Гигрома (сухожильный ганглий) - симптомы и лечение

Гигрома (Hygroma; от греч. ὑγρός — жидкий, ōma — опухоль) — это доброкачественное образование, заполненное суставной жидкостью, которое исходит из капсулы сустава или оболочек сухожилия.

Синонимы: сухожильный ганглий, ганглион и синовиальная киста.

Такие кисты могут исходить из любого сустава, но в этой статье подробнее рассмотрим гигромы на кисти.

Гигрома

Часто причиной обращения к врачу становится не боль или косметический дефект, а переживания по поводу злокачественности опухоли. Но гигрома — это доброкачественное образование (точнее сказать — выпячивание оболочек), которое не станет злокачественным даже без лечения.

В целом никакой опасности для жизни и здоровья гигрома не представляет, но если её не лечить, с большой вероятностью она будет продолжать расти и вызывать сильный дискомфорт.

Распространённость

Гигрома — это одна из самых частых причин обращения к врачу с жалобами на опухолевидное образование на кисти. В основном она встречается у людей трудоспособного возраста, женщины болеют в три раза чаще, что может быть связано с повышенной нагрузкой на кисти ^[12]. Гигромы возникают и у детей, но редко до 10 лет.

Причины развития гигромы

Точные причины развития кисты не установлены. Считается, что к её возникновению может привести хроническая травматизация, перенагрузка сухожилий и суставов кисти (например, у музыкантов, теннисистов, фасовщиков и массажистов) ^[13]. Существует и наследственная предрасположенность: отмечено, что в семьях, где дети страдают этим заболеванием, гигромы отмечаются и у родителей ^[4]. Также есть предположение, что к их развитию может приводить хронический тендинит (воспаление сухожилий) и врождённые особенности строения запястья.

Есть данные, что после проведения артроскопических операций на кистевом суставе риск появления гигромы увеличивается в 8 раз ^[9]. Это происходит из-за того, что при постановке доступов (портов) к суставу повреждается его капсула, что затем становится слабым местом, где образуется гигрома.

Основной симптом гигромы — это «шишка» на запястье. Обычно пациенты приходят на приём к врачу с жалобами на плотное образование в области лучезапястного сустава. Гигромы бывают разных размеров: чаще их рост заканчивается на 2–4 см, но иногда они достигают и 10 cм ^[3]. Их форма чаще всего округлая или вытянутая.

При ощупывании гигрома в области запястья безболезненна или слабо болезненна ^[7], с окружающими тканями не спаяна, на ощупь напоминает твёрдый резиновый мячик, который хорошо зафиксирован на ножке, исходящей из сустава ^[1]. Гигромы, исходящие из оболочек сухожилия, как правило, отличаются меньшим размером (до 1 см) и более болезненны при ощупывании ^[7].

Гигрома может беспокоить только как косметический дефект из-за выпячивания, но может проявляться и болями при опоре на кисть, попытке отжиматься или поднимать тяжести. Гигрома на ладони также может приносить значительный дискомфорт при сдавлении нервов, проходящих в тесных оболочках на ладонной поверхности запястья. В таком случае нарушается чувствительность в пальцах, появляются «прострелы» в них и резкая боль в области гигромы.

Результаты исследований боли при гигромах очень разнятся: некоторые авторы отмечают, что боль возникает очень редко, другие — что в 90 % случаев появляются жалобы на дискомфорт ^[5]. В целом пациенты с гигромами нередко отмечают болезненные ощущения в области затронутого сустава, однако не всегда эта боль мешает повседневной жизни.

Чаще всего гигромы появляются на тыльной поверхности запястья (60–70 % случаев) ^[6] и сообщается с суставом через ножку. Эта ножка обычно идёт из ладьевидно-полулунной связки (связка между костями запястья), но может начинаться от любого места в капсуле лучезапястного сустава.

Ладьевидно-полулунная связка

От 20 до 30 % гигром образуются на ладонной поверхности в области лучезапястного сустава и исходят из той самой связки запястья, а также из других точек в капсуле кистевого сустава.

Около 10 % гигром исходит из влагалища сухожилий сгибателей (соединительнотканных оболочек, окружающих сухожилия) ^[1].

Влагалища сухожилий сгибателей

Другие локализации (внутрикостные, внутрисухожильные) встречаются значительно реже ^[2].

Гигрома заполнена светло-жёлтым гелеобразным содержимым, состоящим из гиалуроновой кислоты и мукополисахаридов. При возрастающем давлении на сустав эта жидкость выходит в полость гигромы (выпячивания), а в периоды отдыха (при неподвижной кисти) она может возвращаться в сустав. Этим объясняется самопроизвольное временное исчезновение гигром.

С помощью ножки гигрома может присоединяться к разным анатомическим образованиям в капсуле сустава и связках, в связи с чем принято выделять 3 формы этой кисты:

• напрямую связанная с полостью сустава (более половины всех случаев);
• исходящая из синовиальной оболочки сухожилия;
• связанная с околосуставными тканями ^[6].

При ультразвуковой диагностике гигромы по размеру делятся на три группы:

• малые (менее 3 мм);
• средние (от 3 до 50 мм в диаметре);
• гигантские (более 50 мм) ^[7].

Также на УЗИ определяется количество камер: выделяют однокамерные и многокамерные гигромы.

Гигромы могут расти при неправильном лечении. Так, иногда, чтобы избежать операции, пациентам назначают физиотерапевтические процедуры. Но при гигроме такое лечение недопустимо ^[7] и может вести к прогрессированию заболевания: увеличению размеров новообразования, появлению болей из-за сдавливания окружающих сосудов и ограничения движений в затронутом суставе.

Отсутствие лечения само по себе вреда не несёт, но в любом случае при подозрении на гигрому лучше обратиться к врачу и периодически проходить осмотры. В случаях, когда киста находится вблизи сосудисто-нервных пучков, она может сдавливать их, приводя к парестезии (онемению, покалыванию) и гиперестезии (повышению чувствительности и усилению боли даже при обычных прикосновениях).

При подозрении на гигрому кисти нужно обратиться к кистевому хирургу. Для диагностики часто достаточно осмотра врача, однако для уточнения диагноза иногда используют УЗИ или МРТ. Рентгенография в этом случае не информативна, так как при этом обследовании видны только костные структуры, а гигрома относится к мягкотканным. Но если врач предполагает, что гигрома не единственное заболевание и есть изменения костей и суставов, то рентгенография всё же выполняется.

При планировании лечения гигромы необходимо пройти УЗИ, так как оно помогает рассмотреть новообразование, понять его размеры, а также визуализировать ножку и выяснить, откуда она выходит. При такой ультрасонографии не только определяется сам факт гигромы, но и её форма, структура, ровность контуров, наличие капсулы и камер ^[7] (так как иногда гигромы бывают многокамерными, т. е. состоят из нескольких отсеков, очень важно проверить это перед операцией).

Малые гигромы визуально не видны, прощупать их тоже невозможно. Такие пациенты часто обращаются к врачу с жалобами на боли в запястье. В этих случаях также помогает УЗИ.

Все анализы крови при гигромах в пределах нормальных значений.

Не следует пытаться самостоятельно «раздавить» гигрому пальцами или «разбить» тяжёлым предметом, так как это может привести к сильному отёку в области сустава и травме костей запястья, что будет сопровождаться очень сильной болью. К тому же при раздавливании гигромы крайне высока вероятность рецидива.

Все виды лечения можно разделить на консервативные и оперативные.

Консервативное лечение

К консервативному методу можно отнести уже ставшие историческими методы подкожного раздавливания кисты, разбиения кисты тяжёлыми предметами. Часто раньше для этого использовалась самая тяжёлая книга, которая была, т. е. Библия. Из-за этого гигрому иногда ещё называют библейской кистой.

Другой консервативный вариант лечения — аспирация содержимого гигромы (иногда под ультразвуковым контролем) с последующим наложением давящей повязки.

Однако из-за того, что у кисты есть ножка, через которую она сообщается с суставом, чаще всего аспирация или раздавливание не имеют смысла: довольно быстро гигрома появляется снова, а разбивание и раздавливание ещё и опасны.

Иногда в качестве консервативного метода лечения используется аспирация с последующим «запаиванием» стенок кисты склерозирующими и противовоспалительными гормональными препаратами под контролем УЗИ. Этот единственный эффективный вариант консервативного лечения при очень малых размерах кисты, когда найти её хирургическим путём не представляется возможным.

Также есть самый простой метод — наблюдение. Так, около 30 % гигром у детей проходят самостоятельно ^[3].

Консервативное лечение применяется при абсолютных противопоказаниях к операции (тяжёлых заболеваниях, при которых риск от неё превышает предполагаемую пользу).

Но из-за высокого риска рецидива (около 80 %) такие методы считаются неэффективными ^[12].

Оперативное лечение

Наиболее часто при гигромах проводится хирургическое лечение. После операции риск повторного возникновения составляет около 12,1 % ^[8], что значительно меньше, чем при использовании других методов лечения.

Удаление гигромы хирургическим путём происходит двумя способами: открытым или артроскопическим (под контролем камеры из мини-доступов).

У детей операция проводится с участием анестезиологов и использованием сочетанной анестезии из медикаментозного сна и проводниковой блокады. Блокада — это введение анестетика в оперируемую конечность вокруг нервных стволов, отвечающих за чувствительность, под контролем УЗИ. Такой вид анестезии является щадящим для нервной системы ребёнка и не несёт рисков осложнений, которые есть у наркоза.

У взрослых при удалении гигромы есть несколько вариантов анестезии: при желании пациент может бодрствовать во время операции, не чувствуя только оперируемую конечность (проводниковая анестезия), или может спать, если не хочет «присутствовать на своей операции» (сочетанная анестезия).

Операция проводится в условиях обескровливания руки, т. е. под пневматическим турникетом (жгутом). Без него из-за кровотечения очень сложно визуализировать саму гигрому и структуры вокруг (сухожилия, сосуды, нервы), которые необходимо отвести в сторону во избежание повреждения.

Пневматический турникет

Удалять гигрому под местной анестезией (при обезболивании только места вмешательства) нежелательно из-за «наводнения» её оболочек и окружающих тканей анестетиком. Более того, при операции под местной анестезией невозможно наложить жгут (от него будет очень больно).

Артроскопическое удаление гигромы возможно, если она расположена на довольно крупных суставах кисти (чаще это кистевой сустав, на пальцах гигромы этим способом не удаляют). Некоторые авторы отмечают, что наличие гигромы может быть индикатором повреждения связок запястья, поэтому рекомендуют лечить гигромы артроскопически, чтобы во время операции сразу оценить состояние связок лучезапястного сустава ^[10].

Артроскопическая операция проводится через два небольших доступа длиной около 5 мм: для оптики (камеры с источником света, с помощью которой визуализируется сустав и передаётся изображение на экран) и для инструмента, с помощью которого удаляют гигрому и проводят шейвирование — зачистку изменённых оболочек сустава.

При открытой операции выполняется линейный горизонтальный доступ по естественной кожной складке в проекции кисты, затем её выделяют и удаляют вместе с устьем и оболочками. Важно аккуратно выделить все оболочки гигромы, отделить их от окружающих образований, не повредив сосудистые и нервные структуры, а также полностью выделить ножку гигромы. Некоторые хирурги предпочитают перевязать или прошить ножку гигромы во избежание рецидива, другие — наоборот, оставить максимально открытой. Однозначных данных о том, как всё же правильнее поступать с ножкой гигромы, нет.

Восстановление после операции

После удаления гигромы на рану всегда накладываются швы и повязка. После операции часто отмечается сильный отёк области сустава. Он держится в среднем около трёх дней, затем начинает спадать. Чтобы ускорить исчезновение отёка и уменьшить боль, пациентам рекомендуют 5 дней после операции держать руку в косынке и принимать противовоспалительные препараты. Антибиотик после удаления гигром используется крайне редко: как правило, он вводится за 30 минут до разреза и больше необходимости его принимать нет.

Вопрос о необходимости гипсовой иммобилизации после удаления гигром до сих пор спорный ^[11]. Чаще после операции можно ограничиться мягкотканной повязкой, однако в течение 1–3 месяцев руку нужно поберечь: нельзя носить тяжёлое и заниматься интенсивным физическим трудом, задействовав прооперированную кисть. Часто после операции рекомендуется носить фиксатор для кисти, чтобы ослабить нагрузку на оперированный сустав. Также могут быть полезны занятия с кистевым терапевтом — врачом, который специализируется на восстановлении работы кисти после травм и операций.

Длительной госпитализации и наблюдения в стационаре после удаления гигром обычно не требуется: пациент или может пройти операцию полностью в амбулаторных условиях или проводит в клинике не более 1–2 дней.

Осложнения лечения

Любые заболевания кистью лучше лечить у кистевого хирурга. При неправильном лечении гигромы может повредиться ладьевидно-полулунная связка с последующей нестабильностью запястья и болями, также может снизиться сила схвата и остаться неэстетические рубцы. Такие рубцы ещё называют гипертрофическими, они возникают при проведении вертикальных линейных разрезов в области сустава.

При грамотном подходе с доступами по естественным кожным складкам, полным иссечением оболочек гигромы, полным выделением и удалением ножки такие осложнения крайне редки.

При любых методах лечения гигром могут быть рецидивы, но если сделать операцию и соблюдать рекомендации врача по реабилитации, то вероятность её повторного появления ниже, чем при консервативном лечении ^[6]. Основная часть рецидивов возникает из-за того, что во время операции не было удалено устье гигромы, сообщающееся с суставом.

Чтобы предотвратить появление гигром, нужно не допускать постоянной травматизации области лучезапястного сустава, избегать перенагрузки сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев и кисти, после длительной работы давать кисти отдохнуть и делать гимнастику или разминку перед интенсивной работой.