Мигрирующая эритема Афцелиуса — Липшютца - симптомы и лечение

Мигрирующая эритема Афцелиуса — Липшютца (Afzelius-Lipschütz erythema migrans) — это патогномоничный признак болезни Лайма, т. е. симптом, который однозначно указывает на эту инфекцию. Он наблюдается у 50–90 % пациентов ^[1][8].

Мигрирующая эритема Афцелиуса — Липшютца [12]

Мигрирующая эритема — это пятно розового цвета, которое возникает на месте укуса клеща и постепенно увеличивается в размере, осветляясь в центре. Чаще всего она возникает при инфицировании бактерией Borrelia afzelii (до 90 %) ^[4].

Впервые симптомы болезни Лайма описали в Европе и России в конце XIX века. В 1908 году шведский дерматолог Арвид Афцелиус выявил взаимосвязь между появлением на коже эритемы, т. е. покраснения («эритемы Афцелиуса», «мигрирующий дерматит») и укусом клеща. В 1920–1930-х годах взаимосвязь между поражением нервной системы и присасыванием этого членистоногого обнаружили Garin и Bujadoux (Франция), Lipschütz (Австрия) и Bannwarth (Германия).

В 1975 году в США, в городке Лайм, впервые А. Steere выявил случаи артрита и мигрирующей эритемы после укуса клеща и понял, что это признаки одного заболевания. По месту первого описания патологии появилось одно из названий — болезнь Лайма.

В 1982 году американский микробиолог Вилли Бургдорфер впервые обнаружил не известные ранее спирохеты (бактерии боррелии) из клещей Ixodes dammini (в настоящее время название Ixodes scapularis). Затем эти микроорганизмы нашли в коже, крови и спинномозговой жидкости заражённых пациентов ^[1][3].

Чаще всего человек инфицируется в лесопарковых зонах, где растёт густая трава. Клещ попадает на одежду, ползёт на открытый участок кожи и присасывается. Есть данные о возможном заражении через личинки при коротком контакте. Заболеваемость боррелиозом имеет сезонность, связанную с активностью клещей: апрель — июнь, август — середина октября. При этом чем раньше начинается тёплая погода, тем раньше фиксируются случаи заражения ^[3][11]. Инкубационный период (от присасывания до развития симптомов) длится от 3 до 30 дней (в среднем — неделю) ^[1].

Инфекция может передаваться вертикально, т. е. трансплацентарно (от матери к плоду), и алиментарно (через молоко больного животного).

Распространённость болезни Лайма

Клещевой боррелиоз широко распространён на территории Российской Федерации (РФ), Европы и Америки. В РФ заболеваемость регистрируется в 74 субъектах и составляет от 7 до 9 тыс. случаев ежегодно ^[1][2]. Наиболее эндемичные районы, где болезнь встречается чаще всего, — Сибирь, Урал и Приволжье ^[10]. В последнее время также увеличивается число обращений с укусами клещей от жителей Северо-Западных регионов РФ и Московской области.

Мигрирующая эритема может сопровождаться симптомами интоксикации (в 60–70 % случаев) или протекать без них ^[4]. Для инфекционной интоксикации характерны:

• слабость и быстрая утомляемость;
• головная боль;
• озноб;
• тошнота;
• ломота в костях и мышцах (боль может перемещаться);
• температура до 40 °С (может держаться до нескольких дней).

Мигрирующая эритема получила своё название из-за изменения своего размера от момента появления до полного исчезновения. Сначала в зоне укуса появляется пятно. Оно увеличивается в размерах до 5–15 см и может достигать более 50 см ^[4][8]. Форма округлая или овальная, границы вначале чёткие, а затем, с увеличением размера, местами могут исчезнуть. Постепенно, через несколько дней, центральная часть эритемы бледнеет и просветляется в центре. Такую эритему называют кольцевидной ^[1].

Также возможен гомогенный вариант течения: эритема с чёткими границами, обычно ярко розового цвета, без просветления в центре ^[4][5]. Ещё один вариант эритемы, очень редкий, — «кольцо в кольце», когда в центре отмечается укус, затем зона просветления с формированием одного кольца внутри и другого по периферии ^[8][9].

Гомогенный вариант течения эритемы [8]

Степень тяжести болезни Лайма не зависит от расположения эритемы. Она не горячая на ощупь, не зудит, не болит и самостоятельно проходит через 2–3 недели, но это не значит, что болезнь отступила. Температура нормализуется, но слабость может сохраняться.

Возбудители болезни Лайма относятся к спирохетам рода борреллия. В Евразии заражение происходит при укусе иксодовых клещей Ixodes ricinus и Ixodes persulcatus, в США — Ixodes scapularis ^[1][4]. Для человека опасны 3 вида боррелий: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzelii.

