Полное удвоение почки: случай нестандартного течения

На амбулаторный приём в экстренном порядке обратился пациент зрелого возраста.

Мужчина жаловался на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающиеся при движении.

Возникновение болевого синдрома связывал с физической активностью. Самостоятельно не лечился.

Описанные жалобы пациента беспокоили уже длительное время. В частном порядке он прошёл МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, чтобы в дальнейшем пойти к врачу-неврологу. Однако в область сканирования попало объёмное кистозное образование, предположительно исходящее из левой почки, поэтому врач МРТ-диагностики рекомендовал пациенту незамедлительно обратиться к урологу, и пациент в тот же день пришёл на приём.

При опросе выяснилось, что специфических урологических жалоб у мужчины никогда не было, к урологу ранее не обращался, специальных обследований до текущего момента не проходил. Считал себя практически здоровым.

В семье заболеваний почек и мочевыделительной системы ни у кого не было.

Стандартный физикальный урологический осмотр не выявил отклонений от нормы.

При УЗИ обнаружилось объёмное образование в левых отделах живота, но нельзя было определить ни его точное расположение, ни орган, к которому относится это образование. На его фоне врач УЗИ не смог вывести в область сканирования левую почку.

Были выполнены рентгенологические исследования почек и мочевыводящих путей:

Рентгенологическое исследование дополнено КТ почек, мочевыделительной системы и мочевого пузыря с контрастным усилением. Также дополнительно проводилась компьютерная ангиография почек для выявления дополнительных артерий.

После выполнения исследований специалист центра лучевой диагностики затруднился с описанием выявленной патологии, поэтому приняли решение направить полученные сканограммы на консилиумы в центры лучевой диагностики Москвы.

Через неделю ожидания было получено заключение: «Врождённая аномалия: полное удвоение левой почки. Ахалазия (спазм) устья верхней половины полностью удвоенной левой почки с развитием уретерогидронефроза (патологического расширения лоханок, чашечек почек и мочеточника) 3 стадии в верхней половине. Сохранённая секреторная и экскреторная функция нижней половины левой почки (её способность выделять полезные и выводить ненужные, чужеродные вещества). Аномальных артериальных сосудов не выявлено».

Также пациенту выполнили нефросцинтиграфию: по её результатам, суммарный вклад правой почки составил 75 %, левой — 25 %.

Основной: врождённая аномалия — полное удвоение левой почки.

Осложнения основного: ахалазия устья верхней половины полностью удвоенной левой почки с развитием уретерогидронефроза 3 стадии в верхней половине.

Сопутствующий: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, вертеброгенный болевой синдром (боли в спине).

Пациента направили на консультацию к урологу областной больницы. По результату консультации было решено госпитализировать мужчину на плановое оперативное лечение. Его объём предполагалось определить уже в ходе операции: предстояло решить, выполнять нефруретерэктомию (удаление почки, мочеточника и части мочевого пузыря) или геминефруретерэктомию (удаление верхней половины почки и мочеточника) слева.

В ходе стационарного лечения провели 2 операции с интервалом в несколько дней.

1 операция. Классическим доступом по Бергману обнажили и осмотрели левую почку: она представляла собой огромную кистозную извитую структуру, которая занимала всё поле операционной раны и была плотно спаянна с окружающими тканями.

Провели пункцию и опорожнили кистозный элемент, при этом эвакуировали свыше 5 литров жидкости. После её эвакуации обнаружили нижнюю половину удвоенной левой почки. Визуально она была не изменена, но при детальной ревизии выявили, что у верхней и нижней половины была единая расширенная до 1,5 см почечная вена, поэтому изолированно удалить верхнюю половину почки было невозможно.

Выполнили нефрэктомию (удаление почки) слева, мочеточник верхней половины был резецирован (удалён) в пределах возможного, до средней трети, далее он был чрезвычайно извитым и уходил в трудно разделяемый из текущего доступа конгломерат с окружающими тканями. Операционную рану дренировали и ушили.

2 операция. Её выполнили спустя пару дней, когда состояние пациента стабилизировалось. Сначала сделали разрез по Пирогову, который обеспечивает доступ в забрюшинное пространство. Затем обнаружили и выделили из окружающих тканей расширенную культю мочеточника верхней половины левой почки. Её выделили в пределах доступности, максимально близко к мочевому пузырю пересекли и удалили. Операционную рану дренировали и ушили.

Послеоперационный период протекал гладко. После выписки пациент прошёл обширное амбулаторное долечивание и после стабилизации состояния ему разрешили вернуться к работе.

Несмотря на филигранно выполненную операцию, технически вынужденное удаление неизменённой нижней половины левой почки не прошло для пациента бесследно. Даже при тщательном и длительном восстановительном лечении к моменту, когда мужчине закрывали лист нетрудоспособности, у него отмечалось стойкое повышение уровня шлаков в крови. По результатам анализов:

Эти показатели указывают на хроническую болезнь почек 3А стадии. Пациента передали на лечение нефрологу, у которого мужчина наблюдается и сейчас.

Этот клинический случай показывает, что такая обыденная в урологической практике аномалия, как удвоение почки, может проявляться в нестандартных клинических сценариях, создавая сложности врачу-урологу при диагностике и лечении.

При разработке плана ведения пациента была выбрана именно активная, оперативная тактика, так как: