Инородное тело гортани - симптомы и лечение

Инородное тело гортани (Foreign body in the larynx) — это состояние, при котором в просвете верхних дыхательных путей появляется посторонний предмет, что может привести к летальному исходу и требует немедленной медицинской помощи.

Инородное тело гортани [13]

Чаще всего инородные тела попадают в гортань через рот, но иногда они мигрируют из носа при вдохе. В редких случаях наблюдается проникновение небольших предметов снаружи после ранения шеи ^[1].

Инородное тело способно частично или полностью перекрыть дыхательные пути, что сопровождается непрерывным кашлем, затруднением дыхания, синюшностью кожи, особенно носогубного треугольника, осиплостью голоса и ощущением кома в горле. В самых тяжёлых ситуациях развивается мгновенная асфиксия (удушье), что может закончиться смертью.

По данным российской и зарубежной статистики, инородные тела дыхательных путей в 83 % случаев оказываются в бронхах, что объясняется силой вдоха и действием гравитации. В 12 % случаев они остаются в трахее: обычно это связано с размером и формой предмета, из-за которых он не может опуститься ниже. В гортани инородные тела задерживаются реже всего — лишь в 3 % случаев, поскольку её просвет уже, чем у соседних отделов дыхательных путей ^[1].

Причины возникновения инородного тела гортани

Инородные тела попадают в гортань разными путями. К частым причинам относятся:

• неосторожность во время еды — смех, кашель, испуг;
• привычка держать во рту посторонние предметы — иголки, булавки, детали игрушек;
• нарушение техники безопасности при стоматологических процедурах;
• травмы;
• случайный вдох во время толчка или падения.

Сравнительный анализ показывает, что в подавляющем большинстве случаев инородные тела гортани выявляют у детей. На детский возраст приходится 93 % таких пациентов, причём большинство из них — дети до пяти лет, а доля малышей до года составляет 12,6 % [1][4].

Основные виды инородных тел у детей:

• 75 % — продукты питания, например орехи, семечки, кости и крупные куски пищи, что зачастую связано с неправильным введением прикорма и тем, что малыш не до конца прожёвывает пищу;
• 27,6 % — детали канцелярских принадлежностей (преимущественно скрепки, колпачки от ручек и т. п.);
• 20,7 % — мелкие части игрушек ^[10].

В связи с этим некоторые компании начали выпускать колпачки для ручек со сквозными отверстиями. Это значительно снижает риск асфиксии при попадании колпачка в дыхательные пути и позволяет пациенту дождаться медицинской помощи. Кроме того, некоторые производители игрушек добавляют в пластик специальное рентгеноконтрастное вещество, которое хорошо видно даже на обычной рентгенограмме.

Колпачки со сквозным отверстием

У взрослых наиболее распространёнными инородными телами гортаноглотки становятся мелкие рыбные и острые куриные кости, а также их осколки. Обычно они застревают в гортани из-за спешки и плохого пережёвывания пищи [3].

Частота обращений повышается в летне-осенний период, так как в это время собирают урожай, чаще едят и играют на открытом воздухе ^[1].

В группе риска также находятся:

• стоматологические пациенты с зубными протезами и брекетами — частицы этих систем могут отломиться и застрять в гортаноглотке;
• люди с психическими заболеваниями или неврологическими расстройствами — они могут плохо контролировать свои действия или глотание, из-за чего посторонние предметы легко оказываются в дыхательных путях (иногда это происходит преднамеренно, например при трихофагии, т. е. навязчивом поедании волос);
• лица в состоянии алкогольного опьянения ^[4].

Инородное тело в гортани проявляется по-разному, всё зависит от того, насколько сильно оно перекрывает дыхательные пути. Однако самый частый симптом — это сильный приступообразный кашель, который долго не прекращается ^[7].

Если предмет не блокирует дыхание полностью, у человека также может появиться охриплость, ослабление голоса (вплоть до полной его потери) и затруднённое дыхание ^[10]. Часто пациент инстинктивно занимает вынужденную позу, в которой становится не так больно дышать ^[5][6].

Иногда инородное тело перемещается внутри гортани. Тогда наблюдаются временные проблемы с дыханием: эпизоды одышки сменяются периодами нормального или слегка затруднённого дыхания ^[6].

В тяжёлых случаях, когда дыхательные пути перекрыты полностью, появляется посинение кожи и развивается удушье.

Схема посинения кожи лица

Кроме того, инородное тело может травмировать слизистую оболочку или даже мышечный слой гортани. В этом случае появляется острая боль, дискомфорт (особенно при глотании и разговоре) и ощущение иголки в горле. При сильном повреждении, например острым предметом, возможен кашель с кровью ^[8].

В медицинской литературе также описаны редкие случаи, когда инородное тело никак себя не проявляло и было обнаружено случайно во время планового осмотра ^[1]. Такие ситуации крайне редки и обычно становятся результатом случайного стечения обстоятельств.

Попадание инородных тел в дыхательные пути происходит внезапно и чаще всего неожиданно. Если предмет полностью перекрывает дыхательные пути, это практически мгновенно приводит к смерти: в организме быстро нарастает нехватка кислорода, и человек не может нормально дышать.

Как было сказано выше, инородное тело гортани чаще всего наблюдается у детей. Это связано с тем, что у них ещё не до конца развиты защитные механизмы: голосовая щель более узкая, мышцы развиты слабо, а хрящи ещё остаются мягкими и податливыми ^[6].

Разница в строении дыхательных путей у взрослых и детей

У малышей инородное тело почти всегда попадает через рот, а не через нос. Это связано с тем, что маленькие дети, особенно младенцы, познают окружающий мир через осязание и вкус, поэтому они часто проглатывают различные предметы ^[10]. Впрочем, у взрослых ситуация похожая: зачастую инородное тело проникает в гортань через рот, например, когда человек сильно торопится во время еды или случайно вдыхает мелкую вещь, которую привык держать губами.

Когда инородное тело попадает в гортаноглотку, возможны два варианта развития событий:

• предмет остаётся в мягких тканях гортани или в грушевидных синусах (парных углублениях в гортаноглотке по бокам от входа в гортань), после чего появляются характерные симптомы;
• инородное тело продолжает двигаться дальше, в нижние дыхательные пути или в пищевод.

Строение гортани

Классификация определяется по нескольким критериям:

1. По месту расположения в гортани инородные тела могут располагаться:

• в грушевидных синусах;
• подголосовом отделе;
• области между черпаловидными хрящами и входом в пищевод;
• между голосовыми связками. 

Инородное тело между черпаловидными хрящами (А), надгортанником (Е) и голосовыми связками (V) [12]

2. По типу предмета выделяют:

• органические — живые организмы, пища;
• неорганические — бытовые предметы, медицинские имплантируемые изделия ^[10].

3. По глубине попадания:

• поверхностные — повреждение затрагивает наружные слои слизистой оболочки гортани;
• глубокие — повреждаются мягкие ткани, хрящи и мышцы.

4. По механизму попадания:

• через естественные отверстия дыхательных путей — нос или рот;
• через мягкие ткани шеи извне — при травмах и дорожно-транспортных происшествиях (ДТП).

5. По визуализации при проведении лучевого исследования:

• рентгеноконтрастные;
• рентгенонегативные.

По данным литературных источников, осложнения развиваются у 62 % пациентов, если инородное тело не извлекли в течение 24 часов и более ^[1]. Самое опасное из них — нарушение дыхания, которое может дойти до полного удушья. Это происходит, когда инородное тело полностью перекрывает просвет дыхательных путей.

Кроме того, инородное тело может травмировать хрящи гортани и нарушить работу голосовых связок. В результате даже после удаления предмета иногда сохраняется стойкая охриплость или полная потеря голоса, а также проблемы с дыханием из-за отёка.

Если инородное тело перемещается дальше, оно способно вызвать воспалительные осложнения: абсцесс, флегмону и подкожную эмфизему шеи, медиастинит, а также прободение мягких тканей ^[3][11]. При миграции в нижние дыхательные пути (трахею и бронхи) повышается риск пневмонии или абсцесса лёгкого. Кроме того, острый предмет может повредить сосуды и вызвать кровотечение.

Эмфизема шеи [14]

Ещё одно опасное осложнение — сужение (стеноз) гортани. Оно может возникнуть из-за отёка тканей, рефлекторного спазма мышц в момент попадания инородного тела или как отдалённое последствие в виде рубцового сужения ^[6].

Стеноз гортани

При попадании инородного тела в дыхательные пути нужно сразу вызвать бригаду скорой медицинской помощи. В зависимости от того, где именно находится предмет, с пациентом в поликлинике или больнице будет работать лор, хирург, эндоскопист или реаниматолог. Иногда требуется помощь команды специалистов.

В первую очередь врач подробно расспрашивает человека (или его родственников) о том, что произошло. Это помогает сразу понять, насколько ситуация опасна, и выбрать правильную тактику обследования и лечения.

Чтобы увидеть инородное тело и оценить состояние гортани, могут использоваться несколько методов инструментальной диагностики. К ним относятся:

• Фиброларингоскопия — основной и предпочтительный способ, при котором врач осматривает полость рта, глотки и гортани с помощью гибкого эндоскопа (хотя в некоторых случаях может применяться и жёсткая оптика). Такая процедура позволяет точно определить, где находится предмет, и выбрать самый безопасный способ его удаления. Наличие инородного тела в гортани является показанием к экстренному эндоскопическому осмотру верхних дыхательных путей у пациентов любого возраста ^[4]. Если эндоскопический осмотр провести невозможно, гортань осматривают с помощью гортанного зеркала.

Фиброларингоскопия

• Рентгенография шеи и грудной клетки — помогает обнаружить металлические предметы, кости и другие твёрдые инородные тела. Снимки обязательно делают в двух проекциях — прямой и боковой. Помимо самого предмета рентген может показать последствия закупорки дыхательных путей, например пневмонию, одностороннюю эмфизему или ателектазы в лёгком ^[10]. Не все инородные тела видны на рентгенограмме, поэтому иногда требуется компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ). Однако, даже если предмет на снимке не виден, исследование не бывает напрасным: по воспалительным изменениям в окружающих тканях можно понять, с какой стороны произошло поражение ^[6].
• Компьютерная томография (КТ) — самый информативный метод ^[1]. Она точно показывает расположение и размеры инородного тела, особенно при проникающих ранениях. Если есть подозрение, что предмет переместился, предпочтительно делать КТ гортани, трахеи и лёгких с виртуальной бронхоскопией — трёхмерной реконструкцией дыхательных путей ^[9].
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — проводят при подозрении на повреждение мягких тканей шеи или сосудов.
• УЗИ органов шеи — применяют реже. Оно помогает оценить мягкие ткани шеи на наличие абсцесса, гематомы, эмфиземы, флегмоны и нарушений кровотока по крупным сосудам.

Лабораторные анализы не являются первоочередными и нужны в основном при развитии осложнений.

При дифференциальной диагностике большое значение имеет непрямая ларингоскопия — осмотр с помощью гортанного зеркала. Она помогает отличить инородное тело от других состояний со схожими симптомами: от ложного крупа, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), заболеваний шейного и грудного отделов позвоночника, неврологических и психических расстройств, а также доброкачественных и злокачественных опухолей ^[4].

Непрямая ларингоскопия

Если фиброларингоскопию и осмотр гортанным зеркалом провести невозможно или они недостаточно информативны, выполняют прямую ларингоскопию под общей анестезией ^[6]. Вместе с тщательным сбором информации о произошедшем такой осмотр позволяет подтвердить или исключить наличие инородного тела в гортани.

Важно помнить главное правило: нельзя самостоятельно пытаться достать предмет пальцами, пинцетом или любыми другими инструментами. Это крайне опасно. Такие действия могут протолкнуть инородное тело глубже или сместить его, что усилит закупорку дыхательных путей вплоть до полного удушья или повредит окружающие ткани.

Первая помощь

Во время ожидания бригады скорой помощи необходимо:

• Помочь пострадавшему принять удобное положение, в котором будет легче дышать.
• Предложить ему резко выдохнуть или покашлять, чтобы попытаться вытолкнуть предмет, но только если он может дышать и говорить.
• Применить приёмы экстренной помощи, если человек не может дышать и кашлять:
• для взрослых: встать позади человека, обхватить его руками чуть выше пупка, сцепить руки в замок и резко надавить на живот, сгибая руки в локтях, при необходимости повторить несколько раз;
• для детей: положить пострадавшего животом на своё бедро или руку и несколько раз ударить раскрытой ладонью между лопатками, чтобы вызвать кашлевой рефлекс.

Экстренная помощь взрослому и ребёнку

Лечение в больнице

В стационаре инородное тело удаляют разными способами в зависимости от ситуации:

• Удаление гортанными щипцами или пинцетом — применяют при поверхностном расположении инородного тела. Процедуру проводят под местной анестезией с визуальным или эндоскопическим контролем.
• Эндоскопическое удаление — используют при глубоком расположении предмета, плохой видимости или риске его смещения в нижележащие отделы. Чаще всего операцию выполняют под общей анестезией с расслаблением мышц, чтобы зафиксировать и извлечь инородное тело максимально безопасно ^[9].
• Открытое хирургическое вмешательство — требуется в редких случаях при очень глубоком расположении инородного тела, миграции предмета, сильном отёке, образовании абсцесса или флегмоны шеи. Чаще всего его применяют при проникающих ранениях.
• Прямая ларинготрахеоскопия — метод выбора у детей, который позволяет полноценно осмотреть все отделы дыхательных путей и безопасно удалить предмет с учётом анатомо-физиологических особенностей ребёнка, в частности склонности к рефлекторным спазмам. Процедуру проводят под общей анестезией ^[10].

После удаления инородного тела назначают местную антисептическую терапию, щадящую диету, чтобы меньше травмировать область гортаноглотки, и гормональную терапию (инфузионную или ингаляционную), которая помогает снизить отёк. В случае присоединения вирусной инфекции также используют антибактериальные препараты.

Медицинские технологии за последние десятилетия шагнули далеко вперёд. Так, в первой половине XX века смертность при попадании инородных тел в дыхательные пути доходила до 40 %. Но уже во второй половине столетия этот показатель снизился до 5–7 %. Сейчас летальные исходы случаются значительно реже, однако полностью они не исчезли ^[2].

Исход заболевания во многом зависит от клинической ситуации. Если выраженных проблем с дыханием нет, прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако при тяжёлом удушье или обширных проникающих ранениях последствия могут быть самыми разными: от полного восстановления до тяжёлой инвалидности или летального исхода. При этом чем раньше человек обратится за медицинской помощью, тем ниже риск осложнений.

Профилактика инородного тела гортани

Чтобы не допустить развития такого состояния, рекомендуется:

• не разговаривать и не отвлекаться во время еды;
• тщательно и не спеша пережёвывать пищу;
• не давать цельные орехи детям до 3 лет ^[10];
• вводить прикорм последовательно и под контролем педиатра;
• ограничить доступ детей к мелким вещам и внимательно наблюдать за ними во время игр;
• следить за состоянием зубов, зубных протезов и других медицинских изделий во рту.