Случай реконструктивной операции на артериях стопы при гангрене, вызванной хронической артериальной недостаточностью

В клинику дорожной клинической больницы г. Ярославля в отделение сосудистой хирургии поступил пациент 58 лет с жалобами на сильные боли в пяточной области стопы справа и некроз пяточной области правой стопы.

Из-за болей мужчина не может спать ночью на протяжении 1,5 месяцев.

Снять боль помогают анальгетики ("Кеторол"). Болезненные ощущения усиливает ходьба, даже минимальная — до 10 метров.

Боли в ногах при ходьбе беспокоят пациента уже четыре года, постепенно дистанция стала сокращаться с 500 метров до 20 метров. В январе 2017 года появились некрозы пальцев правой стопы, а также боли, возникающие в покое и при минимальной ходьбе. Тогда же пациенту была выполнена гибридная операция, сочетающая в себе открытый хирургический этап и эндоваскулярный этап. Некрозы зажили, дистанция ходьбы увеличилась до 1 км, но со временем (через 1,5 года) пациент стал отмечать снижение дистанции безболевой ходьбы, появился некроз пяточной области.

Пациент курил 20 лет. В семье у отца была выполнена ампутация бедра, но через месяц после операции он умер.

Общее состояние удовлетворительное, имеется артериальная гипертензия 145/90 мм рт.ст. Ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Имеется снижение волосяного покрова на н/3 голеней и стоп, кожа на правой стопе слегка прохладная, цвет с небольшой гиперемией. На правой пяточной области имеется некроз кожи размерами 2 * 3  см и глубиной до 5 мм, дно покрыто некротическим струпом и фибриновым налётом. Пульсация имеется на бедренной артерии в паховой области, на подколенной артерии, на артериях стопы пульсация отсутствует с обеих сторон. Венозный рисунок не усилен. Отёка нет. Признаков тромбофлебита и тромбоза глубоких вен нет.

Пациенту выполнена УЗДС артерий ног: имеется окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий, коллатеральный тип кровотока на подколенной артерии (ПСС 30 см/с) и артериях стопы (на артерии тыла стопы ПСС 15 см/с) справа, слева — аналогичная картина, но ПСС на уровне 35 см/с на стопе. Была также выполнена мультиспиральная компьютерная ангиография артерий ног, по данным которой выявлена продолжительная окклюзия (непроходимость) бедренной и подколенной артерий, тибиоперонеального ствола (ТПС), задней большеберцовой артерии справа. Осталась проходимой на голени лишь передняя большеберцовая артерия от уровня границы в/3 и с/3 голени до стопы.

Атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий, ТПС, задней большеберцовой артерии справа, а также левой поверхностной бедренной артерии. IV стадия хронической ишемии справа. Некроз пяточной области справа.

Была выполнена реконструктивная операция на артериях правой стопы: общебедренно-передне-большеберцовое шунтирование реверсированной аутовеной справа. Длительность операции составила семь часов. Это было связанно с трудностями забора аутовены (большая подкожная вена на правой нижней конечности), а также доступом и формированием анастомоза с передней большеберцовой артерии в глубине голени. Через 10 дней выполнена пластика кожного дефекта пяточной области кожным лоскутом. Выбрана антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, подобрана дозировка варфарина (антикоагулянта).

На фоне лечения через 16 дней пациент был выписан с улучшением в виде купирования болей в стопе и заживления кожного лоскута на пяточной области. Через два месяца произошло полное приживление кожной пластики, пациент активен, ходит по 1 км в день.

В результате лечения были достигнуты основный цели — сохранение конечности, купирование критической ишемии и заживление некроза. Послеоперационный период длился шесть месяцев.

Данный случай наглядно демонстрирует эффективность лечения при адекватном направлении и лечении пациентов с некрозами (сухой гангреной) стопы при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей.