части носа находятся в срединном положении, которое соответствует сагиттальной линии тела (условной линии, делящей тело на две равные части: правую и левую), а в профиль спинка носа относительно ровная, без видимых искривлений, горбинок и западаний ^[1][2].

При правильном положении всех структур носа и нормальном дыхании воздух по обеим ноздрям проходит равномерно и в полном объёме, а благодаря слизистой оболочке приобретает нужную температуру и очищается от различных включений, которые могут наносить вред организму. Так происходит процесс дыхания ^[3][4].

Механизм развития деформации зависит от её причины:

• Перенесённой травмы. Из-за удара в область носа, в зависимости от его направления и силы, может образоваться перелом и дальнейшее смещение носовых структур.
• Неравномерного развития костной и хрящевой части носа в процессе роста. При рождении структуры носа состоят из отдельных элементов хрящевой ткани, которые потом окостеневают и становятся опорой спинки носа (костно-хрящевым остовом). Но в процессе роста из-за неравномерного развития структур может произойти искривление, которое в дальнейшем препятствует нормальному дыханию. Неравномерное развитие может быть связано с тем, что скорость роста клеток разных тканей различна, а также по причине роста человека скачками ^[3]. Около 20–25 % случаев смещения имеют исключительно врождённый характер без травмы.
• Лор-заболеваний. Из-за своего роста и давления на окружающие ткани полипы и опухоли могут вызывать искривление носовой перегородки ^[1].

Деформации носа можно классифицировать по структурам, в которых они наблюдаются:

• Внутренняя (искривление перегородки) — отклонение перегородки от срединного положения без деформации наружного носа (может быть внешне незаметно, но часто вызывает проблемы с дыханием). Всего выделяют 7 типов искривления по Mladina, в зависимости от горизонтальных и вертикальных характеристик носовой перегородки ^[15].

Деформация носовой перегородки

• Внешняя (деформация наружного носа). Как правило, она сочетается с искривлением перегородки носа. Она включает в себя:
• риносколиоз — боковое смещение носа влево или вправо;
• ринокифоз — деформация с образованием горбинки;
• ринолордоз — седловидная деформация, западание спинки носа.
• Деформация передней (хрящевой) или костной части носа ^[7].
• Искривление перегородки носа и\или наружного носа с нарушением носового дыхания или без него.

Осложнением деформации носа может стать нарушение дыхания (из-за искривления структур носа воздух не может в полном объёме проходить через ноздри).

Оно может стать:

• односторонним (при котором через одну из ноздрей воздух поступает нормально, а через другую — ограниченно или практически не проходит);
• ротовым (воздух в нос поступает ограниченно, и человек преимущественно дышит через рот).

По мнению некоторых авторов, из-за одностороннего дыхания в течение жизни одно лёгкое развивается полноценно, а второе отстаёт. Это может быть связано с тем, что при нормальном дыхании воздух запускает ряд рефлексов, которые управляют работой сердца, лёгких, сосудов и других органов ^[4]. С этой точкой зрения согласны не все. Рефлекторное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы и нижних дыхательных путей официально не доказано, и принято считать, что лёгкие развиваются симметрично под влиянием системного кровообращения и гормональных факторов.

Осложнения при ротовом дыхании:

• Неправильное формирование лицевых структур («аденоидный» тип лица) в детском возрасте. Это чревато проблемами с мышечным тонусом ротового аппарата и ухудшением дикции ^[5].

Аденоидный тип лица

• Нарушение давления в грудной и брюшной полостях, необходимого для нормальной работы сердечно-сосудистой системы. Отклонение возникает из-за отсутствия нужного сопротивления воздуха. Лёгочная вентиляция падает на 25–30 %, что приводит к изменению кислотно-основного состояния крови и ухудшению церебральной оксигенации (насыщения тканей мозга кислородом). При нормальном носовом дыхании замедляется частота дыхания и сердечных сокращений, а также снижается артериальное давление, что благоприятно влияет на организм. Дыхание ртом и связанная с ним гипервентиляция (интенсивное дыхание) вызывают сужение сосудов и дыхательных путей, повышают внутричерепное давление, усугубляют течение артериальной гипертензии (повышения артериального давления), бронхиальной астмы, а также способствуют гипертрофии (увеличению) правых отделов сердца.
• Бруксизм, нарушение прикуса и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава даже во взрослом возрасте ^[6].
• Медикаментозная зависимость от сосудосуживающих препаратов (капель и спреев).

При деформации носа воздушные потоки неправильно проходят по полости носа, что приводит к патологическим нарушениям слизистой и развитию хронических воспалений, которые могут спровоцировать такие осложнения, как риносинусит, гипертрофию слизистой оболочки носа, частичную или полную потерю обоняния и др.

