Болезнь вейперов (EVALI) - симптомы и лечение

Болезнь вейперов (Vapers' disease) — это острое или подострое повреждение лёгких, связанное с использованием электронных сигарет и продуктов для вейпинга.

Другое название болезни — EVALI — сокращение от Electronic-cigarette and Vaping use-Associated Lung Injury. Термин был официально принят в 2019 году в США после того, как в этой стране начали фиксировать вспышки этого состояния ^[1].

В США EVALI является официальным диагнозом со своим кодом, так как врачи там работают по Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Россия не перешла на МКБ-11, поэтому здесь у болезни вейперов нет официального статуса заболевания, хотя случаи EVALI тоже описаны ^[13].

Электронные сигареты и вейпы относятся к электронным системам доставки никотина (ЭСДН). В этих устройствах специальная спираль нагревает раствор и превращает его в аэрозоль (газ с мелкими частицами жидкости). В отличие от дыма обычных сигарет (газа с мелкими твёрдыми частицами), аэрозоль можно вдохнуть значительно глубже: он доходит до самых альвеол — мельчайших структур лёгких, где происходит газообмен. Альвеолы при этом повреждаются, что может нарушать обмен газов между альвеолярным пространством и кровью и вызывать дыхательную недостаточность ^[15].

Аэрозоль при курении вейпа доходит до альвеол [9]

Особенность вейпов в том, что, в отличие от обычных сигарет, их можно использовать практически постоянно, ведь у пара не такой едкий запах, как у табачного дыма. Поэтому зачастую их используют прямо дома, в квартире или машине.

Причины болезни вейперов

Причиной болезни являются токсичные составляющие и добавки в жидкостях или составах для вейпинга. Главный повреждающий компонент — ацетат витамина E — маслянистое синтетическое соединение, которое используется для загущения нелегальных жидкостей с тетрагидроканнабинолом (ТГК).

Более 90 % подтверждённых случаев EVALI в 2019–2020 годах связаны с использованием картриджей или жидкостей, содержащих ацетат витамина E ^[2]. Когда этот компонент нагревается, он начинает разлагаться на более мелкие частицы, далее образуется кетен — газ, который действует как раздражитель для слизистой дыхательных путей. Именно он вызывает химический пневмонит (асептическое воспаление лёгочной ткани).

В одном исследовании учёные проверили жидкость, полученную после промывания лёгких у пациентов с болезнью вейперов (такое промывание называется «бронхоальвеолярный лаваж» — БАЛ). По результатам анализа, ацетат витамина Е обнаружили у 48 пациентов из 51, т. е. в 94 % случаев ^[2].

Кроме ацетата витамина Е и его производных, на лёгкие негативно могут влиять и другие компоненты вейпов:

• базовый никотин (его дозировки в вейпах порой неизвестны);
• ароматизаторы на основе глицерина для приятного запаха;
• тяжёлые металлы, которые высвобождаются при работе нагревательного элемента устройства ^[8].

Распространённость болезни вейперов

В России официальная статистика по EVALI не ведётся, поскольку это заболевание не включено в МКБ-10. Однако страны, перешедшие на МКБ-11, собирают такую статистику.

От этой болезни пострадало много людей и большая часть — это подростки и молодые взрослые, так как именно они чаще увлекаются вейпингом ^[1]. В США пик заболеваемости пришёлся на 2019–2020 годы. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), на 18 февраля 2020 года по всей стране было зарегистрировано 2807 случаев госпитализаций и 68 смертей ^[8]. На основе этих данных распространённость EVALI в США составляет примерно 1,4 случая на 100 тыс. населения. Возраст заболевших варьируется от 12 до 64 лет, средний возраст — 24 года. Мужчины составляют 66 %, женщины — 34 % ^[8].

Заболевание начинается остро и неожиданно. Реже симптомы появляются постепенно — на протяжении нескольких дней после того, как человек сделал много затяжек электронной сигареты, в том числе на ходу ^[11][12].

Основные проявления касаются дыхательной системы. Может беспокоить:

• одышка при минимальной нагрузке и иногда в покое;
• сложность или невозможность вдохнуть полной грудью;
• дискомфорт и боль в груди, которая может усиливаться при глубоком вдохе;
• надсадный, иногда даже постоянный, изнуряющий сухой кашель.

Такие симптомы встречаются у 95 % пациентов с подтверждённым диагнозом ^[12].

При аускультации (выслушивании) лёгких врачу часто удаётся услышать хрипы, например влажные разного калибра ^[16].

В 77 % случаев возникают расстройства желудочно-кишечного тракта. У человека могут быть тошнота, рвота, жидкий стул и боли в животе разлитого характера (когда болит весь живот). Иногда заболевание начинается с жалоб, похожих на отравление ^[12]. При этом не всегда такие жалобы сопровождаются респираторными симптомами (т. е. со стороны дыхательной системы).

