Авторы
Неврологстаж 9 лет
Литературный редактор:
Анастасия Кравченко
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На приём к отоневрологу (специалисту, который занимается патологиями уха и вестибулярного аппарата), в ноябре 2024 года обратился мужчина 55 лет с жалобой на шаткость при ходьбе.
Жалобы
Пациент рассказал, что его мучает головокружение, как будто он в алкогольном опьянении. Оно возникает при ходьбе, длится часами и иногда сопровождается тошнотой. Мужчина сильно тревожился за состояние здоровья.
В горизонтальном положении симптомы не появляются. Головокружение усиливается при переходе дороги и за рулём, где требуется повышенная концентрация внимания.
Анамнез
Три месяца назад у пациента внезапно, без каких либо предвестников, возникло сильное головокружение с тошнотой, рвотой и повышением артериального давления.
Его госпитализировали с подозрением на инсульт. При осмотре диагностировали горизонтальный нистагм влево (непроизвольные движения глаз из стороны в сторону, с быстрым движением влево и медленным возвращением вправо). Потери слуха и других неврологических нарушений не было.
Клиническая картина сохранялась в течение 2 недель, пока мужчина лежал в больнице. Полностью сильное головокружение прошло только через ещё одну неделю, но осталась шаткость при ходьбе. Пациента выписали из больницы с диагнозом «инсульт в вертебро-базилярной системе в области ствола головного мозга».
В 2018 году пациент уже отмечал подобное состояние: в течение 2 дней у него было острое головокружение со рвотой. В 2021-м он перенёс острый инфаркт миокарда (ОИМ), после чего ему установили стент в переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии сердца.
Страдает гипертонической болезнью (повышенным артериальным давлением) с наследственной предрасположенностью по материнской линии.
Постоянно принимает Периндоприл, Кардиомагнил, Клопидогрел, Аторвастатин, Беталок, Индапамид и Бетасерк.
Обследование
Общий неврологический осмотр: без особенностей, слабости мышц и нарушения чувствительности нет.
Отоневрологический осмотр:
- горизонтальный нистагм влево 1-й степени скрытый (при осмотре в специальных очках) и явный;
- положительная проба Хальмаги справа, т. е. пациент не может удерживать взгляд в одной точке при быстром повороте головы вправо;
- мозжечковых расстройств нет, тандемная ходьба (по одной линии) не нарушена;
- лёгкая шаткость в позе Ромберга, т. е. с закрытыми глазами, сдвинутыми стопами и вытянутыми вперёд или в стороны руками.
Позиционные пробы (с изменением положения головы и туловища): сохраняется горизонтальный нистагм влево, без усиления субъективного головокружения, т. е. ощущения неустойчивости.
В больнице 3 месяца назад пациенту провели мультисрезовое сканирование мозговых структур (МСКТ). Оно выявило в мосту (отделе ствола головного мозга) образование пониженной плотности (возможный очаг инсульта).
Учитывая это и данные осмотра, мужчине назначили другие исследования:
1. Видеоимпульсный тест:
- снижение гейна в горизонтальном и переднем канале справа (т. е. из-за нарушений во внутреннем ухе глаза не успевают реагировать на движения головы;
- гипорефлексия справа, т. е. сниженная реакция вестибулярного аппарата — органа, который фиксирует положение тела в пространстве и отвечает за равновесие.
2. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга:
- отсутствие острого нарушения мозгового кровообращения;
- небольшой участок изменённого кровообращения в лобной доле до 1 см (по расположению не связан с жалобами — возможно, это следствие перенесённого лакунарного инфаркта ранее, при котором образуется лакуна, т. е. небольшая полость).
Диагноз
Односторонняя вестибулопатия (нарушение функции вестибулярного аппарата) справа, с августа 2024 года. Предположительно перенесённый вестибулярный нейронит, т. е. воспаление вестибулярного нерва, справа.
Лечение
Пациенту назначили лечение:
- вестибулярную гимнастику по 10–15 минут (с небольшими перерывами) — 2–3 раза в сутки 3–4 недели (до прекращения жалоб);
- регулярные занятия физической активностью (танцами, теннисом и т. д.);
- приём Бетагистина.
Через 2 месяца отмечалась слабоположительная динамика из-за тревожного фона у пациента и поздно начатой реабилитации.
Появился дополнительный диагноз: ПППГ (персистирующее постурально-перцептивное головокружение), т. е. хроническое состояние со стойким ощущением неустойчивости и невращательным головокружением. Пациенту рекомендовали добавить приём Эсциталопрама.
Эсциталопрам начал помогать, но симптомы частично сохранялись. Пациент отметил уменьшение шаткости на 50 %. Ему рекомендовали продолжить терапию.
Заключение
Учитывая перенесённый пациентом ОИМ, инсульт был одним из возможных вариантов диагноза. Однако головокружение без других неврологических симптомов, таких как проблемы с речью или слухом, редко бывает признаком острого нарушения кровообращения в головном мозге. В этом случае пациенту требуется грамотный отоневрологический осмотр, который может сказать о его здоровье больше, чем компьютерная томография или МРТ.