Клещи Ixodes ricinus [13]

Бактерии проникают в организм при укусе клеща со слюной, в которой также содержатся обезболивающие вещества, что делает присасывание часто безболезненным и незаметным ^[3][4].

На коже в месте укуса в последующем развивается первичный аффект (покраснение размером 1–2 мм), а затем — эритема. Она возникает в ответ на воспалительную реакцию, которая появляется из-за спирохет и их антигенов. В ответ на них активируются вещества иммунной системы: макрофаги, лимфоциты и другие клетки. Они проникают в зону поражения, пытаясь обезвредить боррелии. Но спирохеты способны уклоняться от иммунного ответа, поэтому выживают и постепенно мигрируют в окружающие ткани кожи.

Далее воспаление распространяется, эритема увеличивается и её границы меняются. При этом в центральной зоне концентрация и активность возбудителя постепенно становится меньше, поэтому она светлеет. И хотя эритема через 2–3 недели может пройти сама, без лечения инфекция может прогрессировать, приводя к поражению других органов (суставов, нервной системы и сердца).

Под микроскопом в первые 15 дней видна воспалительная реакция: кожа утолщается, выявляются следующие признаки:

• гидропическая дистрофия эпителиоцитов базального слоя — самые нижние клетки эпидермиса (верхнего слоя кожи) накапливают избыточное количество жидкости внутри;
• койлоцитоз — клетки плоского эпителия увеличиваются в размере, имеют светлый ореол вокруг ядра и тёмное, часто неправильной формы ядро;
• перикапиллярит — возникает отёк и воспаление около сосудов;
• интерстициальные полосовидные клеточные инфильтраты — воспалительные клетки скапливаются между пучками коллагена в разных слоях кожи;
• стаз в капиллярах — замедляется или полностью останавливается ток крови;
• эритроцитарные тромбы (иногда) — появляются сгустки крови из красных кровяных телец.

Через 15–40 дней в центральной зоне эритемы вокруг сосудов развивается фиброз (рубцовая ткань) ^[1].

Выделяют следующие формы болезни Лайма:

• по наличию эритемы:
• безэритемную (повышение температуры, слабость, недомогание, боли в мышцах без эритемы);
• эритемную (появление мигрирующей эритемы);
• по клиническим проявлениям:
• латентную (обнаруживаются антитела к боррелиям, а клинических проявлений нет);
• манифестную (появляются признаки боррелиоза, и болезнь подтверждается антителами в крови);
• по тяжести:
• лёгкую;
• среднетяжёлую;
• тяжёлую ^[4].

Тяжесть болезни зависит от количества поражённых органов и степени их повреждения. Чем более выражены симптомы и нарушения, тем тяжелее течение.

При боррелиозе выделяют 3 стадии:

1. Раннюю локализованную (в это время появляется мигрирующая эритема).
2. Раннюю диссеминированную. Возникает через 3–8 недель после укуса.
3. Позднюю диссеминированную. Переход в эту стадию возможен через 6 месяцев–несколько лет после укуса.

Ранняя и поздняя диссеминированные стадии связаны с распространением инфекции по кровотоку, из-за чего поражаются следующие органы и системы:

• кожа (крапивница или небольшие красноватые пятна);
• суставы и мышцы;
• нервная система (головные боли, головокружения, снижение концентрации и внимания, нарушение памяти, иногда вплоть до параличей и парезов);
• сердце (синдром слабости синусового узла, внутрипредсердная блокада, атриовентрикулярная блокада);
• печень (преходящее повышение уровня печёночных ферментов);
• глаза (конъюнктивит, ирит, т. е. воспаление радужной оболочки глаза).

Эритема бывает типичной (с характерным течением в виде просветления эритемы в центральной зоне) и атипичной (например, рисунок эритемы гомогенный, без просветления в центре).

Сама эритема не приводит к каким-либо осложнениям — она постепенно проходит, не оставляя после себя участков депигментации (посветления кожи) или явных рубцов. Осложнения связаны с самой инфекцией, которая может распространиться по организму.

Без лечения болезнь Лайма прогрессирует и возможно поражение кожи, сердца, суставов, нервной системы и головного мозга ^[3][4]. Например, может развиться деформирующий артрит, акродерматит, нарушение памяти, васкулит и даже инсульт ^[10]. Слабость, головные боли, головокружения и миозит, который также возникает у пациентов без лечения, приводят к выраженному снижению качества жизни. Поэтому крайне важно при укусе клеща или обнаружении эритемы сразу обратиться к врачу.