У 85 % пациентов респираторные или желудочно-кишечные симптомы сопровождались системными, такими как лихорадка, озноб и потеря веса ^[12].

У людей с хроническими заболеваниями лёгких, например с бронхиальной астмой, симптомы могут имитировать обострение основного заболевания. При этом возможно:

• падение сатурации (насыщения крови кислородом);
• возникновение или увеличение частоты ночных симптомов, таких как пробуждение от кашля, удушье, одышка, сердцебиение;
• изменения пиковой скорости выдоха (ПСВ) при выполнении пикфлоуметрии (измерении скорости выдоха специальным прибором, в который нужно резко выдохнуть) ^[5].

При курении вейпов вещества, содержащиеся в аэрозоле ЭСДН, попадают в альвеолы, где запускаются различные патологические, в том числе воспалительные, процессы.

Особенно опасен ацетат витамина Е — маслянистое вещество, которое при нагревании становится вязким. Оно может нарушать функцию сурфактанта — вещества, которое поддерживает поверхностное натяжение в альвеолах и не даёт им спадаться. Истощение сурфактанта приводит к коллапсу альвеол и ателектазам — лёгочная ткань спадается и перестаёт участвовать в газообмене, что ведёт к одышке.

Спавшиеся альвеолы

Этот процесс сопровождается окислительным стрессом: свободные радикалы повреждают ДНК эпителия (клеток, которые выстилают альвеолы).

В ответ на агрессивное воздействие на клетки и возникший клеточный стресс возникает воспаление, при этом активируются нейтрофилы с макрофагами, которые должны убирать повреждения и лишние жиры. Так как многие вещества в вейпах маслянистые, макрофаги перегружаются жиром и не справляются с нагрузкой. В результате формируются липидонагруженные макрофаги, которые потом обнаруживают в промывных водах бронхов. Это указывает на нарушение липидного обмена ^[1]. Отсюда и альтернативное название болезни — глицериновая пневмония (или липоидная).

Из-за постоянного воздействия агрессивных веществ клетки лёгких находятся в стрессе. Это ослабляет иммунный ответ: снижается фагоцитоз (способность иммунных клеток захватывать и уничтожать бактерии), а также устойчивость к вирусам. В результате сильно повышается риск вторичных инфекций — вирусной и бактериальной пневмонии, стрептококковой или стафилококковой инфекции и других осложнений ^[4].

По результатам гистологического исследования (изучения образца лёгочной ткани под микроскопом), при болезни вейперов может выявляться:

• диффузное (рассеянное) повреждение альвеол с фибриноидным экссудатом (воспалительной жидкостью);
• пневмония, в том числе эозинофильная (с накоплением эозинофилов) и фиброзирующая (с образованием фиброза);
• бронхиолит (воспаление мелких бронхов);
• альвеолярное кровотечение.

EVALI можно разделить по морфологическому типу (характеру повреждения):

• с преобладанием организующей пневмонии, при которой внутри альвеол и мелких бронхов разрастается молодая соединительная ткань ^[10];
• диффузного альвеолярного повреждения;
• интерстициального фиброза (замещения нормальной ткани органа на соединительную) ^[2].

Также некоторые авторы делят EVALI по течению, выделяя:

• острую форму — развивается быстро и активно в течение первых 48 часов;
• подострую — симптомы нарастают постепенно за 1–4 недели ^[2][11].

Стадии развития не выделяются чётко и формально не установлены, но условно можно выделить:

• начальную стадию — интоксикация с лихорадкой до 3 дней;
• проявленную — дыхательная недостаточность до 7 дней, ярко выраженные симптомы;
• терминальную.

Болезнь вейперов периодически приводит к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Это один из вариантов дыхательной недостаточности, при котором в лёгких накапливается жидкость и сильно снижается уровень кислорода в крови. Это очень тяжёлое и серьёзное состояние, которое требует немедленной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) у большей части госпитализированных ^[2].

Ещё одним последствием может быть фиброзирование тканей лёгких — замена здоровой лёгочной ткани на соединительную, которая не участвует в газообмене, а просто заполняет пространство. Так как нормальной лёгочной ткани становится меньше, нарушается газообмен, снижается способность лёгких пропускать кислород в кровь, возникает одышка. Если человек возобновляет вейпинг после перерыва, симптомы могут возвращаться, а в дальнейшем растёт риск развития хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ).

Фиброз лёгких

Если у пациента есть астма, то она может усугублять состояние и усложнять выздоровление.

