Фантомно-болевой синдром (фантомные боли) - симптомы и лечение

Фантомно-болевой синдром (ФБС; Phantom pain syndrome) — это патологические болевые ощущения в той части тела, которая отсутствовала при рождении или была ампутирована ^[1].

Помимо этого термина, в практике также используют формулировки «фантомная боль» или «фантомный болевой феномен».

Фантомные боли

Распространённость фантомно-болевого синдрома

Обычно фантомные боли возникают после ампутации части тела.

Точных статистических данных по распространённости фантомно-болевого синдрома в РФ нет. При этом фантомные ощущения отмечают до 98 % пациентов с отсутствующими руками/ногами ^[1]. С самим фантомно-болевым синдромом в первый год после ампутации сталкивается 60–85 % людей, причём доля таких случаев возрастает в периоды военных конфликтов ^[15].

Причины и факторы риска развития фантомно-болевого синдрома

ФБС может возникать не только после потери конечностей, но и при ампутации других органов и частей тела, например молочной железы, языка, зубов или глаз ^[1]. В современной клинической практике ампутации чаще всего обусловлены сосудистыми патологиями (в первую очередь облитерирующими заболеваниями артерий ног), сахарным диабетом и онкологическими процессами, реже — тяжёлыми травмами и врождёнными аномалиями. К последним можно отнести:

• перомелию — укороченную ногу или её недоразвитие при нормальных размерах туловища;
• фокомелию — недоразвитие руки или ноги, при которой кисть или стопа прикрепляются непосредственно к туловищу;
• амелию — полное отсутствие руки/ноги ^[1][3].

Все факторы риска развития фантомной боли из-за ампутации делятся на три группы: предоперационные, интраоперационные (связанные с ходом операции) и постоперационные. Факторы первой группы бывают неизменяемыми (пол, возраст, расовая или этническая принадлежность) и изменяемыми (уровень стресса, тревоги, депрессии, тяжесть сопутствующих патологий и недостаток психологической подготовки и поддержки).

Среди них ключевыми факторами риска выступают пожилой возраст и неэффективность предшествующего лечения: наличие хронической боли до ампутации повышает риск фантомных болей в 3–10 раз ^[15].

Основным хирургическим фактором риска выступает техника выполнения операции: современные методы позволяют значительно снизить вероятность фантомного синдрома. Частота его развития также зависит от уровня ампутации – патология реже встречается при низких (кисть/стопа) или высоких (бедро/плечо) вмешательствах и наиболее типична для ампутаций на уровне средней трети руки/ноги (на уровне локтя или колена) ^[15].

Фантомная боль возникает в первые семь дней у 85 % пациентов и переходит в хроническую форму у 35–43 % из них. Главные факторы риска хронизации — сильная послеоперационная боль, короткая культя ноги, яркое фантомное восприятие и феномен телескопирования (ощущение укорачивания отсутствующей руки/ноги) ^[7][15].

Главный признак фантомно-болевого синдрома — локализация боли строго в удалённой части тела с разнообразными проявлениями:

• Интенсивными и необычными ощущениями (нейропатической болью). К ним относятся пронизывающие прострелы, жжение, рези, ощущение удара током, разрывания, зуда или холода ^[2].
• Ночным усилением. Симптомы часто нарастают в тёмное время суток и нарушают сон ^[2].
• Фантомными феноменами. Пациенты могут отмечать эпизодические или постоянные ощущения в утраченной части тела — от тепла и давления до мышечных судорог, зуда, прикосновений, иллюзии движений пальцами или изменения размеров утраченной части ^[1][3].
• Эффектом телескопирования. Человек замечает постепенное субъективное сжатие фантомной руки/ноги, когда дистальные отделы (например, пальцы или стопа) как бы «втягиваются» ближе к культе или внутрь неё ^[7].
• Усилением боли под влиянием провоцирующих факторов. Это может происходить под воздействием холода, эмоционального или физического стресса, а также актов мочеиспускания и дефекации ^[3].

В норме болевой сигнал по нервным волокнам через спинной мозг и таламус поступает в сенсорную кору, где проецируется на соматосенсорный гомункулус — схематическую «карту» всего человеческого тела. Ампутация нарушает эту систему, запуская патологические изменения и формирование фантомной боли ^[1].

Фантомно-болевой синдром — это многофакторное нейропатическое расстройство, возникающее из-за повреждения соматосенсорной системы. Раньше причинами его развития считали только периферические изменения, в том числе невромы (доброкачественные утолщения или разрастания ткани нерва), однако современные методы диагностики (МРТ, ПЭТ) доказали ключевой вклад центральной нервной системы (ЦНС). Из-за сбоев в нервной системе патология развивается не только в периферических нервах, но и на уровне высших структур мозга ^[2][4].

Ниже представлены наиболее значимые теории возникновения ФБС.

Периферические механизмы

Молекулярно-клеточные механизмы. Согласно исследованиям, фантомная боль развивается по принципу порочного круга, поддерживая связь между нервной и иммунной системами ^[6]. Специальный белок реагирует на избыточное перенапряжение, активируется иммунный ответ и привлекаются макрофаги с цитокинами. Это воспаление усиливает выработку белка, наращивая иммунный ответ и болевой поток. Дополнительный вклад в поддержание патологической активности вносят натриевые каналы и воспалительные пептиды с интерлейкинами ^[15].

Теория периферических нервов и невром. Потеря руки/ноги приводит к повреждению нервных стволов и образованию на конце культи невром. Они обладают повышенной возбудимостью и генерируют эктопические (спонтанные) разряды, которые подпитывают фантомную боль ^[5].

Роль симпатической нервной системы. Она напрямую усиливает фантомную боль, активируясь в стрессовых ситуациях (механизм «бей или беги»). Выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина) повышает восприятие даже незначительного болевого воздействия, а эфаптические контакты — прямая передача возбуждения между соседними нервными клетками через общее электромагнитное поле — позволяют симпатической системе напрямую возбуждать болевые рецепторы ^[7].

Спинальные механизмы

Синаптическая перестройка (спраутинг). Повреждённые нервные окончания и уцелевшие рядом волокна провоцируют аксональный спраутинг: они начинают активно ветвиться и врастать в задние рога спинного мозга. Из-за этой перестройки обычные тактильные прикосновения начинают напрямую активировать болевые пути ^[8]. Этот процесс запускает центральную сенситизацию.

Центральная сенситизация (феномен «взвинчивания»). Эта теория продолжает предыдущую. Утрата руки/ноги запускает внезапный рост возбудимости нервных клеток на уровне спинного и головного мозга. Обширная травма создаёт очаг стойкой гиперчувствительности: тормозные системы нервной системы истощаются, а возбуждающие сигналы нарастают, вынуждая мозг генерировать болевые импульсы даже при полном отсутствии периферических раздражителей ^[1][3].

Супраспинальные механизмы

Теория пластичности мозга и кортикальная перестройка. Потеря конечности запускает в коре дезадаптивную перестройку: зоны соматосенсорного гомункулуса, которые остались без привычной обратной связи, захватываются соседними корковыми представительствами (к примеру, зонами лица). Из-за этого смещения внешние триггеры (от обычных прикосновений до звуков, запахов или света) начинают возбуждать нервные клетки, которые ранее обслуживали утраченную часть тела. В результате мозг ошибочно интерпретирует эти сигналы как фантомную боль ^[1][3][5].

Перестройка таламуса. Его нервные клетки претерпевают структурные изменения и переключаются на приём сигналов из соседних зон. Область таламуса, отвечающая за обработку сигналов от культи, расширяется, а её микростимуляция провоцирует фантомный приступ. Сочетание центральных изменений и спинальной сенситизации придаёт фантомной боли хронический характер ^[5].

Теория проприоцептивной памяти. Головной мозг хранит воспоминания о положении и форме утраченной руки/ноги, которые формировались на протяжении всей жизни и закрепились в долгосрочной памяти. Это подтверждается ощущением ампутированной конечности даже на фоне анестезии, а зафиксированная в памяти травматическая поза часто трансформируется в хроническую боль. Дополнительным триггером выступает несоответствие между зрением и ощущением положения руки/ноги в пространстве, что разрушает целостность схемы тела ^[1][5].

Теория «воротного контроля» и «нейроматрицы». Согласно классической теории «воротного контроля», спинномозговые «ворота» теряют способность фильтровать и тормозить потоки импульсов, что позволяет аномальным сигналам беспрепятственно достигать высших отделов мозга. Теория «нейроматрицы» рассматривает боль как сбой врождённой сети, которая формирует образ тела с учётом физических, эмоциональных и когнитивных факторов. Потеря руки/ноги нарушает работу нервной системы: мозг сохраняет матрицу утраченного органа и превращает фоновую нервную активность в реальную боль ^[1][5].

Теория зеркальной боли. Предполагается, что в основе фантомного синдрома может лежать дисфункция системы зеркальных нервных клеток, которые в норме активируются при наблюдении за действиями других людей. Сбой в их работе искажает внутреннее восприятие схемы собственного тела и способствует генерации ложных болевых ощущений в утраченной руки/ноги ^[1].

Психоэмоциональные механизмы

Стресс, депрессия и тревога запускают дезадаптивные изменения в мозге, повышают чувствительность нервной системы и через катастрофизацию усиливают восприятие боли, что способствует её хронизации ^[5].

Специфика врождённой фантомной боли

К ней не относятся периферические, спинальные и некоторые супраспинальные механизмы. В рамках её развития рассматривают механизмы когнитивной и корковой пластичности (из-за наличия врождённого гомункулуса), теории нейроматрицы и зеркальной боли. Роль психоэмоциональных механизмов остаётся под вопросом.

Теория проприоцептивной памяти описывает накопительный опыт в течение жизни, но не учитывает гипотезу генетической памяти. Мозг человека с врождённой амелией изначально приспосабливается к отсутствию руки/ноги. Однако применение визуальных иллюзий — с помощью зеркальной терапии или технологий виртуальной реальности (VR) — потенциально способно изменить эту картину. Если показать человеку отражение здоровой руки или её VR-модель в проекции отсутствующей части тела, зрительный сигнал может вступить в резонанс со скрытым врождённым шаблоном. В этот момент искусственное изображение вступает в конфликт с привычной реальностью мозга, что теоретически должно запускать фантомные ощущения даже при полном отсутствии опыта реального владения двумя руками.

Фантомная боль относится к хроническим болевым синдромам и выступает одним из самых тяжёлых проявлений нейропатической боли ^[2].

После ампутации выделяют три основных варианта состояний:

• фантомную боль — болевые ощущения в удалённой части тела;
• фантомное ощущение — любые неболевые проявления в утраченной части тела (например, зуд, давление, жар или холод);
• боль в культе — болевой синдром в зоне оставшихся тканей ^[9].

По времени возникновения выделяют:

• острый ФБС — развивается в первые 24 часа и длится до 3 месяцев после ампутации;
• хронический ФБС — сохраняется более 3 месяцев ^[15].

По характеру течения боль может быть:

• постоянной;
• периодической (приступообразной);
• неустойчивой ^[10].

По степени тяжести выделяются следующие виды боли:

• лёгкая — требует минимальной терапии;
• средняя — необходим регулярный приём обезболивающих;
• тяжёлая — значительно ухудшает качество жизни и требует комплексного подхода ^[15].

В качестве основных клинических вариантов боли при ФБС определяются:

• невралгическая — локальная, чётко проецируется в конкретную зону отсутствующей конечности (палец, кисть, голень) и описывается как стреляющая, режущая или колющая;
• кинестетическая (по типу крампи) — болезненные мышечные спазмы, выкручивания, сжатия или растягивания в несуществующей части тела;
• каузалгия — интенсивные, изнуряющие ощущения жжения, распирания или сильного зуда;
• смешанная — при ней человек не может чётко определить характер ощущений ^[15].

В зависимости от отсутствующей части тела ФБС может проявляться на уровнях:

• кисти/пальцев, предплечья или плеча;
• стопы/пальцев, голени или бедра;
• других анатомических зон — после мастэктомии (удаления молочной железы), удаления зубов, глаза или языка.

Фантомно-болевой синдром часто приводит к тяжёлым физическим и эмоциональным осложнениям:

• снижению качества жизни — пациенты испытывают выраженный дискомфорт и ухудшение общего уровня жизни;
• нарушению сна — интенсивные болевые приступы вызывают трудности с засыпанием и частые ночные пробуждения, истощая нервную систему;
• психоэмоциональным расстройствам — депрессия в раннем послеоперационном периоде чаще вызвана страхом инвалидизации, а тревожность напрямую связана с присутствием фантомной боли;
• посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР) — стойкие отдалённые симптомы (навязчивые воспоминания, избегание триггеров) могут усиливать боль;
• проблемам адаптации и ограничению активности — пациентам приходится менять привычный образ жизни, у них возникают трудности при освоении протезов и сложности в реабилитации ^[11].

Ключевую роль в ведении пациентов с фантомно-болевым синдромом играет невролог или алголог (специалист по лечению хронической боли). Поскольку терапия требует междисциплинарного подхода, к лечению могут подключать хирурга или травматолога-ортопеда (для оценки состояния культи и хирургических нюансов), реабилитолога, физиотерапевта, нейрохирурга, а также медицинского психолога или психотерапевта, который поможет справиться с психоэмоциональными осложнениями и преодолеть деструктивное болевое поведение ^[15].

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе информации врач может задать следующие вопросы:

• Когда возникла боль (в первые дни или спустя месяцы/годы)?
• Какой у неё характер (жгучий, стреляющий, давящий, пульсирующий)?
• Что усиливает боль (холод, прикосновения к культе, эмоциональный стресс, нагрузка) и что облегчает её?
• Отличается ли фантомная боль от дискомфорта в самой культе?
• Как болевой синдром влияет на сон, эмоции и повседневную активность?

Для оценки интенсивности боли и её характера используется стандартизированное тестирование с помощью специальных шкал и опросников: визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), DN4, painDETECT ^[16].

Затем доктор проводит осмотр и пальпацию культи. Он проверяет состояние послеоперационного рубца, ищет зоны повышенной чувствительности, триггерных точек и болезненных уплотнений ^[4]. После специалист проверяет поверхностную и глубокую чувствительность в зоне культи и на симметричных участках здоровой руки/ноги, оценивает тонус и рефлексы ^[4].

Лабораторная и инструментальная диагностика

При фантомно-болевом синдроме дополнительные исследования имеют исключительно дифференциальное значение. Поскольку сама фантомная боль является клиническим диагнозом и устанавливается на основании анамнеза, обследование назначают не для подтверждения синдрома, а для исключения органической патологии культи.

На первом этапе лабораторные анализы, включая общий анализ крови и определение С-реактивного белка, позволяют вовремя выявить или исключить воспалительные процессы, инфекции мягких тканей и остеомиелит.

Для поиска локальных анатомических дефектов применяют УЗИ мягких тканей или рентген костей культи ^[4]. Эти методы помогают обнаружить костные шпоры, остеофиты и невромы периферических нервов. Если результаты ультразвукового исследования остаются сомнительными или неоднозначными, в качестве дополнительного метода используют МРТ культи, которая даёт детальную визуализацию мягких тканей и нервных стволов.

Ранее при обследовании пациентов с нейропатическими болями, разновидностью которых является и ФБС, активно применяли электронейромиографию (ЭНМГ) и специфические нейровизуализационные методики, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Однако сегодня они утратили практическую значимость в рутинной диагностике как нейропатической, так и фантомной боли.

Дифференциальная диагностика

Фантомно-болевой синдром требует обязательного различения похожими состояниями, так как от их разделения зависит выбор тактики лечения:

• Фантомные ощущения — носят безболезненный характер и проявляются в утраченной части тела как зуд, перепады температуры, ощущение давления, а также как иллюзия движений или изменение объёма и положения руки/ноги. Со временем их характер и интенсивность могут меняться.
• Фантомно-болевой синдром — локализуется строго в проекции удалённого сегмента и носит исключительно болевой характер.
• Боль в культе — исходит напрямую из оставшихся послеоперационных тканей, а не из отсутствующей части тела. С обычной послеоперационной болью сталкиваются практически все пациенты, она постепенно проходит по мере заживления раны ^[14].

Перед окончательной постановкой диагноза необходимо исключить другие патологии, которые могут маскироваться под ФБС или сопровождать процесс заживления:

• Септический артрит — инфекционное воспаление сустава. Проявляется выраженными локальными признаками: покраснением кожи, её локальным нагревом и отёком, а также симптомами системной интоксикации (лихорадкой, ознобом, изменениями в анализе крови).
• Остеомиелит — гнойно-некротическое поражение кости и окружающих тканей. Характеризуется специфическими деструктивными изменениями костной структуры, которые обнаруживаю на рентгенограммах и МРТ.
• Реакция на инородное тело — формирование в тканях плотных болезненных узлов или очагов хронического воспаления, не связанных с ходом нервных стволов.
• Патологическая неврома — часто протекает бессимптомно и вызывает локальную болезненность только при механическом сдавлении или пальпации конкретного участка.
• Артрит — воспалительное заболевание суставов, которое сопровождается болью, отёком, ограничением подвижности и утренней скованностью; поражение нередко носит симметричный характер ^[4].

Лечение фантомно-болевого синдрома часто носит симптоматический характер и не всегда позволяет добиться полного излечения. Согласно исследованиям, длительная ремиссия наблюдается только у 11–15 % пациентов ^[10].

Медикаментозное лечение фантомно-болевого синдрома

Для такой терапии применяют следующие группы лекарств:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В качестве монотерапии не рекомендуются, однако показывают значимый эффект в составе комплексного лечения ^[15].
• Опиоидные анальгетики:
• Трамадол. Показан при интенсивной боли. Препарат с осторожностью назначают людям, склонным к зависимостям. Побочными эффектами являются головокружение, головная боль, тошнота, сонливость и запоры ^[2][16].
• Морфина сульфат. Является наркотическим сильнодействующим анальгетиком. Четырехнедельный курс эффективно снижает боль и препятствует патологической перестройке нервной системы. Из-за риска развития зависимости опиоиды не применяют долгосрочно и рекомендуют преимущественно для купирования острой боли в раннем послеоперационном периоде, их эффективность усиливается в комбинации с антидепрессантами ^[12][13].
• Местные анальгетики (Капсаицин) — способны умеренно снижать повышенную чувствительность культи и выраженность боли ^[4].
• Периферические блокады местными анестетиками — дают быстрый анальгетический эффект продолжительностью до полугода. Наиболее результативно применение Бупивакаина и Ропивакаина, Лидокаин не продемонстрировал положительных результатов ^[3][4][13].
• Антидепрессанты:
• Амитриптилин (трициклический антидепрессант). Нередко после его приёма отмечаются сухость во рту, сонливость, запоры и нарушения сердечного ритма.
• Дулоксетин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина). Отличается более благоприятным профилем безопасности по сравнению с трициклическими препаратами ^[3][4][13].
• Антиконвульсанты — препараты первой линии для лечения нейропатической боли. Они малоэффективны в раннем послеоперационном периоде, но полезны в отдалённые сроки:
• Габапентин. В числе частых побочных эффектов отмечают головокружение, сонливость, отёки и прибавку массы тела.
• Прегабалин. Не требует длительного титрования дозы и обеспечивает быстрое обезболивание ^[2][3][13].
• Антагонисты NMDA-рецепторов:
• Мемантин. Эффективен в раннем послеоперационном периоде, однако не показал результативности при терапии хронической фантомной боли.
• Кетамин. Кратковременно снижает острую и хроническую фантомную боль. В РФ препарат недоступен для рутинного применения в амбулаторной практике ^[3][13].
• Ботулинотерапия (ботулотоксин типа А) — через 2 недели после введения препарата интенсивность боли регрессирует более чем на 50 %, однако спустя 3 месяца обезболивающий эффект начинает истощаться ^[3].
• Миорелаксанты — применяются при фантомных болях по типу крампи (судорожных сокращений). В литературе описан положительный эффект Тизанидина ^[3].
• Кальцитонин — внутривенное введение обеспечивает быстрое купирование боли у 90 % пациентов с сохранением эффекта до 3 месяцев, хотя оптимальная дозировка препарата пока окончательно не определена ^[12].

Немедикаментозное лечение фантомно-болевого синдрома

Нефармакологические подходы играют ключевую роль в медицинской реабилитации пациентов с фантомно-болевым синдромом, снижая выраженность боли и способствуя дезадаптивной реорганизации ЦНС.

Сенсорная и зрительная стимуляция

Методики направлены на устранение сенсорного конфликта и восстановление адекватной обратной связи между головным мозгом и утраченной частью тела:

• Метод зеркальной терапии обратной связи. Пациент видит в зеркале отражение здоровой руки или ноги, благодаря чему мозг получает зрительную информацию, которая компенсирует сбой в работе нервной системы. Зрительный сигнал создаёт иллюзию наличия утраченной части тела и восстанавливает сенсорную обратную связь. Сеансы проводят по 15–30 минут в день; эффективная продолжительность курса составляет 3–6 месяцев. Благодаря отличной переносимости, отсутствию побочных эффектов и совместимости с другими методиками зеркальная терапия выступает стандартом лечения при фантомной боли ^[3][10][13].
• Метод «поэтапного представления движения» (градуированное формирование двигательных образов). Представляет собой последовательную тренировку мозга и включает три этапа: упражнения на распознавание право-левой ориентации изображённой части тела, мысленное представление движения и зрительную стимуляцию. Занятия занимают от 30 до 120 минут в день в течение 6 недель, а достигнутый эффект сохраняется до полугода ^[3][13].
• Технологии виртуальной реальности (VR). При такой терапии используют VR-гарнитуру, чтобы полностью погрузить пациента в виртуальную среду, где он выполняет задания на моторику и координацию. Облегчение боли может наблюдаться уже после первого сеанса, а подключение вибротактильной стимуляции усиливает анальгетический эффект. В отличие от зеркальной терапии, виртуальная реальность обеспечивает высокий уровень иммерсивности и позволяет гибко адаптировать программу под конкретные задачи. Наиболее эффективный режим — сеансы по 120 минут 2 раза в неделю на протяжении 6 недель ^[3][13].

VR-терапия

Методы нейромодуляции

Это направление предусматривает терапевтическое воздействие на структуры нервной системы с помощью электрических или магнитных импульсов, выделяются два подхода:

• Неинвазивная нейростимуляция. Базируется на чрескожном воздействии на нервные структуры, снижающем возбудимость болевых центров и корректирующем работу центральной нервной системы. Для этого применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС), ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС) и транскраниальную электрическую стимуляцию постоянным током (ТЭС). Наиболее действенный режим включает ежедневно 20–60 минут стимуляции в течение 10 дней ^[13]. Сочетание транскраниальной магнитной стимуляции и зеркальной терапии взаимно усиливает анальгетический эффект за счёт активации зеркальных нейронов, поэтому их комбинированное применение рекомендуется при хронической фантомной боли ^[3].

Транскраниальная магнитная стимуляция

• Инвазивная нейростимуляция. Предусматривает хирургическую имплантацию электродов в структуры центральной или периферической нервной системы, чтобы прервать патологические импульсы с помощью тока. Таким образом могут стимулировать спинной мозг, ганглии дорсальных корешков, моторную кору и глубокие структуры головного мозга ^[13].

Нейрохирургическое лечение фантомно-болевого синдрома

Хирургическое вмешательство рассматривают как крайнюю меру при ФБС. Его применяют исключительно при длительном хроническом течении, когда консервативные подходы не дают результата ^[12].

В зависимости от анатомического уровня воздействия применяют следующие хирургические методики:

• Операции на периферических нервах культи — иссечение болезненных невром, хирургическое пересечение нервных стволов и микрохирургическая деваскуляризация (удаление сосудов, питающих повреждённый нерв) ^[12][14].
• Симпатэктомия — пересечение или деструкция вегетативных нервных узлов с целью устранить сосудистый спазм и снизить болевые импульсы. Такая операция показана при временном, но положительном эффекте от предварительно проведённых симпатических блокад ^[12][14].
• Деструктивные вмешательства на ЦНС — нейрохирургические операции, направленные на блокирование патологической передачи болевых сигналов на уровне спинного или головного мозга, например селективная ризотомия, операция в зоне вхождения задних корешков (DREZ-операция), а также деструкция проводящих путей или отдельных зон коры ^[14].

Реабилитация

Восстановительные мероприятия при фантомно-болевом синдроме включают следующие направления:

• Реабилитационные мероприятия. В них входят температурные тренинги, массаж, использование биорегулирующих протезов, лечебная физкультура (ЛФК) и трудотерапия для профессиональной переориентации.
• Физиотерапевтические методы. Наиболее эффективны лазеротерапия, крайне высокочастотная терапия, электрофорез с Новокаином, синусоидальные токи, ультрафиолетовое облучение, трансцеребральный бром-электрофорез, электросон и грязевые аппликации.
• Дополнительные методики:
• акупунктура — применяется для снижения болевой чувствительности;
• остеопатия — используется, чтобы устранить мышечные спазмы и улучшить микроциркуляцию в культе ^[10][14].

Фантомно-болевой синдром склонен к хроническому течению, однако со временем выраженность симптомов может постепенно снижаться. Примерно через полгода частота и интенсивность болевых приступов уменьшаются, а после травматических ампутаций боль нередко стихает или полностью регрессирует в течение двух лет. Тем не менее у 35–43 % пациентов процесс принимает затяжной характер ^[7][13]. Полное излечение достигается лишь в единичных случаях, но правильно подобранная комплексная терапия позволяет существенно облегчить состояние пациента и восстановить качество его жизни.

Профилактика фантомно-болевого синдрома

Снизить риск развития хронического болевого синдрома помогают следующие меры:

• адекватное обезболивание в предоперационном и раннем послеоперационном периодах (в частности, эпидуральная анестезия, способная подавлять болевую импульсацию на срок до года);
• бережная обработка тканей культи и грамотный выбор уровня ампутации руки/ноги;
• максимально раннее начало восстановительных мероприятий и сенсорной стимуляции ^[7].