Авторы
Хирургстаж 6 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В городскую больницу № 4 в Сочи обратился 64-летний мужчина с жалобами на выраженный отёк и покраснение левой стопы и голени.
Жалобы
Пациент рассказал, что повреждённая область источала неприятный кисловатый запах, а на коже появился налёт. Вдобавок он не мог опираться на ногу из-за выраженной болезненности в ней.
Мужчину также беспокоила температура, которая поднималась до 37,9℃, и незначительная слабость.
Чтобы облегчить состояние, пациент принимал нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Анамнез
Впервые боль в ногах появилась 2 года назад, но пациент не придал этому особого значения. За неделю до обращения к боли также присоединились отёк и покраснение в области левой стопы, тогда же мужчина отметил незначительный подъём температуры тела и слабость.
Отёк и покраснение нарастали в течение следующих дней, также появились множественные пузыри с жидкостью внутри и бело-зелёный налёт, который сопровождался стойким неприятным запахом. Когда пациент понял, что не может опираться на левую ногу, он вызвал скорую помощь.
Пациент курит в течение 35–40 лет. Ранее у него диагностировали сахарный диабет 2-го типа и назначили таблетированную терапию. При этом мужчина не контролирует уровень сахара в крови и не проходит диспансерное наблюдение.
Обследование
При осмотре пациент находился в состоянии средней тяжести. Кожа бледная, движения и речь несколько заторможены. Левая голень и стопа резко отёчны, покрыты повязкой, пропитанной раневым отделяемым с выраженным гнилостно-сладковатым запахом. Под повязкой наблюдался обильный бело-зелёный налёт по всей стопе до средней трети голени.
Активно-пассивные движения в пальцах резко ограничены, в голеностопе — частично сохранены. Отмечалась остаточная чувствительность кожи и покраснение тканей.
По результатам анализа крови:
- эритроциты — 3,39 × 109/л (ниже нормы);
- гемоглобин — 87 г/л (ниже нормы — анемия);
- лейкоциты — 15 × 109/л (выше нормы);
- глюкоза — 15 ммоль/л (выше нормы).
УЗИ артерий ног показало:
- стенозирующий атеросклероз;
- окклюзирующее поражение артерий: полная закупорка ПБА (поверхностной бедренной артерии), критическое сужение ПкА (подколенной артерии), глубокие артерии не визуализировались.
ЭхоКГ выявила:
- уплотнение стенок аорты и створок клапанов;
- вкрапления кальция в створках митрального и аортального клапанов;
- расширение всех камер сердца;
- фракция выброса — 35 %.
Показатели рентгена органов грудной клетки в норме.
Учитывая результаты диагностики, мужчину экстренно осмотрели сосудистый хирург, терапевт и кардиолог.
Диагноз
Мультифокальный атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. Сахарный диабет 2-го типа (целевой уровень гликированного гемоглобина — < 8 %).
Влажная гангрена левой голени и стопы.
Лечение
В день поступления пациенту выполнили экзартикуляцию левой ноги в коленном суставе, т. е. удалили голень и стопу.
Далее ему назначили кардиотропную, антиоксидантную, антикоагулянтную, антибактериальную и инсулинотерапию, а также блокаторы протонной помпы (противоязвенное лечение).
После первой операции у мужчины исчезли симптомы интоксикации, температура тела стабилизировалась. Спустя 5 дней ему ампутировали левую ногу на уровне средней трети бедра с формированием послеоперационной культи.
В послеоперационном периоде пациенту делали перевязки с растворами антисептиков. За всё время лечения ему также провели 2 гемотрансфузии (процедуры по переливанию крови). В общей сложности мужчина находился в стационаре 2 недели.
При выписке он отмечал единичные незначительные болезненные ощущения в области культи.
В послеоперационном периоде заживление ран происходило первичным натяжением. Швы удалили на 17-й день.
Позже пациенту провели протезирование. Сейчас он наблюдается у терапевта, кардиолога и эндокринолога, его также проконсультировал сосудистый хирург по поводу правой ноги.
Заключение
Этот случай показывает, к каким последствиям может привести отсутствие контроля уровня сахара в крови при сахарном диабете и позднее обращение в больницу. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют снизить риск поздних осложнений. Так как пациент не следил за своим состоянием, у него развилась тяжёлая диабетическая ангиопатия и возникла влажная гангрена, поэтому сохранить ногу было невозможно.