Редкими осложнениями EVALI могут быть:

• воздушная эмболия (закупорка кровеносного русла пузырьками воздуха);
• пневмоторакс и/или гидроторакс (скопление воздуха и/или жидкости в плевральной полости) ^[1][12].

Эти состояния возникают из-за разрыва альвеол под влиянием воспалительного процесса. Разрыв альвеол связан с ухудшением их эластичности из-за истощения сурфактанта.

Пневмоторакс

При появлении одышки, тяжести, боли в груди или кашля стоит обратиться к врачу-пульмонологу или к терапевту.

Диагностика болезни вейперов строится на трёх основных столпах:

1. Анамнез или факт ингалирования вейп-продуктов (в том числе за 90 дней или за 2–3 месяца до начала симптомов).
2. Характерные изменения на рентгенограмме или КТ (симптом двустороннего матового стекла на компьютерной томографии).
3. Полное исключение альтернативных заболеваний (инфекций, бронхиальной астмы, ХОБЛ, а также обострений или дебюта любых других лёгочных заболеваний). Их исключают, исходя из анамнеза (истории жизни и болезни), данных инструментальных методов и анализов крови.

Симптом двустороннего матового стекла на КТ [18]

Анализы крови (общий и биохимический) показывают признаки воспаления: лейкоцитоз и эозинофилию (рост уровня лейкоцитов и эозинофилов), высокий уровень С-реактивного белка (СРБ). Иногда проверяют кислотно-щелочное равновесие.

Анализ мочи может подтвердить наличие ТГК (психоактивного вещества, которое незаконно добавляют в некоторые жидкости для вейпов) ^[3][6].

Иногда проводится лечебная и диагностическая бронхоскопия с БАЛ (промыванием лёгких). Полученную жидкость после промывания отправляют на анализ, в ходе которого лаборатория может обнаружить липидные макрофаги и ацетат витамина E.

Бронхоскопия

Также проводится УЗИ лёгких и плевральной области, чтобы исключить другие заболевания и осложнения.

Если состояние пациента нетяжёлое и нет противопоказаний, выполняют спирометрию (исследование функции внешнего дыхания). Это помогает более точно оценить работу лёгких. Особенно важно это у детей, у которых подозревают астму. Диагноз астмы обычно ставят на основании опроса и результатов спирометрии с бронхолитиком ^[6].

Лечение начинается с немедленного полного прекращения использования всех электронных сигарет и вейп-продуктов. Из-за редкости заболевания врачи предпочитают не отпускать пациентов на амбулаторное лечение, поэтому лечение обычно проводится в стационаре.

Неотложная госпитализация возможна при сатурации ниже 95 %. Терапия этого состояния включает:

• оксигенотерапию (кислородотерапию), например через назальный катетер;
• антибактериальную терапию, чтобы исключить развитие инфекции, например сепсиса.

Если заболевание протекает в тяжёлой форме (падение сатурации, тяжёлая степень одышки), то применяют неинвазивную вентиляцию лёгких (НИВЛ) или ИВЛ. Также используются глюкокортикоиды или гормоны (Метилпреднизолон или Преднизолон внутривенно). Их назначают, чтобы снять воспаление и облегчить симптомы. У детей дозирование препаратов корректируют по весу с акцентом на гидратацию (поддержание водного баланса) ^[7].

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

Прогноз заболевания чаще всего благоприятный: большинство пациентов выписываются из пульмонологического или торакального отделения с выздоровлением в среднем за 7 дней ^[14]. Однако некоторые пациенты даже спустя месяцы после выписки из больницы отмечают остаточные симптомы (например, одышку при движении, затруднение дыхания, кашель и т. д.).

К факторам риска неблагоприятного исхода относятся:

• возраст старше 35 лет; 
• наличие хронических и сопутствующих заболеваний, например системных болезней, патологий лёгких и сосудов;
• частый вейпинг (более 5 раз в день) ^[2].

О смертности от болезни вейперов нет точной информации из-за небольшой выборки. По разным источникам, она составляет не более 2–2,5 %, среди госпитализированных ^[8]. В России официальной статистики нет из-за редкости случаев и отсутствия EVALI в МКБ-10.

В основном пациенты погибают из-за ОРДС, сепсиса, полиорганной недостаточности и эмболий ^[2][3].

Профилактика болезни вейперов

Для профилактики EVALI и её рецидивов важно полностью отказаться от курения вейпов (желательно даже от пассивного).

Со стороны общества и государства большую роль играют:

• Образовательные просветительские кампании для молодёжи и подростков, ведь большое количество вейперов — это молодые люди. Важно не просто говорить о вреде вейпов, но и объяснять, почему они вредны и чем грозит их использование.
• Безоговорочный запрет продаж несовершеннолетним.