Нарушение структур носа может вызвать такие патологии сна, как храп и синдром обструктивного апноэ.

Если пациент сломал нос и не было вовремя начато правильное лечение, могут образоваться следующие осложнения:

• костные мозоли (могут образоваться из-за отсутствия правильной фиксации носа после перелома и привести к эстетическим и функциональным нарушениям);
• гематома и абсцесс перегородки;
• нарушение обоняния ^[7].

Диагностика искривления носа начинается с приёма ринохирурга. Он осматривает нос, проверяя дыхание поочерёдно каждой из ноздрей и оценивая степень внешних деформаций. Далее врач направляет пациента пройти компьютерную томографию (КТ) пазух носа и получить консультацию лор-врача с проведением риноскопии, т. е. осмотра полости носа с помощью специальных инструментов.

Правильная и полная диагностика позволяет определить объём операции и спрогнозировать результат.

Инструментальная диагностика

С помощью риноскопии можно определить наличие полипов, гематом, абсцессов и других лор-патологий. По необходимости пациенту также назначается риноманометрия. Это исследование позволяет определить степень проходимости дыхательных путей (а именно носовых ходов) и уточняет места, где носовое дыхание затруднено.

КТ пазух носа позволяет рассмотреть состояние костей и хрящей, аномалии строения, расположение воспаления (если есть), наличие и расположение кист и полипов, а также следы переломов, наличие костных мозолей и наростов ^[6][7].

Риноскопия

Дифференциальная диагностика

Инструментальное обследование необходимо, чтобы отличить искривление носа от других самостоятельных патологий, влияющих на дыхание, например буллёзной гипертрофии носовых раковин (состояния, при котором носовые пазухи увеличиваются из-за воздушных полостей внутри них).

Так как искривление носа и перегородки зачастую не сопровождается симптомами, лечение требуется не всегда — только если нарушено носовое дыхание или смущает внешний вид носа.

При нарушении носового дыхания лечение может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение

Для купирования симптомов затруднённого носового дыхания при небольшом искривлении перегородки применяют консервативные средства: топические (для местного применения) кортикостероиды, деконгестанты (сосудосуживающие препараты), гипертонические солевые растворы и физиотерапию.

Хирургическое лечение

Cептопластика — операция по исправлению искривлённой перегородки носа — показана при длительных выраженных симптомах, неудовлетворительном ответе на консервативную терапию, а также при стойких осложнениях (храп с апноэ во сне, хронический риносинусит, хронические головные боли и т. д.).

Септопластика

При показаниях к септопластике следует также обратиться к лору, который определится с объёмом лечения и при необходимости направит к челюстно-лицевому хирургу. Этот специалист уточнит, нужна ли дополнительная операция, чтобы улучшить общий результат. К таким операциям относятся:

• удаление кист пазух носа, полипов, синехий (сращений) или буллёзной гипертрофии носовых раковин;
• лечение дисфункции (сужения) клапанов носа или раковин ^[9];
• гайморотомия (вскрытие и очищение гайморовых пазух при их воспалении);
• функциональная эндоскопическая хирургия пазух (малоинвазивное вмешательство под контролем эндоскопа для восстановления нормального дренажа и вентиляции околоносовых пазух);
• вазотомия (лечение увеличенной слизистой оболочки носовых раковин) и др.

Ринопластика с коррекцией горбинки носа

Если искривления затрагивают только форму носа, а перегородка и носовое дыхание в норме, то требуется ринопластика, которую выполняет пластический хирург. Это сложная и многогранная операция, которая направлена на исправление формы, размера или пропорции носа. Её можно классифицировать по различным признакам, в том числе по объёму оперативного вмешательства, начиная от ремоделирования кончика носа и заканчивая реконструктивной восстановительной ринопластикой.

Виды ринопластики:

• пластика кончика носа, которая направлена на изменения в структурах тканей и хрящей на кончике носа и крыльях;
• коррекция формы наружного носа, включая устранение горбинки, сужение спинки носа и выравнивание её контуров;
• восстановление формы носа после травмы с использованием септопластики, что относится к реконструктивной хирургии;
• ринопластика с остеотомией, при которой удаляется часть носовой кости для коррекции формы носа (самая объёмная операция).

Коррекция кончика носа с помощью ринопластики

По способу доступа ринопластика бывает:

• открытой (с разрезом снаружи, по калумелле носа — кожной перегородке между ноздрями);
• закрытой (все разрезы выполняются в полости носа).

Стоит отметить, что доступ выбирает хирург в зависимости от объёма и методики операции.

Также ринопластику можно разделить на уменьшающую и увеличивающую. Описанные выше операции направлены на изменение и уменьшение формы носа, также есть вид ринопластики, направленный на его увеличение. Например, когда нужно повысить проекцию спинки носа — его высоту и выпуклость. Зачастую такую операцию проводят пациентам с посттравматической седловидной деформацией или азиатским типом внешности, при котором проекция спинки носа занижена.

При увеличении формы носа может не хватать собственных тканей, поэтому для достижения желаемого результата применяются трансплантаты. Это могут быть рассасывающиеся пластины из лактата, аллогенный хрящ (консервированный трупный хрящ, который в 50 % случаев рассасывается) или собственные хрящи, что может быть оптимальным вариантом. Чаще всего хрящ получают из уха или рёбер.

Если хрящ берут из уха, делается небольшой надрез в складке. Следует заметить, что форма уха при этом не изменяется. Для забора хряща из ребра, как правило, делается надрез под грудью 2–3 см. С помощью трансплантата и выполненной ринопластики формируется новая, гармоничная форма носа.

В случае, если требуется и исправлять форму носа, и удалять кисты пазух носа, полипы и т. д., то такие операции выполняются совместно пластическим, лор- или челюстно-лицевым хирургом.

Пациент должен пройти полное предоперационное обследование для исключения рисков осложнений во время и после вмешательства, а также в период реабилитации (если результаты предоперационных анализов и обследований в норме, то противопоказаний нет).

Сначала лор-хирург выполняет операцию, направленную на улучшение функционала носа, а затем пластический хирург приступает к ринопластике.

Если же операция нужна только для исправления перегородки и внутренних структур носа, то такое оперативное вмешательство выполняет лор-хирург или челюстно-лицевой хирург.

Септопластику можно проводить и до совершеннолетия, а ринопластику выполняют только с 18 лет.

Реабилитация после операции

Чтобы избежать послеоперационных осложнений, пациенту рекомендовано:

• находиться в стационаре не менее суток после операции, чтобы врач мог убедиться в отсутствии осложнений;
• первые 3–5 дней соблюдать постельный режим;
• не вынимать из носа специальные тампоны или сплинты (силиконовые шины), которые устанавливают для контроля кровотечения, уменьшения отёка в полости носа и для фиксации по средней линии перегородки носа, чтобы избежать её вторичного смещения (удаляются через 2–5 дней после операции);
• применять медикаменты, назначенные врачом, для ускорения процесса заживления ран в полости носа;
• ограничить местное тепловое воздействие первые 4–6 недель после операции;
• вводить аккуратно занятия спортом через 2 месяца, под контролем своих ощущений;
• спать на спине до полугода для равномерного заживления, в противном случае можно получить отёки на той стороне, на которой долго лежит пациент, и как следствие — асимметричный результат операции ^[1][8];
• не носить очки до полугода, чтобы избежать смещения структур носа после ринопластики с остеотомией или использованием трансплантата в области спинки носа;
• исключить бани, сауны и другие тепловые процедуры до полугода после операции, так как это может привести к увеличению отёка, а также кровотечениям ^[8][9].

Особенно важно носить компрессионную повязку первые 10–14 дней. Её задачи:

• Предотвратить воздействие на нос и его деформацию. Она плотно прилегает к носу, обеспечивая поддержку его тканей в той форме, которая была получена при операции.
• Обеспечить компрессию, чтобы отёки не разрастались. При их избыточном распространении в области носа его структуры могут сместиться.
• Ограничить процесс рубцевания. Лишние отёки могут приводить к формированию большого объёма рубцовой ткани, которая будет визуально нарушать форму носа.
• Обеспечить неподвижность костных структур спинки носа. Это нужно, чтобы кости срослись в заданном положении без смещения (особенно важно после ринопластики с остеотомией).
• Не дать образоваться костным мозолям. Без плотной фиксации структур носа в раннем послеоперационном периоде могут образоваться костные мозоли, которые приведут к изменению формы носа.

Нарушение носового дыхания при искривлении носа не проходит самостоятельно. Если не провести операцию, это состояние может негативно влиять на качество жизни пациента.

Операции по исправлению формы перегородки носа и/или наружного носа плановые, и к ним следует правильно подготовиться для более лёгкой реабилитации. Но затягивать с лечением не стоит, потому что при стойком нарушении носового дыхания или его осложнениях альтернативного лечения нет. Также надо учитывать, что любая операция и реабилитация в молодом возрасте проходит легче.

Профилактика искривления носа

Чтобы избежать деформации носа, следует сторониться ситуаций, при которых можно получить травму, а также посещать лора для своевременной диагностики и лечения лор-заболеваний, которые могут привести к искривлению (полипы, опухоли и др.).