Инородное тело бронха: случай долгого диагностического поиска у младенца

5 июня 2024 года в клинику «До-16-ти» обратилась мама с 9-месячным мальчиком.

Женщина рассказала, что её сына беспокоил частый кашель и хрипы. При прощупывании грудной клетки она также чувствовала вибрацию. Один раз его вырвало светлой слизью.

Кашель был малопродуктивным, т. е. мокрота отделялась с трудом. На момент обращения одышки не было.

Ребёнок заболел ещё 21 мая 2024 года, когда у него появились одышка и кашель. Температура не поднималась. 26 мая ему сделали рентгенографию, которая выявила признаки бронхита, поэтому малыша госпитализировали в Городскую клиническую больницу № 1 с диагнозом «Острый обструктивный бронхит». Там ему несколько раз делали общий анализ крови, который неоднократно показывал повышение уровня эозинофилов (6 и 10 %) и анемию лёгкой степени (гемоглобин — 109 г/л). Уровень лейкоцитов оставался в норме.

В больнице мальчик получал комплексную терапию:

После курса лечения ему стало лучше, поэтому 3 июня ребёнка выписали из стационара.

Малыш родился 29 августа 2023 года от первой беременности путём планового кесарева сечения на 40-й неделе. Масса тела при рождении — 4080 г. Мальчик находится на грудном вскармливании, также ему ввели прикорм по возрасту. Привит по календарю, после вакцинации осложнений не было.

Ни у кого из родственников нет аллергии и хронических неспецифических заболеваний лёгких.

При осмотре рост — 75 см, вес — 10 350 г, частота дыхательных движений — 36 вдохов и выдохов в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 132 удара в минуту, температура тела — 36,6 °C. Сатурацию (насыщение крови кислородом) измерить не удалось из-за беспокойства ребёнка.

Мальчик находился в удовлетворительном состоянии и ясном сознании. Положение тела активное, телосложение пропорциональное. Кожа живота покрыта мелкой папулёзной сыпью телесного цвета. Зев умеренно покрасневший, по задней стенке глотки определялась скудная слизь. Лимфоузлы мягкие, эластичные, подвижные, безболезненные, не увеличены. Тоны сердца ясные и громкие, ритм правильный. Дыхание в лёгких жёсткое, хрипы, гудящие с обеих сторон, кашель частый, малопродуктивный. После кашля хрипы единичные. Перкуторный звук ясный, лёгочный. Живот мягкий и безболезненный. Стул регулярный. Мочеиспускание не нарушено.

Учитывая результаты осмотра, у малыша заподозрили реинфекцию (вторичное заболевание) после недавней госпитализации, поэтому дообследование не назначали.

Острый бронхит. Острый ринофарингит (воспаление носа и глотки). Анемия лёгкой степени.

Так как ребёнку не становилось лучше, ему отменили ингаляцию Атровентом и суспензию Пульмикорт (Будесонид), которые он получал и после выписки из стационара. Вместо этого ему назначили:

На контрольном приёме через неделю после начала лечения жалобы остались прежними. Кроме того, накануне осмотра у малыша поднялась температура до 38,8 °C, на приёме — 38,7 °C. Дыхание в лёгких справа жёсткое, слева ослаблено. Сатурацию измерить не удалось. Хрипы необильные, сухие и влажные, преимущественно справа. Заподозрили течение левосторонней пневмонии, поэтому рекомендовали сдать общий анализ крови и сделать рентгенографию органов грудной клетки.

Дополнительно мальчику назначили внутримышечное введение Цефтриаксона по 1 г раз в сутки на протяжении 5 дней и сироп Ибупрофен 5 мл при повышении температуры выше 38,5 °C до 4 раз в сутки. Следующий приём назначили на 15 июня.

Мама с ребёнком пришли на осмотр 18 июня. Она также принесла результаты обследований, проведённые 14 июня:

По её словам, жалобы остались прежними, кроме температуры: она нормализовалась ко второму дню приёма Цефтриаксона. Аппетит сохранён, сон не нарушен. Кашель и хрипы сохранялись на протяжении всего времени наблюдения. При аускультации — хрипы проводного характера, сатурацию измерить не удалось из-за беспокойства ребёнка. При дополнительном опросе удалось выяснить, что малыш не срыгивает, едой не давится, к тому же мама не могла полностью исключить вероятность наличия инородного тела. Мальчику рекомендовали продолжить назначенное лечение и сдать анализы на атипичных возбудителей.

19 июня 2024 года женщина позвонила по телефону: она вспомнила, что в мае ребёнок резко раскашлялся во время приёма пищи. Тогда его направили в торакальное отделение Городской детской клинической больницы № 3.

20 июня 2024 года ему провели фибробронхоскопию и извлекли из бронха куриную косточку.

Заключительный диагноз: инородное тело левого главного бронха.

Этот клинический случай показывает, что инородное тело дыхательных путей у детей может длительно маскироваться под бронхит и пневмонию, не поддаваясь стандартной терапии. На инородное тело также указывала нормальная температура тела в начале заболевания, однако ключевую роль в диагностике всё же сыграло уточнение анамнеза, когда мама вспомнила эпизод внезапного кашля во время еды за месяц до обращения.

Для инородного тела дыхательных путей характерно внезапное начало на фоне полного здоровья, реже — постепенное. Температура тела вначале нормальная, но при присоединении вторичной бактериальной инфекции она повышается. Интоксикация отсутствует до повышения температуры. Дыхательная недостаточность зависит от степени обтурации (закрытия просвета) бронха. Кашель чаще возникает с первых минут и может сопровождаться приступами удушья, но иногда выражен слабо.

При аускультации возможно значительное и стойкое ослабление дыхания на ограниченном участке. Анализы крови обычно в норме, а рентгенологическая картина зависит от характера инородного тела. В детской практике чаще встречаются органические инородные тела (рентген-негативные). При развитии ателектаза (спадения лёгкого) на рентгене появляется затемнение сегмента, смещение органов средостения или сердца в сторону обтурированного бронха.

Таким образом, клинические и рентгенологические признаки могут быть вариабельными и указывать на другие заболевания, поэтому для верной постановки диагноза очень важно собрать подробный анамнез.