Диагностика болезни Лайма начинается со сбора анамнеза (истории жизни и болезни) пациента. Врач уточняет, был ли он в лесу, заметил ли укус клеща, видел ли его на одежде или теле, появилась ли эритема.

При обнаружении мигрирующей эритемы лечение назначают без лабораторного подтверждения. Однако через 3 недели после укуса или появления пятна необходимо пройти основное исследование для подтверждения диагноза — сдать иммуноферментный анализ (ИФА) на антитела к боррелиям. Если к этому моменту пациент уже проходит лечение, уровень антител будет низким.

Лабораторное исследование проводится по двуступенчатой схеме: сначала ИФА, затем иммуноблот (подтверждающий тест). IgM обнаруживаются с 3-й недели, IgG — с 6-й недели от укуса, что говорит о распространении инфекции ^{[4][5][6][7][8]}. Ложноотрицательные результаты возможны, если сдать анализ слишком рано.

ПЦР-диагностика обычно не проводится, так как она не всегда позволяет выявить боррелии из кожи, а если брать образец крови и мочи, то результат в большинстве случаев отрицательный. Микроскопическое исследование кожи тоже обычно не используется — чувствительность этого метода низкая. Он может потребоваться только в неоднозначных случаях, когда другие анализы показывают отрицательный результат, а анамнез и все видимые симптомы указывают на болезнь Лайма ^[6].

Дифференциальна диагностика

Мигрирующую эритему следует отличать от аллергического и контактного дерматита, укусов мошки, экземы, эритемной формы рожистого воспаления, токсикодермии, кольцевидной центробежной эритемы Дарье, фигурной персистирующей эритемы, ревматической эритемы Лендорфа — Лейнера, нейтрофильной эритемы, эозинофильной кольцевидной эритемы и извилистой ползучей эритемы Гаммела ^[1]. Отличительной чертой поражения кожи при болезни Лайма является мигрирующий характер пятна и наличие укуса. Если данных об укусе нет, проводится подтверждающий ИФА.

Лечение болезни Лайма заключается в назначении антибиотиков (тетрациклиновой или пенициллиновой группы) врачом-инфекционистом или дерматологом (часто пациенты обращаются к нему первому). Длительность терапии составляет от 14 до 21–28 дней. На срок влияют:

• выраженность симптомов (например, период удлиняется, если есть слабость или температура);
• продолжительность эритемы (чем дольше она существует без лечения, тем длиннее курс);
• появление в ИФА помимо IgM- уже и IgG-антител ^[1][7].

Наружное лечение не проводится, так как мази и кремы неэффективны, ведь боррелии с кровотоком разносятся из первичного очага (места укуса) по организму.

Мигрирующая эритема проходит сама. Однако, если поздно обратиться к врачу, может развиться хронический боррелиоз, который диагностируется неврологами, кардиологами и т. д. При болезни Лайма пациент находится на диспансерном учёте 2 года и периодически проводит ИФА для контроля состояния (первый год — каждые 3 месяца, второй год — раз в 6 месяцев).

Если начать терапию болезни Лайма на ранних стадиях, то прогноз благоприятный. Без лечения заболевание переходит в хроническую форму (раннюю и позднюю диссеминированные стадии), что значительно ухудшает прогноз и может привести к стойкому снижению качества жизни и потере работоспособности ^[1].

Вакцины против заболевания пока нет, но разработки ведутся.

Чтобы избежать укуса клеща, для прогулок в лесопарковых зонах следует надевать закрытую одежду, головной убор, высокую обувь и носки, использовать специальные средства, отпугивающие насекомых и клещей. После нужно обязательно осматривать кожу и одежду.

При укусе необходимо предпринять следующие меры:

• аккуратно удалить клеща при помощи пинцета или специального крючка (членистоногого нужно захватывать у поверхности кожи, не сдавливая тело, и тянуть плавно, без резких движений, чтобы не оторвался хоботок);
• сдать клеща на исследование;
• можно сразу обратиться к врачу за назначением лечения с целью профилактики;
• если клещ окажется боррелиозным, точно необходимо обратиться к врачу;
• если клещ не заражён, в течение 3 недель наблюдать, появятся ли симптомы:
• расширяющееся пятно розового цвета в зоне укуса;
• увеличение лимфатических узлов;
• повышение температуры, слабость, недомогание, головная боль и боль в мышцах;
• при появлении симптомов необходимо обратиться к врачу.

Удаление клеща пинцетом

Если по результатам исследования клещ был не заражён и симптомов не появилось, всё равно через 3 недели от момента укуса необходимо сдать ИФА на антитела IgM и IgG к боррелиям. Анализ клеща может быть не достоверен: паразит мог погибнуть до исследования или быть повреждён при удалении — всё это снижает достоверность результата.